Dapat digunakan untuk seluruh Persekutuan Pemuda Pemudi Methodist Indonesia (P3MI)

1. DATA STATISTIK CABANG P3MI
NO . : ____
A
DISTRIK / WILAYAH : ____
ALAMAT : ___________________________
NO. TELP : _________________
TANGGAL JUMLAH ANGGOTA
NO. NAMA CABANG / POS PI LOKASI ALAMAT CABANG / POS PI NO. TELP BERDIRI PRIA WANITA
CABANG CABANG TOTAL
TERAS BIASA TERAS BIASA

2. DATA STATISTIK KEANGGOTAN P3MI
NO CABANG : _________
B
NAMA CABANG : __________________________
ALAMAT : ___________________________
NO. TELP : _________________
NO. TEMPAT/ TANGGAL STATUS
NAMA ANGGOTA L/P ALAMAT ANGGOTA NO. TELP
ANGGOTA TANGGAL LAHIR MASUK P3MI ANGGOTA

3. FORMULIR DATA ANGGOTA P3MI KETERANGAN:
C NO. DISTRIK : A01  A : WILAYAH I, 01: DISTRIK 1
NO. ANGGOTA : ___________ NO. CABANG : A0305  A: WILAYAH I, 03: DISTRIK 3, 05: CABANG BERASTAGI
NAMA LENGKAP : __________________________________________ NO. ANGGOTA : A0204117  A: WILAYAH I, 02: DISTRIK 2, 04: CABANG GLORIA,
TEMPAT LAHIR : __________________________________________ 117: SUCIPTO MANURUNG
TANGGAL LAHIR : __________________________________________ (NO.CABANG / ANGGOTA DISUSUN BERDASARKAN TANGGAL BERDIRI CABANG / MASUK P3MI)
ALAMAT : __________________________________________ ALAMAT, NO.TELP  SEKRETARIAT DISTRIK/CABANG SEKARANG (TEMPAT TINGGAL)
__________________________________________ TANGGAL BERDIRI CABANG / MASUK P3MI  TERDAFTAR SEBAGAI ANGGOTA P3MI
KODE POS : __________________________________________ (KALAU TIDAK ADA, BUAT TAHUN MASUK ANGGOTA SAJA)
JENKEL : L/P NO.TELP / HP : STATUS ANGGOTA  BERDASARKAN AD/ART P3MI (BIASA/TERAS)
TANGGAL MASUK P3MI :
STATUS ANGGOTA : LEMBARAN A  DIISI OLEH PENGURUS DISTRIK DAN DIBUAT RANGKAP 3
MOTTO / VISI DI P3MI : 1. UNTUK PENGURUS NASIONAL
2. UNTUK PENGURUS WILAYAH
ORANGTUA / WALI 3. UNTUK PENGURUS DISTRIK BERSANGKUTAN
NAMA AYAH : ____________________________________________________________ LEMBARAN B  DIISI OLEH PENGURUS CABANG DAN DIBUAT RANGKAP 4
NAMA IBU : ____________________________________________________________ 1. UNTUK PENGURUS NASIONAL
ALAMAT : ____________________________________________________________ 2. UNTUK PENGURUS WILAYAH
PEKERJAAN : ____________________________________________________________ 3. UNTUK PENGURUS DISTRIK BERSANGKUTAN
4. UNTUK PENGURUS CABANG BERSANGKUTAN
LEMBARAN C  DIISI OLEH ANGGOTA P3MI DAN DIBUAT RANGKAP 4
________, ___________________ 1. UNTUK PENGURUS NASIONAL
HORMAT SAYA,
2. UNTUK PENGURUS WILAYAH
3. UNTUK PENGURUS DISTRIK BERSANGKUTAN
4. UNTUK PENGURUS CABANG BERSANGKUTAN
(_____________________)