fitxa matricula2012/13

1. FITXA D’INSCRIPCIÓ CLUB GIMNÀSTICA RÍTMICA
I AERORÍTMIK L’HOSPITALET DE L’INFANT
CURS ESCOLAR 2012/2013
DADES PERSONALS DE L’ALUMNE
Nom i Cognoms………………………………………………………………………………………………………...
NIF/NIE…………..…………………………Núm CAT SALUT………………………………….…………………..
Data de naixement……………………...... Adreça……………………………........................................
Població…………………………………………………………………………..Codi Postal………………………
Telèfon………………………………….Tfn mòbil 1…………………………….Tfn mòbil2……………………...
Correu electrònic............................................................................................................................
ACTIVITAT EN LA QUAL S’INSCRIU (marqueu amb una creu) Empadronat:
SI NO
E NE E NE
Rítmica petites (any 2007-2009) 25€ 28€ Exhibició 18€ 20€
Rítmica mitjanes (any 2001-2006) 25€ 28€ Adults dia 18€ 20€
Rítmica competició /iniciació com. 30€ 33€ Adults nit 18€ 20€
Aerorítmik Grup 1 (any 2005-2007) 18€ 20€ Matrícula ------ 10€
Aerorítmik Grup 2 (any 2001-2004) 18€ 20€ Assegurança 10€ 10€
Aerorítmik Grup 3 (1997-2000) 18€ 20€ DATA D’ALTA:
E : empadronats NE : no empadronats
DADES BANCARIES
Nom de l’entitat bancària.
Número de compte:
*El que signa autoritza que es realitzi el càrrec en aquest compte.
Nom i Cognoms……………………………………………………………Data………………………………...
NIF/NIE…………..……………………….………Signatura:
DOCUMENTACIÓ (Només alumnes noves) per tal de formalitzar la inscripció a l’activitat i tramitar l’ ASSEGURANÇA
ANUAL OBLIGATÒRIA:
-FITXA D’INSCRIPCIÓ - FOTOCÒPIA DNI ALUMNE / LLIBRE DE FAMÍLIA - FOTOCÒPIA CAT SALUT - FOTO CARNET(recent)
Entregar aquesta inscripció juntament amb la documentació necessària abans
del dia 24/9/2012
NOTA: Segons l’art.5i9 de la llei Orgànica 15/1999,del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (LOPD) I en el Reial Decret 994/1999, de l’11 de juny, informem que les dades de caràcter Personal
que ens ha proporcionat mitjançant el present formulari seran recollides en un fitxer el responsable del qual és el Club de Gimnàstica Rítmica I Aerorítmik de l’Hospitalet de l’Infant.
Pl. Àster, s/n http://cgrhospi.blogspot.com
43890 L’Hospitalet de l’Infant email: cgrhospi@gmail.com

2. CLUB GIMNÀSTICA RÍTMICA I AERORÍTMIK
L’HOSPITALET DE L’INFANT
AUTORITZACIÓ DE L’ÚS DE LES IMATGES DE L’ALUMNAT
El club de Gimnàstica Rítmica i Aerorítmik de l’Hospitalet de l’Infant disposa
d’un blog a internet http://www.cgrhospi.blogspot.com on s’informarà
de les diferents activitats i competicions.
En aquest blog es poden publicar imatges en les quals apareixen,
individualment o en grup, alumnes que realitzen aquestes activitats.
Atès que el dret a la pròpia imatge està reconegut en l’article 18.1 de la
Constitució i regulat per la Llei 5/1982, de 5 de maig, sobre el dret a l’honor,
a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge, la junta d’aquest club
demana el consentiment a pares, mares, tutors o tutores legals per poder
publicar fotografies en què apareguin els seus fills o les seves filles
clarament identificables.
____________________________________, amb DNI/NIE:________________________,
autoritzo que la imatge del meu fill o filla
___________________________________pugui aparèixer a fotografies i filmacions
corresponents a activitats organitzades pel club i publicades al Blog .
Data/Signatura
________________________________