Infecciones de ojo, conjuntivitis, endoftalmitis

Carlos Manuel Morales Landa
Residente 2 de Medicina Familiar
Infecciones del ojo

Conjuntivitis infecciosa
La conjuntiva es una membrana translúcida que cubre
la parte visible de la esclerótica y cubre los párpados.
Es la infección ocular más común observada por los
proveedores de atención primaria y representa un
tercio de la consulta de urgencias relacionadas a la
vista.

Conjuntivitis viral
Los virus causan
aproximadamente
el 80% de los casos
de conjuntivitis
infecciosa aguda
en adultos,
pero menos del
20% de los casos
pediátricos.
La descarga
conjuntival es
típica de la
conjuntivitis viral.
Hallazgos de
faringitis,
linfadenopatía
preauricular
y contacto con otra
persona con un ojo
rojo
sugieren una causa
viral.
Durand, ML., Barshak, MB. & Sobrin, L. (2023) Eyw Infections. The New England Journal of Medicine. 389(25):2363-75. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2216081

Conjuntivitis viral
Los adenovirus causan del 65 al 90% de los casos de conjuntivitis viral.
Los adenovirus (tipos 8, 37 y 64) pueden causar queratoconjuntivitis epidémica, (una
conjuntivitis grave y altamente contagiosa, daña la córnea).
La afectación de la córnea causa dolor ocular y puede provocar opacidades corneales que
pueden persistir durante meses.
El virus se ha aislado de las manos de casi la mitad de los pacientes
y puede sobrevivir durante más de 1 mes en objetos de plástico y metálicos.

Conjuntivitis viral
Virus del
herpes simple
(VHS)
El virus de la
varicela zoster
(VZV)
El enterovirus
El virus del
sarampión
El virus de las
paperas
El virus de la
rubéola
SARS-CoV-2
El virus del
ébola
El virus de la
pox

Conjuntivitis bacteriana
Las bacterias causan
menos del 20 %
de los casos agudos de conjuntivitis
infecciosa en adultos,
pero más del 70 % de los casos
pediátricos.
La secreción conjuntiva
purulenta y
las costras de las pestañas por la
mañana
sugieren una causa bacteriana,
pero no descartan una causa viral.
Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y
Moraxella catarrhalis
son las causas más comunes de
conjuntivitis bacteriana.
Se trata con antibióticos
tópicos.

Neisseria
meningitidis o Neisseria
gonorrhoeae suelen
causar conjuntivitis
hiperaguda,
caracterizada por una
secreción conjuntival
copiosa y purulenta.
La conjuntivitis
meningocócica primaria
ocurre principalmente
en niños y
conlleva el riesgo de
una posterior
enfermedad
meningocócica invasiva.
Se recomienda el
tratamiento con
antibióticos sistémicos.

Los serotipos de Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis D a K
son infecciones de
transmisión
sexual
que pueden
causar
conjuntivitis.
La conjuntivitis
gonocócica
involucra a la
córnea
en un tercio de los
casos y
puede causar
perforación de la
córnea.
La conjuntivitis de
inclusión
causada
por Chlamydia
trachomatis
suele ser
subaguda,
con folículos
vistos en el
párpado inferior
invertido.
La afectación del tracto
genital
suele estar
presente,
pero es
asintomática.
Se tratan con antibióticos
sistémicos
Ceftriaxona
intramuscular
doxiciclina oral, Respectivamente)

Los serotipos A, B y C
de
Chlamydia trachomatis
causan tracoma,
la principal causa infecciosa
de ceguera en todo el mundo.
Se propaga por moscas
o por contacto directo
o indirecto con la secreción
ocular
o nasal de una persona
infectada.
La infección activa
puede ser asintomática
o causar una conjuntivitis
folicular.
Las infecciones repetidas
pueden causar
cicatrices conjuntivales,
entropion,
triquiasis y cicatrices
corneales.
La OMS recomienda
en zonas endémicas
la administración masiva
de azitomicina.

Queratitis infecciosa
Las infecciones de la córnea, o queratitis infecciosa,
pueden afectar rápidamente a la visión.
Una córnea clara es necesaria para la transmisión y
el enfoque de la imagen; la córnea representa dos
tercios del poder de refracción del ojo.

Queratitis
Infecciosa
Virales Microbianas
Bacterianas Fúngicas Parasitarias

Queratitis aguda
Las principales causas
virales son
• el Virus Herpes Simple y
• el Virus Varicela Zoster.
La queratitis por VHS
afecta a
aproximadamente 1,7
millones de personas al
año en todo el mundo.
La queratitis microbiana
(ulcera corneal) es la
causa principal de
opacificación corneal no
tracomatosa
y la quinta causa
principal de ceguera en
todo el mundo.
En casos raros, la
queratitis infecciosa
complica los
procedimientos
corneales.

Queratitis aguda
Los factores de riesgo
incluyen el
uso de lentes de contacto,
el trauma ocular,
la enfermedad de la córnea
subyacente
la enfermedad de la superficie
ocular (por ejemplo, ojo seco grave)
Los pacientes con queratitis
suelen presentarse con
dolor ocular,
inyección conjuntival,
fotofobia y
disminución de la visión.
El sitio de la infección
puede estar en el
epitelio corneal,
el estroma o ambos.
Puede haber edema corneal
y un hipopión.

Queratitis microbiana
•Los estuches de lentes desarrollan una biopelícula de bacterias.
Las malas prácticas de cuidado de lentes de contacto a menudo son responsables.
bañarse o dormir con lentes de
contacto,
enjuagarlos o almacenarlos en agua,
rellenar en lugar de reemplazar la
solución desinfectante en los estuches
de lentes,
reemplazar los lentes de contacto o los
estuches de lentes con menos
frecuencia de lo recomendado.
El uso de lentes de contacto es el factor de riesgo más importante para la queratitis
microbiana.

99 % de los usuarios de
lentes de contacto
encuestados
practicaban una mala
higiene
Un tercio recordó no
haber recibido
instrucciones de uso o
cuidado de las lentes.
El trauma de la córnea
principal factor de
riesgo en regiones
agrícolas del mundo.
Queratitis fúngica
tasa más alta en África y
Asia
90% son
causadas por
bacterias.
Pseudomonas
aeruginosa (>40
%),
Staphylococcus
aureus
Estreptococos
Otros
patógenos
incluyen
Hongos Acanthamoeba
Mohos aspergillus fusarium

Queratitis pseudomona
relacionada con el uso de
lentes de contacto.
Está presente un gran
hipopón (capa de glóbulos
blancos en el humor acuoso).

Queratitis fúngica debido a un
moho (Purpureocillium
lilacinum), relacionada con el
uso de lentes de contacto.
Es evidente una gran hipopía.

La queratitis de acanthamoeba
relacionada con el uso de
lentes de contacto.
El infiltrado corneal anular que
se ve aquí es típico de esta
infección.

Se diagnostica
mediante examen
(lente de hendidura).
La microscopía confocal
in vivo puede ser útil en
casos de hongos o
acantamoeba.
Se obtienen cultivos de
raspaduras corneales
para la identificación de
patógenos.
Pueden ser infección
polimicrobiana.

La queratitis de acantamoeba y por moho son especialmente difíciles de tratar y a
menudo tienen malos resultados
Puede ser necesario el transplante de córnea. (sobrevida a 5 años menor al 60%)
Se trata con antibióticos tópicos
Fluoroquinolona sola o vancomicina más
tobramicina para la queratitis bacteriana.
Natamicina para la queratitis fúngica
Clorhexidina y biguanida de polihexametileno
para la queracanthamoeba.

Queratitis viral
La queratitis por herpes
simple suele ser causada
por la reactivación del
VHS latente en el ganglio
trigémino.
Un infiltrado ramificado
(dendrítico) en el epitelio
corneal es un hallazgo
clásico.
La infección a menudo se
repite como
•queratitis epitelial
•queratitis estromal
•uveítis anterior.
Las recurrencias pueden
conducir a hipoestesia y
opacidad corneal.
La profilaxis con aciclovir
reduce la tasa de
recurrencia.
El ganciclovir tópico o un
agente antiviral oral
•aciclovir,
•valaciclovir o
•famciclovir)
se utiliza para tratar la
queratitis epitelial.
Otras formas de queratitis
por VHS se tratan
•con corticosteroides tópicos
más agentes antivirales orales.

Queratitis Viral
La queratitis epitelial debida al
virus del herpes simple.
Solo el epitelio corneal está
involucrado en este caso, y el
patrón dendrítico típico se ve
claramente con el uso de tinte
de fluoresceína bajo la luz azul
cobalto.

Queratitis viral
El herpes zóster
oftálmico
es una causa
importante de
queratitis.
La queratitis aguda
se desarrolla en el
13
al 76 % de los
casos.
Suele ser una
queratitis epitelial
dendrítica
inicialmente,
pero los infiltrados
estromales se
desarrollan
posteriormente,
y algunos tienen
cicatrices corneal.
La pérdida de
sensación corneal
puede ocurrir y
puede conducir a
más ulceraciones.
Se trata con aciclovir oral, valaciclovir o famciclovir.
La vacuna
recombinante
contra el herpes
zóster es
altamente eficaz
en la prevención.

Endolfamitis
Es una infección intraocular potencialmente
cegadora, que afecta el vítreo, el humor
acuoso, o ambos.
Casi todos los casos son causados por
bacterias o hongos.

Endoftalmitis
La infección
puede ser
exógena,
desarrollarse
después de la
cirugía ocular,
inyecciones
intravítreas,
trauma
penetrante o
queratitis,
puede ser
endógena,
por bacteriemia
o
fungemia.
Mientras que la
endoftalmitis
exógena
afecta solo al ojo
en riesgo
la endoftalmitis
endógena afecta
a ambos ojos
en el 8 al 20 %
de los pacientes.

Endoftalmitis
Los síntomas más
comunes de la
endoftalmitis son
la pérdida de la
visión
el dolor ocular. El examen muestra
glóbulos blancos en
el vítreo, el humor
acuoso, o ambos.
El dolor ocular,
la aparición
repentina de
síntomas,
la hipofonia y
la inflamación
intraocular difusa
(en lugar de
aglutinada)
son más comunes en
la endoftalmitis
bacteriana
que en la
endoftalmitis
fúngica.
Los síntomas
sistémicos están
ausentes
en la endoftalmitis
exógena,
pero pueden estar
presentes
en la endoftalmitis
endógena.

Endoftalmitis
El diagnóstico es clínico y
se basa en el hallazgo de
inflamación intraocular
en un paciente en riesgo de
endoftalmitis,
con confirmación del diagnóstico
basado en cultivos intraoculares en
casos exógenos y en intraoculares
o hemocultivos en casos
endógenos.
Los cultivos intraoculares
negativos
no descartan la endoftalmitis;
el 30 % de los casos
postoperatorios
son de cultivo negativos.
Los cultivos intraocularesde
muestras de vitrectomía
tienen más probabilidades de ser
positivos,
seguidos de cultivos de
muestras de aspiración vítrea
y luego cultivos de muestras
de aspiración acuosa.

Endoftalmitis
El componente
clave
del tratamiento
es la inyección
de antibióticos
intravítreos.
Los antibióticos
intravítreos
por sí solos no
logran esterilizar
algunos ojos,
y la adición de
vitrectomía
puede
mejorar los
resultados en
casos graves.
Los antibióticos
sistémicos se
administran
para todos los
casos de
endoftalmitis
endógena
y como terapia
complementaria
en algunos casos
exógenos.

Endoftalmitis
El panel A muestra una aspiración con aguja o una
inyección del vítreo. En un caso de endoftalmitis
clínicamente sospechosa, se obtiene una muestra de
vítreo mediante aspiración con aguja (normalmente un
procedimiento de oficina) o durante la cirugía de
vitrectomía. Luego se inyectan antibióticos empíricos en
el vítreo.
El panel B muestra la cirugía de vitrectomía; esto se realiza en el quirófano. Una
vitrectomía se utiliza para desbridar el vítreo, lo que puede ser especialmente útil
en casos graves de endoftalmitis. El vitrector corta y aspira el vítreo similar al gel,
mientras que otra cánula infunde una solución de sal equilibrada para mantener la
turgena ocular. Un tubo de luz proporciona iluminación intraocular. Las muestras
vítreas recogidas durante la vitrectomía se envían para cultivo, y se inyectan
antibióticos intravítreos al final de la cirugía.

Endoftalmitis exógena
Complica del 0.04 al 0.1%
• de cirugías de cataratas
• e inyecciones intravítreas.
Los medicamentos
inyectados por vía
intravítrea más comunes son
• los agentes de factor de
crecimiento endotelial
antivascular (anti-VEGF)
• utilizados para tratar la
• degeneración macular
neovascular relacionada
con la edad
• y el edema macular
diabético.
Los cocos Gram positivos,
• principalmente los
estafilococos coagulasa
negativos
• Staphylococcus aureus
• los estreptococos,
• causan más del 90 %
• de la endoftalmitis
postoperatoria
• y posterior a la inyección.

La
endoftalmitis
estreptocócica
es más común
después
de la inyección
intravítrea
después de la
cirugía de
cataratas
y a menudo
tiene un
resultado
deficiente.
Los bacilos y
hongos
gramnegativos
causan entre el
10 y el 20 % de
los casos
en algunos
países tropicales
como la India.

Los antibióticos profilácticos
vancomicina intravenosa más
ceftazidima
administrados durante 48 horas después de penetrar en el trauma ocular,
han reducido la incidencia de
endoftalmitis
Los estafilococos coagulasase negativos y Bacillus cereus
son patógenos principales, este último suele causar una endoftalmitis fulminante con pérdida rápida de la visión.
Los factores de riesgo incluyen
lesión con un objeto metálico, la ruptura de la lente,
los cuerpos extraños intraoculares
retenidos y
el retraso (>24 horas) en el cierre
primario.
La endoftalmitis
complica el trauma ocular penetrante en el 0,9 al 10 % de los casos

Endoftalmitis endógena
La infección endógena representa del 2 al 15 % de los casos de endoftalmitis.
• endocarditis,
• infecciones del tracto urinario,
• abscesos abdominales (por ejemplo, hígado),
• neumonía,
• procedimientos gastrointestinales (por ejemplo, endoscopia),
• catéteres venosos centrales y
• uso de medicamentos inyectables.
Las fuentes de infección incluyen

Los patógenos bacterianos más comunes en la endoftalmitis endógena
dependen de la fuente de infección
• Staphylococcus aureus y estreptococos en la endocarditis,
• Klebsiella pneumoniae en el absceso hepático y
• Escherichia coli en la infección del tracto urinario).
El patógeno fúngico más común es Candida albicans.
La endoftalmitis endógena debido al moho es rara y suele ocurrir en
pacientes inmunodeprimidos.

El panel C muestra la endoftalmitis endógena por endocarditis estreptocócica. Mientras que un
hipopión en la queratitis generalmente representa una respuesta inflamatoria estéril, el hipopión en la
endoftalmitis significa una infección intraocular. La imagen de ultrasonido (escáner B) de este ojo
muestra ecos (flecha) en el vítreo, lo que indica inflamación vítreo. Una exploración B es especialmente
útil cuando la vista del segmento posterior está oscurecida (por ejemplo, por inflamación del
segmento anterior o una catarata avanzada).

Los pacientes con catéteres
venosos centrales retirados
actuales
• o recientemente tienen un riesgo
particular de endoftalmitis.
El uso de drogas inyectables
es un factor de riesgo para
la endoftalmitis fúngica.
El diagnóstico puede
sospecharse sobre la base
de
• un historial de pérdida gradual de
la visión en uno o ambos ojos.
El dolor ocular suele estar
ausente.
La incidencia de casos de
endoftalmitis asociada al
consumo de drogas se
cuadruplicó.

Los resultados visuales en
pacientes con endoftalmitis
dependen de varios factores,
incluida la virulencia del
patógeno.
La endoftalmitis debida
a estafilococos coagulasas
negativos,
se asocia con un buen resultado
visual (es decir, 20/100 o mejor),
En la endoftalmitis por
estreptococos
tiene un resultado visual muy
pobre (es decir, 20/400 o peor)
en la mayoría de los ojos
infectados.

El panel D muestra corioretinitis de candida endógena con lesiones coriorretinales fúngicas. La
endoftalmitis endógena de candida, que se muestra en el Panel E, tiene el patrón agrupado de
inflamación que es característico de la endoftalmitis fúngica (flechas), así como una visión nebulosa de
la retina debido a la inflamación vítrea.

Uveitis infecciosa
La inflamación de la uvea (compuesta por
el iris, el cuerpo ciliar y la coroide), pero
la inflamación también puede involucrar
estructuras adyacentes (por ejemplo, el
humor vítreo y la retina).

Uveitis infecciosa
La uveítis es una
causa importante de
ceguera en todo el
mundo.
La mayoría de los
casos son idiopáticos
o inmunomediados,
pero la causa es
infecciosa en el 10 al
20 % en los países
desarrollados
y en el 30 al 50 % en
los países en
desarrollo.
La uveítis se divide en
categorías en función
del sitio anatómico de
mayor inflamación

Uveitis
Segmento anterior Vitreo Segmento posterior

Uveitis infecciosa
El conocimiento de la
categoría anatómica
de la uveítis
proporciona
información sobre la
probabilidad de
infección
y los probables
agentes infecciosos.
La mayoría de los
pacientes con uveítis
presentan una visión
reducida.
El dolor ocular es más
común en la uveítis
anterior que en la
uveítis posterior.

Toxoplasmosis ocular
Toxoplasma
gondii
se adquiere de
forma congénita
o postnatal.
La toxoplasmosis
ocular
es la principal
causa infecciosa
de uveítis
posterior
y generalmente
causa una
corioretinitis
que es
autolimitada se
cura pero deja
cicatrices.
A menudo
presentan
disminución de
la visión,
pero puede ser
asintomática,
sobretodo si
afectan la retina
periférica.
El tratamiento
con antibióticos
no mata los
quistes de
toxoplasma.

El hallazgo clásico
de la toxoplasmosis
ocular sintomática
es una lesión
corioretinal cremosa
adyacente a una cicatriz
pigmentada.
La vitritis es común
puede resultar en una
visión borrosa del fondo.
El diagnóstico se realiza
a través de un examen
funduscópico
se apoya en pruebas
serológicas positivas.
La mayoría son tratados
por brotes agudos de
toxoplasmosis ocular.

El tratamiento
con
antibióticos
es sistémico
•pirimetamina más
sulfadiazina o
•trimetoprim-
sulfametoxazol
intravítreo
•clindamicina
o ambos.
La profilaxis a
largo plazo
con trimetoprim-
sulfametoxazol
es muy eficaz en la
prevención de
recurrencias.

Toxoplasmosis ocular. La lesión activa
(flecha negra) está adyacente a una
cicatriz antigua (flecha blanca), un
hallazgo clásico en la toxoplasmosis
ocular. A menudo hay una marcada
inflamación vítrea y la vista del fondo
está oscurecida.

Necrosis retiniana aguda
Se refiere a un patrón de
retinitis de necrotización
rápida debido
principalmente al VZV o al
VHS.
La mayoría de los
pacientes son
inmunocompetentes.
Casos raros se deben a
citomegalovirus.
Los pacientes suelen
presentar
• dolor ocular leve,
• fotofobia y
• disminución de la visión
(empeora rápidamente).

La mayoria de los casos
son unilaterales,
pero sin tratamiento,
puede progresar rapidamente al
otro ojo.
El examen ocular revela
áreas focales de necrosis en la
retina periférica (es decir, el área
fuera de la mácula),
vasculopatía oclusiva de la retina
y glóbulos blancos en el humor
vítreo y acuoso.
Las áreas de necrosis
retiniana
progresan rápidamente
circunferencialmente
si no se tratan
y pueden provocar ceguera en
pocos días.

Necrosis retiniana aguda, en este
caso debido al virus de la varicela
zóster, con áreas de necrosis retina
(blanqueamiento, flecha blanca) y
hemorragia (flecha negra). El disco
óptico está en el centro de la
fotografía. Se muestra una imagen
compuesta del fondo.

El tratamiento
rápido con
agentes
antivirales
es importante
para detener la
retinitis
destructiva
y para reducir el
riesgo de
enfermedad
bilateral.
Consiste en
dosis altas de
valaciclovir o
aciclovir
intravenoso
para la necrosis
retiniana aguda
debido al VZV o
el HSV
y ganciclovir
intravenoso
para la
enfermedad
debida al CMV;
a menudo se
agrega foscarnet
intravítreo.

Sífilis ocular
Ocurre
aproximadamente en el
1% de sífilis.
Los pacientes a menudo
solo tienen síntomas
oculares (por ejemplo,
disminución de la
visión),
sin erupción que
sugiera sífilis
secundaria
o hallazgos
neurológicos que
sugieran neurosífilis.
Sin embargo, el análisis
del líquido
cefalorraquídeo es
anormal
en hasta el 70% de los
pacientes en los que se
realizan punciones
lumbares.

Sífilis ocular
El diagnóstico
de sífilis
ocular
se realiza en
pacientes con
hallazgos oculares
compatibles
y pruebas
serológicas
treponemales
positivas;
una prueba no
treponemal suele
ser usual, pero no
siempre positiva.
El
tratamiento
es
el mismo que para
la neurosífilis,
con dosis altas de
penicilina
intravenosa
administrada
durante 10 a 14
días.

Tuberculosis ocular
La tuberculosis
afecta al ojo
en aproximadamente
el 1,5% de los pacientes
con tuberculosis
sistémica confirmada.
Los hallazgos oculares
más comunes son
la coroiditis multifocal,
un nódulo coroidal
solitario,
la uveítis granulomatosa
anterior y
la vasculitis de la retina.
La escleritis,
la queratitis intersticial y
la neuritis óptica
son manifestaciones
menos comunes
de tuberculosis ocular.

Tuberculosis ocular
La coroiditis
es el hallazgo
más común,
y los pacientes
suelen tener
menos de 5
tubérculos
coroidales.
La coroiditis
tipo
serpiginosa
es un patrón de
coroiditis
que se cree que
es muy sugerente
de tuberculosis,
pero debe
distinguirse de
la coroiditis
serpiginosa
idiopática.
Los cultivos
vítreos en
casos
de presunta
tuberculosis
ocular
casi siempre son
negativas.
La
tuberculosis
ocular
se trata con un
régimen
multifármaco
de antibióticos
antituberculares.

Tuberculosis ocular con una lesión
coroidal (flecha) en un paciente con
tuberculosis diseminada. Se muestra
una imagen compuesta del fondo.

Las infecciones oculares
son importantes de
reconocer y tratar, y
muchos casos se pueden
prevenir.
Las medidas preventivas
incluyen
prácticas de control de
infecciones
para prevenir la
propagación de la
conjuntivitis viral,
el cuidado de las lentes
de contacto
para prevenir la queratitis
microbiana,
el uso de gafas de
seguridad
para prevenir lesiones
oculares e infecciones
relacionadas,
antibióticos profilácticos
para
prevenir la endoftalmitis
después de un trauma
ocular penetrante
y la vacunación contra el
herpes zóster
para prevenir el herpes
zóster oftálmico.

Bibliografía
Durand, ML., Barshak, MB. & Sobrin, L. (2023) Eyw Infections. The
New England Journal of Medicine. 389(25):2363-75.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2216081

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