3. Les méninges
Les méninges sont les membranes qui enveloppent le
système nerveux central : encéphale et moelle
épinière, la portion intracrânienne des nerfs
crâniens et les racines des nerfs spinaux.
De la surface vers la profondeur, on distingue
● la dure-mère,
● l'arachnoïde
● la pie-mère.
4. Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle du cerveau est
tributaire de deux systèmes artériels:
● -Le système carotidien en avant
● -Le système vertébro basilaire en arrière.
Ces quatre grands axes sont reliés entre
eux à à la base du cerveau par le cercle
anastomotique « polygone de Willis »
5. L'hémorragie méningée, ou hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est définie
par l'irruption de sang artériel dans les espaces sous-arachnoïdiens.
C'est un accident grave, parfois mortel, qui impose un
transfert urgent en neurochirurgie lorsqu'il est
diagnostiqué
Définition
6. Etiologie
Repture d’une anévrysme
•A l’origine de 85 % des hémorragies méningées . C’est
une dilatation sacciforme (parfois fusiforme) d’une artère
cérébrale
•En cause, la fragilité d’un point de la paroi qui n’est
pourvu que de la couche élastique externe et qui se
gonfle sous l’effet de facteurs hémodynamiques
•Dans 97 % des cas se localisent sur la partie antérieure
du polygone de Willis (ACA++)
•Age moyen de survenue : 50 ans.
7. Etiologie
Malformation artério-veineuse
Se définit par la persistance d’anastomoses entre artère
et veine sans interpositions de lit capillaire.
Survient chez le sujet jeune : 70 % entre 15 et 50 ans, 20 %
avant 15 ans.
Autre étiologie
•Trumatisme
•Anévrysme mycotique ( embolie septique dans le cadre d’une endocardite
infectieuse )
•Fistules artérioveises durales
•Sans cause
8. Signes cliniques
méningé non fébrile :
● Céphalée : intense, diffuse, «en casque»,
● Nausée voir des vomissement
● Photophobie, phono phobie
● Raideur de la nuque
● Signe de Kernig : résistance douloureuse lors de l'extension passive du
membre inférieur;
● Signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs lorsqu'on
tente de fléchir la nuque.
● Troubles de la consience
NB :syndrome méningé non fébrile est une HSA jusqu'à preuve du contraire.
9. Paralysie du III
● Paralysie du III intrinsèque et extrinsèque par
un anévrisme supra clinoidien de l'artère
carotide interne
● La symptomatologie comporte
● une diplopie,
● un ptosis
● une parésie de l'adduction et du regard vers le
haut et vers le bas.
● Si la pupille est atteinte, elle est dilatée et les
réflexes photomoteurs sont altérés
10. Syndrome de Terson
● L'HSA peut entrainer la survenue d'hémorragies
intraoculaires uni- ou bilatérales (corps vitré, parfois
rétine) dans les formes sévères, appelées syndrome
de Terson (20 % des patients).
● Symptomes : myodésopsies (l'apparition dans le
champ de vision de taches opaques) et/ou baisse
d'acuité visuelle plus ou moins sévère.
● Clinique : le diagnostic est posé par l'examen du
fond d‘oeil, qui montre des hémorragies dans
l'espace sous-hyaloïdien proche de la papille optique,
pouvant s'étendre dans le corps vitré.
● Les formes graves peuvent nécessiter une
vitrectomie.
11. Explorations
• Le scanner sans injection est l'examen clé du diagnostic
• Confirme le diagnostic : une hyperdensité spontanée des espaces sous- arachnoïdiens
(citernes de la base, sillon latéral, sillons corticaux, scissure longitudinale)
Echelle scanographique de Fisher:
• Grade 1: absence de sang
• Grade2: depots <1 mm d’epaisseur
• Grade 3: depots >1 mm d’epaisseur
• Grade 4 : hematome parenchymateux ou intraventriculaire
Scanner cérébral sans injection de produit de contraste
NB :la sensibilité du scanner dépend de son délai de réalisation par rapport
au saignement (disparition de l'hyperdensité sanguine en 5 à 8 jours); ce
scanner doit donc être fait le plus tôt possible après une suspicion clinique
d'HSA.
12. • Dans le cas de normalite de ces deux examens, la PL peut
identifer 3% des cas, demontrant un aspect
xanthochromique du LCR.
• Elle n’est realisée que si le scanner cerebral est normal.
• La normalité d’une ponction lombaire 12h apres le debut de
la cephalee permet d’eliminer le diagnostic d’hemorragie
meningee.
• A une sensibilité comparable au scanner dans les
premières 24 heures pour faire le diagnostic.
• A une meilleure sensibilité que le scanner dans les jours
qui suivent l'HSA du fait d'une capacité plus grande à
détecter le sang
• Détecte un certain nombre d'autres causes (tumeurs,
thrombose veineuse cérébrale...).
• Est donc indiquée dans certains cas particuliers, surtout
si le scanner est normal : suspicion de diagnostic
différentiel
IRM cérébrale
Ponction lombaire
13. Angioscanner
• Réalisé immédiatement après le scanner sans
injection, il permet d'identifier la présence de
l'anévrisme artériel et précisant sa taille, sa
localisation et sa forme
Angiographie conventionnelle
• Elle est réalisée lors du traitement de l'anévrisme
ou à visée diagnostique dans certains cas où le
diagnostic étiologique reste incertain.
Angioscanner cérébral (coupe coronale)
montrant un anévrisme de l'artère
communicante antérieure
Explorations complémentaires à visée étiologique
14. Pronostic
Les HSA anévrismales sont une forme grave d'AVC 1 patient sur 5 (20 %) va décéder en
préhospitalier. Pour les patients pris en charge à l'hopital :
• 60% vont survivre sans séquelles majeures;
• 20 % vont décéder;
• 20% vont présenter un handicap séquellaire lourd.
Le pronostic est fonction essentiellement du tableau clinique initial, évalué par le score de la
World Federation of Neurosurgery (score WFNS). Ce score prend en compte l'état de
vigilance du patient, évalué par le score de Glasgow, et la présence ou non d'un déficit
neurologique :
• WFNS I : score de Glasgow à 15 et aucun déficit moteur;
• WFNS II : score de Glasgow à 14 ou 13 et aucun déficit moteur;
• WFNS III : score de Glasgow à 14 ou 13 et présence d'un déficit moteur;
• WFNS IV : score de Glasgow de 12 à 8 et présence ou absence de déficit moteur;
• WFNS V : score de Glasgow < 8 (patient dans le coma).
15. Complication
Hypertension intra crânienne Lie à l’éruption du sang dans l’espace sous arachnoïdien avec oedème cérébral
et parfois à la présence d’un hématome ; intra parenchymateux associe. Elle est
majorée par l’hydrocéphalie aigue. elle nécessite la prescription de solutés
macromoléculaires associe à une surveillance de la pression intra crânienne
Hydrocéphalie aigue Lie à l’obstruction des voies d'écoulement du LCR, ventriculaire ou des citernes
de la base par caillot de sang ; nécessite la mise en place d’un système de
dérivation ventriculaire externe en urgence.
Récidive hémorragique C'est un nouveau saignement dans les heures ou jours qui suivent la première
rupture, si l'anévrisme n'a pas été exclu avant. Il se révèle le plus souvent soit par
un coma brutal, soit par un décès. Il doit être prévenu par une exclusion rapide
de l'anévrisme, c'est-à-dire dans les 48 heures qui suivent le saignement initial
Spasme artériel C’est une vasoconstriction sévère et prolongée entrainant des modifications
histologiques de la paroi artérielle parfois irréversible.
16. prise en charge
Contexte de prise en charge
● C'est une urgence diagnostique et thérapeutique. L'HSA d'origine anévrismale
impose initialement une hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation
neurochirurgicale.
● En fonction de l'état neurologique et des complications identifiées, se discuteront
une sédation, une intubation et une ventilation afin d'assurer une neuro protection
et de controler les agressions cérébrales secondaires d'origine systémique
(ACSOS)
Prise en charge de l'hydrocéphalie aigue
● La prise en charge repose sur la pose d'une dérivation ventriculaire externe (DVE).
Il s'agit d'un cathéter inséré chirurgicalement dans le ventricule et permettant de
dériver l'excès de LCS.
Prévention de l'ischémie cérébrale retardée : nimodipine per os pendant 21 jours
● Surveillance pendant au moins 14 jours, notamment à la recherche d'un déficit
neurologique retardé.
17. ● Il faut impérativement exclure l'anévrisme de la circulation cérébrale, pour éviter
un resaignement en général catastrophique.
● L'exclusion est réalisée dans les 48 heures qui suivent la rupture.
● Deux modalités sont possibles : la chirurgie ou l'exclusion endovasculaire
● Le traitement par neuroradiologie interventionnelle
consiste en la montée par voie endovasculaire d'un
microcathéter jusque dans le sac anévrismal et dépot in situ d'un
matériel permettant l'exclusion de l'anévrisme (spires ou coils)
● Le traitement microchirurgical consiste, après réalisation
d'un volet osseux, en une dissection de la malformation,
un isolement du collet et une exclusion l'anévrisme par pose
d'un clip en titane sur son collet
Exclusion de l'anévrisme
