1. TIM MAHASISWA PEDULI KESEHATAN (TIMAPKES)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bend. Sutami No.188A Malang Gedung SC lantai II Kampus II telp. (0341)55114
FORMULIR PENDAFTARAN
3x4
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelas/semester/jurusan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan bahwa :
-Saya siap mencalonkan diri sebagai anggota TIMAPKES FIKES UMM periode
2013/2014.
-Saya siap mengikuti aturan yang telah di tetapkan di TIMAPKES FIKES UMM mulai
daftar sampai purna.
-Saya siap menerima sanksi jika melanggar.
Malang, . . . . . . . . . . . . . . . .
MATERAI
6000

2. TIM MAHASISWA PEDULI KESEHATAN (TIMAPKES)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bend. Sutami No.188A Malang Gedung SC lantai II Kampus II telp. (0341)55114
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama :…………………………………………………..
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………..
Alamat asal : …………………………………………………..
Alamat di malang : …………………………………………………..
No. Hp : …………………………………………………..
Hobby : …………………………………………………..
Riwayat penyakit : …………………………………………………..
PENDIDIKAN FORMAL :
SD/MI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . .
SLTP/MTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . .
SMA/MA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . .
PENGALAMAN ORGANISASI :
1' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . .
2' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . .
3' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . .
4' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Sebagai . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . .
PELATIHAN/KURSUS :
1' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .
2' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .
3' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .
4' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Di . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

3. TIM MAHASISWA PEDULI KESEHATAN (TIMAPKES)
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Jl. Bend. Sutami No.188A Malang Gedung SC lantai II Kampus II telp. (0341)55114
GAMBARAN SINGKAT TENTANG DIRI SAUDARA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MOTTO
HIDUP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Malang, . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
LAMPIRAN.
ORGANISASI YANG SEKARANG DIIKUTI DI DALAM KAMPUS/DI LUAR
KAMPUS:
1. …………………………………………...SEBAGAI……………………………………
2. …………………………………………...SEBAGAI……………………………………
3. …………………………………………...SEBAGAI……………………………………
4. …………………………………………...SEBAGAI……………………………………
5. …………………………………………...SEBAGAI……………………………………
Malang, . . . . . . . . . . . . .
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)