INSTITUCION EDUCATIVA EMBLEMÁTICA
“FRANCISCOIRAZOLA”
COORDINACIÓN ATI 2016
ESTUDIANTE EDAD
GRADO Y SECCION FECHA
Derivado por:
Bajo rendimiento ( )
Problema de conducta ( )
Problema psicosociales ( )
Problemas familiares ( )
Problemas emocionales ( )
Problemas económicos ( )
Faltas consecutivas ( )
Otros:…………………… ( )
Descripciónbrevedel problema:
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NOMBRE DE LA PERSONA QUE DERIVA CARGO
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FIRMA DE LA PERSONA QUE
DERIVA
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FIRMA DEL QUE RECIBE EL CASO
FICHA DE REMISIÓN DE CASOS
……………………………………
………….
Mg. Rode …………
ENTREVISTADORF

Ficha de remisión de casos

  • 1.
    INSTITUCION EDUCATIVA EMBLEMÁTICA “FRANCISCOIRAZOLA” COORDINACIÓNATI 2016 ESTUDIANTE EDAD GRADO Y SECCION FECHA Derivado por: Bajo rendimiento ( ) Problema de conducta ( ) Problema psicosociales ( ) Problemas familiares ( ) Problemas emocionales ( ) Problemas económicos ( ) Faltas consecutivas ( ) Otros:…………………… ( ) Descripciónbrevedel problema: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NOMBRE DE LA PERSONA QUE DERIVA CARGO ……………………………………………… FIRMA DE LA PERSONA QUE DERIVA ………………………………………………. FIRMA DEL QUE RECIBE EL CASO FICHA DE REMISIÓN DE CASOS …………………………………… …………. Mg. Rode ………… ENTREVISTADORF