La historia clínica es un documento médico legal que contiene datos psicobiopatológicos del paciente como una narración escrita y ordenada de todos los datos relevantes para obtener un diagnóstico actual. La historia clínica integra información y datos personales únicos de un paciente para la atención médica en cualquier establecimiento, ya sea público, privado o social. Se compone de un examen clínico que incluye métodos para recoger datos como el interrogatorio y el examen físico, así como exámenes de laboratorio

1. Lic. Alejandra Guzmán Rule

2. Conocer la definición y la estructura de la
historia clínica, así como su importancia
dentro de la práctica profesional de
enfermería.

3.  Es un documento médico legal, que
contiene los datos psicobiopatológicos
del paciente. Es una narración escrita
y ordenada de todos los datos relativos
que sirven para obtener el diagnostico
actual.
 Conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que se
integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención
médica, ya sea público, social o
privado.

4. Examen clínico
Conjunto de métodos que permite recoger datos.
Historia
clínica o
anamnesis
Directa
El método de
interrogatori
o
Datos generales, Antecedentes heredo
familiares , Antecedentes personales
no patológicos y patologicos ,
Antecedentes Gineco-obstétricos ,
Padecimiento actual
Indirecta
Familiares o
terceras
personas
Examen físico
Encontrar evidencia física
de capacidad o
incapacidad funcional.
*Examen General ,
*Céfalo caudal o regional
*Por sistemas
Métodos de
exploración
Inspección, Palpación
Percusión, Auscultación
“medición”
Exámenes de
laboratorio y
gabinete
Biometría
hemática
Química
sanguínea
EGO
Tiempos de
coagulación
Etc.
Rayos X
Ultrasonido
Tomografía
Electrocardi
ograma
etc.

5. Rosales, S. (2009). FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA. Mexico:
Trillas.
Argente, Horacio A. & Álvarez . SEMIOLOGÍA MÉDICA.
Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el
paciente, Marcelo E. Editorial Panamericana. 1ª Edición.
NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico.