O documento discute eventos adversos a medicamentos, classificando erros de medicação de acordo com tipo, gravidade e causas. Apresenta a cadeia de falhas que podem levar a erros e discute como erros podem ocorrer em todas as etapas do ciclo do medicamento, desde a prescrição até a administração. Enfatiza a importância da educação dos profissionais de saúde e da gestão do risco para prevenir erros de medicação.

1. Centro Colaborador para a Qualidade
do Cuidado e a Segurança do
Paciente
Centro Colaborador para a Qualidade do
Cuidado e a Segurança do Paciente

2. Eventos Adversos a Medicamentos
Parte II
Elaboração:
Fabíola Giordani
Lusiele Guaraldo
Ana Cristina Martins
2017

3. Retomando ...
Na aula Eventos Adversos a Medicamentos - Parte I vimos:
• Aspectos históricos relacionados com a segurança no uso de
medicamentos
• Definição de eventos adversos a medicamentos
• Aspectos relacionados à identificação e classificação, em
especial das reações adversas a medicamento

4. Preventing medications erros. Institute of Medicines of National Academics, 2006.
Relação entre eventos adversos, reações adversas
a medicamentos e erros de medicação
Erro de Medicação
Evento Adverso
a Medicamento Eventos adversos
não evitáveis
(reação adversa
a medicamento)
Eventos adversos
evitáveis
Eventos
adversos
potenciais

5. Relembrando as definições.....
Evento Adverso a Medicamento
 É qualquer dano causado pelo uso de um ou mais
medicamentos com finalidade terapêutica, abrangendo,
portanto, reações adversas aos medicamentos e erros de
medicação.
 Erro de Medicação
 É qualquer evento evitável que pode causar ou levar a um
uso inapropriado de medicamentos ou causar dano a um
paciente, enquanto a medicação está sob o controle dos
profissionais de saúde, pacientes ou consumidores.
(Who, 2009-http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_report_en.pdf?ua=1)
(Anvisa. Farmacovigilância. Glossário. http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Pos+-
+Comercializacao+-+Pos+-+Uso/Farmacovigilancia/Assunto+de+Interesse/Glossario)

6. Cadeia de Falhas Envolvendo Processos e Pessoas
Dano
Risco
O queijo suíço pode ser penetrado por uma trajetória acidental
Fonte: James Reason. Human error: models and management. BMJ 2000;320;768-770

7. Fonte :http://www.enfermeiroaprendiz.com.br/saiba-os-9-certos-na-administracao-segura-de-medicamentos/
Adaptando a teoria do queijo suíço para os
medicamentos temos:
INCIDENTE
Medicamentos
parecidos guardados
juntos.

8. Classificação dos Erros de medicação
• Quanto ao tipo
• Quanto à gravidade
• Quanto às causas

9. Tipos de erros de medicação
1. Medicamento errado
2. Omissão de dose do medicamento
3. Dose incorreta
4. Frequência de administração incorreta
5. Forma farmacêutica incorreta
6. Erro de armazenamento
7. Erros de preparação/ manipulação/ acondicionamento
8. Técnica de administração incorreta
9. Via de administração incorreta
10. Velocidade de administração incorreta
11. Hora de administração incorreta
12. Paciente errado
13. Duração do tratamento incorreto
14. Monitorização do tratamento insuficiente
15. Medicamento deteriorado
16. Falta de adesão do paciente
17. Outros tipos
Prescrição inapropriada
• Medicamento não indicado/ apropriado para o diagnóstico
• Alergia ou efeito adverso prévio com similar
• Medicamento inapropriado para o paciente pela idade, situação clínica, etc
• Medicamento contraindicado
• Interação medicamento-medicamento
• Interação medicamento-alimento
• Duplicidade terapêutica
• Medicamento desnecessário
Transcrição/ dispensação/ administração de um medicamento diferente ao prescrito
• Falta de prescrição de um medicamento necessário
• Omissão na transcrição
• Omissão na dispensação
• Omissão na administração
• Falta de revisão clínica
• Falta de controles analíticos
• Duração maior
• Duração menor
• Dose maior
• Dose menor
• Dose extra
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Clasificaci%C3%B3n%20actualizada%202008.pdf

10. Classificação dos erros de
medicação – quanto à gravidade
Erros de medicação sem danos ao paciente
• Categoria A - Circunstâncias ou eventos com capacidade de provocar erros;
• Categoria B - Erro que não atinge o paciente;
• Categoria C - Erro que atinge o paciente, mas não causa dano;
• Categoria D - Erro que atinge o paciente e requer monitoramento ou
intervenção para confirmar que não resultou em dano.
Erros de medicação com danos ao paciente
• Categoria E - Dano temporário ao paciente e necessidade de intervenção;
• Categoria F - Dano temporário ao paciente e necessidade de internação
hospitalar ou prolongamento do tempo de internação;
• Categoria G - Dano permanente ao paciente;
• Categoria H - Necessidade de intervenção para manutenção da vida;
• Categoria I – Óbito.
http://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexColor2001-06-12.pdf

11. Classificação dos erros de
medicação – quanto à gravidade
Fonte: NCC MERP Index for Categorizing Medication Errors
http://www.nccmerp.org/sites/default/files/indexColor2001-06-12.pdf

12. Classificação dos erros de
medicação – quanto às causas
1. Problemas de interpretação nas prescrições
2. Confusão no nome/ sobrenome de pacientes
3. Confusão nos nomes de medicamentos
4. Problemas na rotulagem/ embalagem/projeto
5. Problemas nos equipos ou disposivos de dispensação/ preparação/
administração
6. Fatores humanos
1.1 Comunicação verbal incorreta/ incompleta/ ambígua
1.2 Comunicação escrita incorreta/ incompleta/ ambígua
1.2.1 Escrita ilegível
1.2.2. Prescrição ambígua
1.2.3. Escrita de cifras incorretas (inclui o ponto no lugar de vírgula,
zeros a direita da vírgula, etc.)
1.2.4. Uso de abreviaturas
1.2.5. Uso de unidades de medida não aceitas internacionalmente
1.2.6. Erro/ omissão de leitura
1.2.7. Falta de identificação/ incorreta identificação do paciente
1.3. Interpretação incorreta da prescrição médica
3.1. Semelhança fonética
3.2. Semelhança ortográfica
5.1. Equipamentos/ material defeituosos
5.2. Falhas no sistema de distribuição automática
5.3. Problemas com a seleção de equipamento / dispositivo
necessário para a administração do medicamento (incluindo
seringa, adaptadores, etc)
5.4. As falhas do sistema/ bomba de infusão
5.5. Erro no dispositivo doseador (incluindo seringas para a
distribuição de gotas, colheres, etc.)
5.6. Outros
4.1. Forma farmacêutica (comprimido/ cápsula) semelhante
a outros produtos na cor, forma ou tamanho
4.2. Embalagem primária
4.2.1. Informação incorreta ou incompleta
4.2.2. Semelhante a outros produtos
4.2.3. Aparência que induz ao erro
4.2.4. Símbolos ou logotipo induzem ao erro
4.3. Embalagem externa
4.3.1. Informação incorreta ou incompleta
4.3.2. Semelhante a outros produtos
4.3.3. Aparência induz ao erro
4.3.4. Símbolos ou logotipo induzem ao erro
4.4. Bula incompleta ou induz ao erro
4.5. Ficha técnica incompleta ou induz ao erro
4.6. Material informativo ou publicitário que induz ao erro
6.1. Falta de conhecimento/ formação sobre medicamento
6.2. Falta de conhecimento/ informação sobre o paciente
6.3. Lapso/ inexperiência
6.4. O não cumprimento das regras/ procedimentos
estabelecidos
6.5. Erros de manejo do computador
6.6. Armazenamento inadequado de medicamentos
6.7. Erros no cálculo da dosagem ou taxa de infusão
6.8. Preparação incorreta do medicamento (incluindo
concentração ou diluição errada)
6.9. Estresse, excesso de trabalho
6.10. Cansaço, falta de sono
6.11. Situação intimidatória
6.12. Complacência/ medo de conflitos
6.13. Outros
http://www.ismp-espana.org/ficheros/Fichero24.pdf

13. O Ciclo do Medicamento
Erros podem ocorrer em quaisquer etapas
Seleção
Programação
Aquisição
Distribuição
Armazenamento
Prescrição
Dispensação
Administração
Monitorização
Revisão da
Seleção
Gestão
Informação

14. 1) Seleção
• Protocolos clínicos
• Uso Racional de Medicamentos- prescrição
conservadora
• Padronização- Comissão de Farmácia e Terapêutica
2) Programação/ Aquisição
• População alvo
• Trâmites requeridos- instituições públicas-licitações
• Recebimento: inspeção física e documentação do produto
• Política de amostras grátis !!!
O Ciclo do Medicamento
Controle das Etapas

15. 236 medicamentos dispensados- 2011 a 2013
204 (86% do total) sólidos
35 (17%) estavam disponíveis na forma líquida na instituição
22 (11%) estavam disponíveis no mercado brasileiro
147 (72%) não tinham opção de troca para a forma líquida
15% dos dispensados eram não trituráveis
28 fármacos tinham potenciais interações com a nutrição
enteral
Seleção
Rev. Bras. Enfermagem, 2016; 69(5): 847-54.

16. Laudo analítico-
Importância da
inspeção no
recebimento
Aquisição

17. 3) Armazenamento
Central de Abastecimento Farmacêutico
• Áreas adequadas
• Controle de temperatura e umidade
t= 20 ºC ( 2 ºC)/ imunobiológicos: 4 a 8 ºC
• Área especial para medicamentos
controlados
• Controle de Acesso
• Inspeção periódica- ambiente e produtos
Maia Neto, JF Farmácia Hospitalar e suas interfaces com a saúde, 2005
O Ciclo do Medicamento
Controle das Etapas

18. 4) Distribuição/ Dispensação
• Análise das prescrições:
• Legibilidade, abreviaturas, doses, posologia, vias, orientações,
incompatibilidades, interações
• Dupla verificação
• Sistemas de distribuição: coletivo vs individualizado vs dose unitária
• Orientações quanto ao uso correto, interações, conservação
• Reforço à adesão
5) Utilização/Administração
• Rastreabilidade - uso ou não uso
• Monitoramento vs características do paciente
CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO
FARMACIA CLÍNICA
O Ciclo do Medicamento
Controle das Etapas

19. Rev Esc Enferm USP 2006; 4-(4):524-32
Prescrição

20.  Estudo seccional com 4026 prescrições- hospital de referência de MG-Brasil
 7.148 medicamentos de alto risco prescritos
 3.177 erros, omissão de informação (86,5%).
 erros principalmente: heparina, fentanil e midazolam
 Necessidade de padronização da prescrição e eliminação das manuscritas.
Rev Saude Públcia, 2009; 43(3):490-8
Prescrição

21. Fonte: Boletim ISMP abril 2014- http://www.boletimismpbrasil.org

22. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. 2012;3(1)
Dispensação

23. “ A 4ª Turma Cível do TJDFT confirmou sentença da 2ª Vara Cível de Sobradinho, que
condenou drogaria a indenizar mãe e filha, pela venda de medicamento diverso daquele
que constava no receituário médico. A decisão foi unânime. De acordo com os autos, no
dia 16/7/11, a representante legal da menor, A. N. de O., esteve no estabelecimento
comercial da ré para comprar medicação prescrita pelo médico à sua filha - Cefalexina
500mg -, contudo preposto da ré vendeu-lhe medicação diversa - Ciprofloxacino 500mg.
A autora sustenta que, em razão da ingestão da medicação diversa, a menor necessitou
receber atendimento médico emergencial e, reclamado o ocorrido à ré, esta somente fez
a troca da medicação.
Assim, atendendo aos princípios legais, razoabilidade e proporcionalidade, a juíza julgou
procedente o pedido das autoras e fixou indenização por danos morais em R$6 mil para
cada uma, em decorrência dos abalos físico e psíquico suportados. A primeira, por ingerir
medicação inadequada. A segunda, por passar pela aflição de ver a filha exposta a risco à
saúde e à própria vida.”
Drogaria é responsabilizada por erro na venda de medicamento
Fonte: Pfarma: Portal Farmacêutico. pfarma.com.br , 28/01/2015

24.  Observação direta de 4958 doses administradas- 5 hospitais
públicos- Brasil
 1500 erros detectados (30,3%)
 13% :medicamentos potencialmente perigosos
 12% :medicamentos de baixo índice terapêutico.
 medicamentos de uso parenteral
 fármacos dos grupos ATC - sistema cardiovascular, sistema nervoso,
trato alimentar e metabolismo e antinfecciosos de uso sistêmico
Acta Paul Enferm 2010; 23(2):181-6
Administração

25. “Polícia investiga morte de menina por suposto erro médico em SP
Criança de 12 anos deu entrada em hospital com diarréia e vômito e
teria recebido vaselina na veia ao invés de soro”
Fonte:Ultimo Segundo, 06/12/2010

26. • Sensibilização/educação dos profissionais de saúde - cultura de segurança
• Alinhamento com as instâncias públicas de vigilância sanitária-
acompanhamento dos alertas federais, estaduais e internacionais, entre
outras fontes
• Gestão institucional do risco- informação sobre os erros de medicação-
integração com equipe multiprofissional e melhoria dos processos
• Inclusão de ferramentas da tecnologia da informação para prevenção dos
erros (prescrição eletrônica, alertas, etc)
• Registro dos casos
Algumas Ações Propostas

27. • Os mesmos eventos e falhas do sistema repetem-se várias vezes no mesmo
local e em diferentes locais
• Aprendizado com as experiências
David W.S. et al. Examining the attitudes of hospital pharmacists to reporting medication safety incidents
using the theory of planned behaviour. Int J Qual Health Care 27: 297–304 2015
Avaliação dos fatores que influenciam a notificação de incidentes relativos à segurança dos medicamentos
por parte de farmacêuticos hospitalares- 21 hospitais gerais e de ensino da Inglaterra
Estudo sugere enfoque nas crenças comportamentais e de controle sobre o processo de notificação
incluindo o aumento do nível de confiança sobre:
1.os benefícios de notificar esses incidentes
2.notificar e não prejudicar as relações profissionais com os médicos,
3.maior clareza sobre o que notificar e o que não notificar, e
4.um sistema de notificação mais simples.
Por que registrar?