Manejo Del taruma De esofago, entiDaD poco manejaDa por la poca sospecha Diagnostica

1. Dr. Delvin R. Gómez Hernández
Médico residente II Año
Tutor: Dr. José Elías Carmona
Especialista en Cirugía General y laparoscópica
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
UNAN- MANAGUA
HOSPITAL ESCUELAALEMÁN NICARAGÜENSE
SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Trauma de esófago

2. Esófago
Porción del tubo digestivo comprendida entre la faringe y el
estómago. Posee las tres capas características del tubo
intestinal: mucosa, submucosa y muscular. Las fibras
musculares de la porción próxima a la faringe son estriadas,
mientras que en la porción vecina al estómago son lisas.©
Espasa Calpe, S.A.

3. Dimensiones: Longitud de 25 a 40 cm,
diámetro de 1.2 a 3 cm y un espesor de 1
a 1.5 cm.
Estrechamientos
•Superior: cricoideo (12 mm).
•Medio: aortobronquial (15 mm).
•Inferior:diafragmático (15 a 20
mm).
Dilataciones:
•Cricoaórtica.
•Broncodiafragmática.
•Subdiafragmática.
3
1
4
2

5. 5
esofágicas superiores (1).
esofágicas medias (2).
A. esofágicas inferiores (3).
(1)
(2)
(3)
Richard L. Drake, Adam M.W. Mitchell, A. Wayne Vogl. (2012) Gray Anatomía para estudiantes. Madrid, España: Elsevier

6. 6
v. esofágicas medias a las venas
diafragmáticas superiores, bronquiales,
pericárdicas y la vena ácigos y
hemiácigos (2) y ésta drena a la vena
cava superior.
v. esofágicas inferiores (4) que van a la
vena gástrica izquierda (3) que es
afluente de la vena porta (5).
(1)
(2)
(4)
(3)
(5)
Drenaje venoso
Richard L. Drake, Adam M.W. Mitchell, A. Wayne Vogl. (2012) Gray Anatomía para estudiantes. Madrid, España: Elsevier

7. 7
(1)
(2)
(3)
(4)
Sistema linfatico
Richard L. Drake, Adam M.W. Mitchell, A. Wayne Vogl. (2012) Gray Anatomía para estudiantes. Madrid, España: Elsevier

8. Richard L. Drake, Adam M.W. Mitchell, A. Wayne Vogl. (2012) Gray Anatomía para estudiantes. Madrid, España: Elsevier

9. TRAUMA
Rev Med Uruguay 2005; 21: 308-313. Traumatismos y perforaciones de esófago: diez años de experiencia.
Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. 2015
Traumatismos 30% de las causas
Otras causas importantes son :
1) síndrome de Boerhaave,
2) Ingestión de cuerpos extraños,
3) Traumatismo,
4) 4) perforación intraoperatoria y
5) ) cáncer.

10. Lesiones del esófago cervical
Son las más frecuentes, van desde el músculo
cricofaríngeo hasta el opérculo torácico.
Lesiones del esófago torácico
Son las lesiones que se producen entre el
opérculo torácico y el hiato esofágico
Lesiones del esófago abdominal Son las que se producen entre el hiato
esofágico y el cardias o unión
gastroesofágica.
LA LESIÓN SEGÚN LATOPOGRAFÍA

11. ACERCAMIENTO INICIAL
Diagnostico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas Department of Surgery, NYU Winthrop Hospital, NYU Long Island School of Medicine, Mineola, Nueva York, EE. UU. 2019
PASO 1
PASO 1

12. •dolor,
•vomito
•disfagia,
•disnea,
•estridor,
•enfisema subcutáneo,
•hematemesis,
•Hemoptisis
•Odinofagia
•Disglusia
•Sed – Sialorrea
•Nauseas y vómitos
•Voz bitonal
•fiebre
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Petrone P, Kassimi K, Jiménez-Gómez M, Betancourt A, Axelrad A, Marini CP. Management of esophageal injuries secondary to trauma. Injury. 2017;48:1735–1742. doi: 10.1016/j.injury.2017.06.012.
Si hay herida en la porción toracica:
•crepitación cervical,
•enfisema mediastínico
PASO 1

13. PASO 2
TAC del cuello, RX tórax y el abdomen. Endoscopia digestiva alta. Esofagograma.
Diagnostico, manejo y tratamiento de las lesiones cervicales traumáticas Department of Surgery, NYU Winthrop Hospital, NYU Long Island School of Medicine, Mineola, Nueva York, EE. UU. 2019
•N.P.O
•LIQUIDOS IV
•S.N.G
•ANTIBIOTICOTERAPIA IV
•LLEVARA SOP

14. CLASIFICACIÓN SEGÚN AAST
Dependerá:
•Causa,
•tamaño de la lesión,
•localización,
•tiempo transcurrido desde la lesión y la toma de decisión,
•la contaminación circundante,
•la enfermedad subyacente del esófago,
•la capacitación técnica del cirujano y
• el estado general del paciente.
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO

15. Para abordar el esófago cervical la incisión adecuada es la CERVICOTOMÍA
ANTEROLATERAL IZQUIERDA, debido a la curvatura anatómica del órgano en esta región.
En los casos en los que no se sospeche lesión vascular, y no se requiera prolongación de
la incisión; el abordaje en collar ofrece una excelente exposición de los dos lados del
esófago, así como de la vía aérea
Méndez Rivera N, Basilio Olivares A, López Osorio R. Traumatismo Esofágico. Trauma en América Latina. 2017;7(1):22-9.
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO

17. Para la porción proximal del esófago torácico la toracotomía
posterolateral derecha es una buena opción, pero el paciente
debe estar estable, además de descartar la posibilidad de otras
lesiones asociadas
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
Méndez Rivera N, Basilio Olivares A, López Osorio R. Traumatismo Esofágico. Trauma en América Latina. 2017;7(1):22-9.

18. En los casos de pacientes con hemorragia activa y choque que necesitó inicialmente una toracotomía
antero- lateral izquierda para control del sangrado, la toracotomía bilateral o “concha de almeja” da
una buena exposición al esófago si se requiere explorarlo.
La toracotomía antero-lateral izquierda es una buena incisión para el esófago torácico en su porción
distal.
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
IDENTIFICACIÓN DE LAS LESIONES
CONTROL DE FUGAS,
DESBRIDAMIENTO
REPARACIÓN PRIMARIA
Méndez Rivera N, Basilio Olivares A, López Osorio R. Traumatismo Esofágico. Trauma en América Latina. 2017;7(1):22-9.
•Suturar la mucosa con puntos separados absorbibles
•tejido muscular, capa con puntos interrumpidos no
absorbibles

19. Pérdida importante de un segmento por de-vascularización o lesión extensa,
diagnóstico tardío
y/o contaminación franca en lesiones esofágicas cervicales
Y donde no puede realizarse un cierre primario sin provocar tensión o estrechez
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
UNA ESOFAGECTOMÍA Y ESOFAGOSTOMÍA TERMINAL PARA
CONTROLAR LA INFECCIÓN ES UNA SOLUCIÓN VIABLE
Méndez Rivera N, Basilio Olivares A, López Osorio R. Traumatismo Esofágico. Trauma en América Latina. 2017;7(1):22-9.

20. Se secciona totalmente el esófago a nivel cervical, con resección del segmento afectado y posterior sutura y fijación a los planos
musculares de la porción distal del órgano.
La porción proximal se sutura a la piel a través de la misma incisión o una nueva. Las maniobras han de ser prolijas con hemostasia
delicada.
Una disección correcta del esófago le permite llegar perfectamente hasta la piel. Igualmente, una derivación lateral del esófago
sostenido por una sonda o tubo de drenaje en T (técnica de Thorek con sonda de Kher) a fin de crear una fístula dirigida, puede ser
una alternativa que brinde solución temporal del problema
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
Méndez Rivera N, Basilio Olivares A, López Osorio R. Traumatismo Esofágico. Trauma en América Latina. 2017;7(1):22-9.

21. Toracotomía posterolateral derecha (Ivor Lewis) y
la transhiatal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno González y Peracchia
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICATORÁCICA

22. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICATORÁCICA

23. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICATORÁCICA
VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGELUIS OUBIÑA .Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

24. PORCIÓN ESOFÁGICATORÁCICA
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
Ordoñez CA, Rodríguez F, Orlas CP, Parra MW, Caicedo Y, Guzmán M. The critical threshold value of systolic blood pressure for aortic occlusion in trauma patients in profound hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89:1107–1113. doi: 10.1097/TA.0000000000002935.
PORCIÓN ESOFÁGICATORÁCICA

25. La reparación primaria debe seguir al desbridamiento apropiado de todo el tejido necrótico.
La reparación debe reforzarse con fundoplicatura gástrica parcial.
En la mayoría de los casos se debe cerrar la incisión, pero si la lesión es compleja y/o tiene más de 24 horas, se deben
considerar los principios de control de daños y se debe aplicar un vendaje de presión negativa.
Ordoñez CA, Rodríguez F, Orlas CP, Parra MW, Caicedo Y, Guzmán M. The critical threshold value of systolic blood pressure for aortic occlusion in trauma patients in profound hemorrhagic shock. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89:1107–1113. doi: 10.1097/TA.0000000000002935.
PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICA ABDOMINAL

26. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICA ABDOMINAL
VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGELUIS OUBIÑA .Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

27. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICA ABDOMINAL
VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGELUIS OUBIÑA .Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

28. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
PORCIÓN ESOFÁGICA ABDOMINAL
VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGELUIS OUBIÑA .Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

29. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
Los clips endoscópicos también se pueden utilizar en casos seleccionados y pueden estar indicados en defectos
pequeños con mucosa circundante sana.
El cierre endoscópico de la pared gastrointestinal puede estar indicado en el caso de perforaciones espontáneas o
iatrogénicas, dehiscencia de anastomosis quirúrgicas y fistulas inflamatorias o neoplásicas.
VÍAS DE ABORDAJEAL ESÓFAGOCERVICAL, TORÁCICOY ABDOMINAL.Cirugía Gastroenterológica.JORGE LUIS OUBIÑA .Facultad de Medicina.Universidad CatólicaArgentina,Buenos Aires.2015

30. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
VÍAS DE ABORDAJE AL ESÓFAGO CERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGELUIS OUBIÑA .Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

31. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
VÍAS DE ABORDAJEAL ESÓFAGOCERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGE LUIS OUBIÑA.Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

32. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
Sutura Endoscópica:
Se utiliza el Overstitch (Apollo Endosurgery Inc) que emplea
un endoscopio de doble canal.
VÍAS DE ABORDAJEAL ESÓFAGOCERVICAL, TORÁCICO Y ABDOMINAL. Cirugía Gastroenterológica. JORGE LUIS OUBIÑA.Facultad de Medicina. Universidad Católica Argentina, Buenos Aires. 2015

33. PASO 3 - ABORDAJE QUIRÚRGICO
Méndez Rivera N, Basilio Olivares A, López Osorio R. Traumatismo Esofágico. Trauma en América Latina. 2017;7(1):22-9.

34. Para una corrección de acidosis, hipotermia, coagulopatía e hipocalcemia.
Manejo líquidos y electrolitos.
Antibióticos de amplio espectro que sean eficaces contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas, como
ampicilina/sulbactam, piperacilina/tazobactam o carbapenémicos.
Cobertura antifúngica en casos seleccionados .
PASO 5: (UCI)

35. Cameron (1979) Actualizados por Altorjay (1997):
1. Perforaciones intramurales.
2. Perforación detectada en forma precoz, o si es en forma tardía, que esté circunscrita.
3. Perforación transmural que no está ubicada en el abdomen, que está contenida en el mediastino y que drena
sin alteraciones al esófago.
4. Perforación que no está asociada con obstrucción esofágica o cáncer.
5. Síntomas mínimos y sin evidencia clínica de sepsis.
6. Contar con exámenes radiológicos en forma expedita (radiología contrastada y TAC).
7. Contar con el apoyo de un cirujano especialista con experiencia en el tema.
MANEJO CONSERVADOR
Altorjay A, Kiss J, Voros A, Bohak A. Nonoperative management of esophageal perforations. Is it justified? Ann Surg 1997; 225: 415-21.

36. Iniciar alimentación oral temprana y rehabilitación física/respiratoria intensiva entre el segundo y tercer día.
Esofagograma de seguimiento posoperatorio entre el séptimo-décimo dia:.
Entre el 3.º y el sexto mes se sugiere control endoscópico para descartar complicaciones a largo plazo como estenosis
esofágica
PASO 6: Nutrición-rehabilitación
Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J. Penetrating esophageal injuries Multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289–296. doi: 10.1097/00005373-200102000-00015.

37. Infecciones de las heridas,
la formación de abscesos,
la dehiscencia de la línea de sutura,
las fístulas esófago-cutáneas y tráqueo-esofágicas.
Las complicaciones sistémicas incluyen mediastinitis, neumonía, empiema, sepsis y muerte.
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS LESIONES ESOFÁGICAS
Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J. Penetrating esophageal injuries Multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289–296. doi: 10.1097/00005373-200102000-00015.
COMPLICACIONES
<10%
Desde 1950, Seybold et al13 enuncian una elevada mortalidad
por esta afección cercana a 60 %

38. La presencia de disfagia, edema cervical y eritema de la piel
preesternal son signos clínicos de infecciones cervicales
profundas. (A)
COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS LESIONES ESOFÁGICAS

39. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS LESIONES ESOFÁGICAS

40. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS LESIONES ESOFÁGICAS

41. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS LESIONES ESOFÁGICAS