1. Da inoltrare dal 13 al 30 Aprile 2015 All'Ufficio Elettorale
Piazza Vitt. Emanuele n, 19
ACQUAVIVA DELLE FONTI
Oggetto: Comunicazione di disponibilità alla nomina di scrutatore per le elezioni Regionali del 31
maggio 2015.
Il/La sottoscritt ___________________________________________________________________
nato/a (*) in ________________________________ il (*) _______________ residente in Acquaviva
delle Fonti in ______________________________________________________________________
n. cellulare ______________________E mail ___________________________________________
Già iscritto nell'albo degli scrutatori del comune di Acquaviva delle Fonti
C O M U N I C A
La propria disponibilità, con l'indicazione di una sola opzione, alla nomina di scrutatore per i seggi
che dovranno essere costituiti in occasione delle elezioni Regionali del 31 maggio 2015.
A tal fine, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
D I C H I A R A
□ Di essere disoccupato ed iscritto/a nelle liste del centro per l'impiego di Acquaviva delle Fonti alla
data del 31.12.2014.
□ Di essere studente non lavoratore ed iscritto c/o la facoltà/Istituto (*)_____________
con sede a (*) _________________________in via (*) ___________________________ .
(*) Campi obbligatori per la corretta compilazione.
Ai sensi del D. Lgs n. 196/2003, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini
del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La
sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati.
Acquaviva delle Fonti, ______________ In Fede
Si allega alla presente Fotocopia del documento di identità