1. Aspectes ètics de la ressucitació
Pablo Hernando
Jornada d'actualització : Activació Codi Aturada,
Suport Vital. SOCMUE 26 de maig de 2011

2. Amar la vida

3. • Ressucitació i limitació de l'esforç
terapèutic.
• Justificació de la decisió : judici de
proporcionalitat.
Aspectes a tractar

4. Ressucitació i limitació de l'esforç
terapèutic
• Habitualment es concreten en un enunciat
negatiu (DNR)
• Aixi s'inclou dintre del tòpic “Limitació de l’Esforç
Terapèutic”(LET) que s'ha d'entendre com
– “ajust” o “adequació”
– com actitud proactiva : afegir o modificar mesures
d'acord als objectius terapèutics.
– inclou el tòpic de “no inici o retirada d'un
tractament”.
– És un indicador de qualitat.
• Lligat al desenvolupament tecnològic que genera
un imperatiu ( “”...si hi ha la possibilitat técnica
aquesta s’ha d’exercir...”).

5. Ressucitació i limitació de l'esforç
terapèutic
• LET i progrés tecnològic
Los “afortunats” primers 13
pacients en hemodiálisi crònica en
el Royal Free Hospital 1965

6. Ressucitació i limitació de l'esforç
terapèutic
• Aparició de problemes nous

7. Ressucitació i limitació de l'esforç
terapèutic
• Aparició de problemes nous que
qüestionen els fins de la medicina

8. Ressucitació i limitació de l'esforç
terapèutic
Dintre dels aspectes ètics, hi han però més aspectes que la pròpia
consideració de LET, European Resuscitation Council_2010_Spanish.pdf:
Key principles of ethics
Sudden death in a global perspective
Outcome and prognostication
When to start and when to stop resuscitation attempts
Advance directives and do-not-attempt resuscitation orders
Organ procurement
Family presence during resuscitation
Research in resuscitation and informed consent
Research and training on the recently dead

9. Justificació de la LET, judici de
proporcionalitat
Proporcionalitat : “... llamándose así al sistema
moral que afirma que la existencia de normas
y principios que vinculan moralmente , pero
que al mismo tiempo considera que en el
juicio moral juega un papel importante la
evaluación de las circunstancias y
consecuencias de los actos que pueden, a
veces, justificar excepciones a los
principios...” (Diego Gracia)

10. Justificació de la LET, judici de
proporcionalitat
• El contrari d'absolut en ètica no es relatiu
sinó proporcional.
• Proporcionalitat del tractament en relació a
la seva finalitat : Futilitat ? (Fútil es diu
d’allò que no te propòsit útil o es
completament inefectiu)
• Futilitat : concepte subjecte a controversia,
objectiu?
• La medicina com ciencia probabilística i
subjecte a la incertessa.

11. Justificació de la LET, judici de
proporcionalitat
I la proporcionalitat és més necessària en
funció de més gran incertesa : la decisió
sobre la ressucitació té una alta incertesa,
però també la possibilitat de generar un
benefici molt important

12. The ethics of resuscitation and end-of-life
decisions (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010)
• While some resuscitation attempts are successful
with good long-term outcome, the majority are
not, despite significant efforts and some
improvements during last decade”.
• “Outcome from sudden cardiac arrest” :
“Resuscitation attempts are unsuccessful in 70-
98% of cases and death ultimately es inevitable”,
pero en aquells que la ressuscitació és exitosa
produiex “... a good quality of life in most
survivors...”.
.

13. The ethics of resuscitation and end-of-life
decisions (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010)
• “In well developed pre- hospital systems, about
one third to one half patients may achieve Return
of Spontaneus Circulation (ROSC) with CPR, with
a smaller proportion surviving to the hospital care
unit , and a even smaller proportion surviving to
hospital discharge with good neurological
outcome”...”Unfortunaly, there are currently no
valid tools for prognostication of poor outcome in
the emergency setting, including the first few
hours after ROSC.”.

14. Ética de las decisiones en resucitación
cardiopulmonar
“Los medios y esfuerzos necesarios para desarrollar
convenientemente la Cadena de Supervivencia son
ingentes, mientras que sus resultados en términos
de mortalidad y estado neurológico final son
desalentadores: supervivencia media al alta
hospitalaria de la PC extrahospitalaria del 7,9% en
general, y 21% si el ritmo es desfibrilable29
, y
alrededor del 20% de supervivencia para la PC
dentro del hospital29,30
. De los supervivientes ,hasta
un 30% sufre lesión cerebral permanente31
“

15. Ética de las decisiones en resucitación
cardiopulmonar (Etica de las decisiones en resucitación_Monzon_2009.pdf)
“Desafortunadamente, cuando se presenta una
situación de PC no siempre es posible establecer
con inmediatez si los esfuerzos de resucitación
están indicados o no “
Pese a todo ….
“En términos generales, la RCP debe iniciarse ante
toda situación de PC, puesto que se trata de una
emergencia extrema….”

16. The ethics of resuscitation and end-of-life
decisions
• En resum el judici de proporcionalitat en el cas de
la ressucitació té una alta incertessa, on fins i tot
l'edat no és un bon indicador (més enllà que
habitualment s'associa amb alta morbilitat) i on
existiran “...grey àreas where subjective opinions
are required...”

17. Conseqüències del judici de
proporcionalitat
• Acceptar que la futilitat “objectiva” només
es pot definir com tal en aquelles
circumstàncies en les que no es poden
aconseguir els objectius fisiològics desitjats
i caldrà, llavors, actuar en conseqüència. Si
això passa es tractarà d'accions
contraindicades i no s'han de fer tot i que
es demanin.

18. Conseqüències del judici de
proporcionalitat
• Assumir el deure de “beneficència”:
proposar tot això que es cregui que millori
per la qualitat de vida del pacient.
• Cal tenir present que les propostes quan hi
ha confiança quasi sempre són l'alternativa
escollida.
• Un procés(no només un document) on
facilitar la presa de decisions és el de la
Planificació Anticipada de Decisíons.

19. Conseqüències del judici de
proporcionalitat
• A més l'alt grau d'incertessa, tindrà més pes la
decisió del pacient/ representant.
• Assumir que la realització de ressucitació com
una “prova terapèutica”
• Enfrontar la por, a que el resultat sigui encara
“pitjor”. S'hauria de treballar abans aquests
possibles escenaris. “No inici i retirada”
• Desenvolupament de politiques institucionals http
://www.state.nj.us/health/ems/documents/physicanpolicy.pdf .
• Considerar tots els principis és un exercisi de
proporcionalitat.

20. “Quan no iniciar o retirar la
resuscitació ?”
Accions indicades:
“Lex artis”
Accions contraindicades
Accionsniindicadesnicontraindicades

21. “Quan no iniciar o retirar la
resuscitació ?”
Propuesta del sanitario
desde la “beneficencia”
Elección desde
la autonomía
NF JU
Toma de decisión
Limitaciones
Consecuencias

22. Qüestió de No Maleficència : “¿Cuándo
no se debe iniciar una RCP? (Etica de las decisiones en
resucitación_Monzon_2009.pdf)
“¿Cuándo no se debe iniciar una RCP?
1. Cuando existan signos evidentes de muerte biológica (rigidez, livideces
declives, decapitación) o cuando se compruebe la exteriorización
masiva de tejidos ináracavitarios (vísceras torácicas o abdominales,
perdida de masa encefálica ,etc.).(NF)
2. Cuando se tenga constancia fehaciente de que el paciente ha
expresado su voluntad de no ser sometido a maniobras de RCP en
caso de PC. (AU)
3. Cuando la PC sea consecuencia de una enfermedad crónica,
debilitante y terminal.(BE)
4. Cuando la PC sea el final de un proceso agudo que ha continuado su
evolución fatal pese a los esfuerzos terapéuticos instaurados. (BE)
5. Cuando la victima de la PC se halle en situación de daño cerebral
permanente e irreversible o de deterioro intelectual progresivo
,conocido y limitante (estado vegetativo permanente, demencia,
enfermedad de Alzheimer avanzada, etc.) y a RCP, aún efectiva, no
puede revertir tal situación.(BE)

23. Ética de las decisiones en resucitación
cardiopulmonar (Etica de las decisiones en resucitación_Monzon_2009.pdf)
6. .....
7. Cuando haya un retraso de más de10 min entre el inicio de la PC y el de las
maniobras de RCP (NF).
8. La instauración de maniobras de RCP en la atención de múltiples víctimas y
medios asistenciales no proporcionados en cantidad, puede representar una
actitud maleficente, y un daño potencial a otros pacientes en situación de
mayor recuperabilidad (JU).
9.
10.....