Dispositivos de estimulación cardiaca al final de la vida
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Este documento discute el uso de dispositivos de estimulación cardiaca al final de la vida. Explica que estos dispositivos como marcapasos, resincronizadores y desfibriladores automáticos implantables se pueden desactivar para evitar dolor en pacientes con enfermedades terminales. También destaca la importancia del trabajo multidisciplinario y de respetar la autonomía del paciente al tomar estas decisiones complejas.
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Dispositivos de estimulación cardiaca al final de la vida
- 1. Dispositivos de estimulación cardiaca al final de la vida Alejandro Paredes C. Cardiólogo – Electrofisiólogo Red Salud UC-Christus Santiago, 15 de Mayo, 2023.
- 2. • Dispositivos implantables de estimulación cardiaca (DIEC) • Tipos de DIEC • Indicaciones de uso • Mitos & Realidades • DIEC al final de la vida • ¿En qué estamos?
- 7. Marcapasos • Dispositivos antibradicardia. • Unicamerales, bicamerales y sin cables (leadless). • Indicados en pacientes con bradicardia sintomática (ENS o BAV). • Evaluar grado de dependencia del dispositivo. • Como todos los DIEC, necesidad de chequeo periódico.
- 9. Resincronizadores (TRC) • Función antibradicardia + electrodo en VI para mejorar las sincronías aurículo-ventriculares e interventriculares . • Bi o tricamerales (dependiendo la presencia de taquiarritmia auricular). • Electrodo VD tradicional puede reemplazarse por uno de desfibrilación (CRT- D). • Indicados en pacientes con disfunción sistólica, trastorno de la conducción intraventricular (idealmente BCRIHH) y síntomas.
- 11. Desfibriladores automáticos implantables (DAI) • Dispositivos antibradicardia y antitaquicardias (TV/FV). • Uni/bicamerales (endocavitarios) o subcutáneos. • Indicados en prevención primaria y secundaria de muerte súbita de diversas etiologías. • Algoritmos de dispositivos y ajuste de parámetros para evitar terapias inapropiadas. • Tasas anuales de choques apropiados: 6.0-7.5%. • Incidencia de choques inapropiados: 7-24%.
- 15. Situación actual • Pacientes portadores de DIEC pueden presentar en el transcurso de su vida deterioro de su cardiopatía subyacente o desarrollar enfermedades crónicas no cardiacas. • Mayor experiencia acumulada en desactivación de desfibriladores. • DAI vs MP es 4:1. • Desafío para los profesionales de la Salud Equipos multidisciplinarios.
- 16. DIEC MITO • “El marcapasos me hace inmortal”. • ”Si se acaba la pila, me muero altiro”. • Limita la calidad de vida del paciente. • No puede realizarse ciertos exámenes imagenológicos. REALIDAD • Longevidad variable según dispositivo (6-10 años). • Mejoría en morbi-mortalidad. • Pronóstico dependerá de patología de base. • Mayoría de dispositivos actuales son compatibles con RNM.
- 18. DIEC MITO • “Desconectar” el DAI implica la muerte inmediata. • Al desconectar el DAI la muerte será dolorosa. • Desactivar un DAI es complicado y requiere cirugía. REALIDAD • Se puede desactivar la función de DAI y mantener la de marcapasos/CRT. • Con esta medida se evitan choques que pueden ser dolorosos. Importancia de los cuidados paliativos. • Es un procedimiento técnicamente sencillo y rápido con el mismo programador del dispositivo.
- 21. “No es incorrecto desde el punto de vista legal y ético detener un tratamiento médico si ya no cumple con su propósito”. A diferencia de un ICD, el desactivar un marcapasos (dependiendo la indicación de implante) puede generar un aumento de los síntomas del paciente determinados por bradicardia/disnea. Heart Rhythm. 2010 Jul;7(7):1008–1026.
- 30. Reflexiones… • “Las excepciones no pueden ser la regla”... Análisis caso a caso. • Incorporar al paciente y familiares en la toma informada de decisiones, de manera precoz. • Falta de experiencia local y datos nacionales/regionales. • Información poco actualizada y no siempre brindada por “expertos”.
- 31. Reflexiones… • Ser previsor y anticiparse a los hechos Importancia del trabajo multidisciplinario. • Protocolizar el manejo de pacientes en CCPP portadores de DIEC. • Erradicar los mitos entorno a los DIEC es fundamental. • Predictores (+) para desactivación de DAI: conversación posterior al implante, decisión de ”no reanimar” (DNR order), orden de no intubar e integración de cuidados paliativos.
- 33. ‘The primary aim behind the rationale for deactivation must always be to respect the patient’s right to live, or at least to die with dignity while limiting any therapeutic action that increases the patient’s level of stress, pain or
- 34. Dispositivos de estimulación cardiaca al final de la vida Alejandro Paredes C. MD, MSc. faparedes@uc.cl www.slideshare.net/JanoMD @montecristomd
Editor's Notes
- En Aucar existe un gran puente de madera nativa de 500 metros de longitud, y de 2 metros de ancho que permite llegar a la isla más fácilmente caminando a través de ella. Fue construido en los años ’80 para que en cualquier momento se pudiera atravesar a la isla, estando alta o baja la marea, y sobre todo para las celebraciones religiosas que se hacen aquí.
- As outlined in the consensus statement, the ‘best’ perioperative care of a patient with a CIED usually comes from the recommendations of the physician (and their assistants) who usually monitor/manage the CIED (the CIED ‘team’). Such recommendations should routinely be sought in advance whenever feasible.
- Current use of implantable electrical devices in Sweden: data from the Swedish pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator registry
- Dispositivos capaces de generar estímulos eléctricos lo suficientemente intensos como para favorecer la despolarización del miocardio.
- Except in patients with complete pacemaker dependency, pacemakers are not life-support devices. A pacemaker, as opposed to an ICD, will not resuscitate a patient. But, by preventing symptomatic bradycardia and the subsequent failure of major organs, it will provide the patient with a better quality of life and prevent worsening heart failure, therefore meeting the goals of palliative care. Lo mismo se aplica al CRT.
- Randomized prospective trials have established that the ICD is superior to antiarrhythmic drug therapy in both primary and secondary prevention.
- La Sociedad del Ritmo Cardiaco ha concluido en el año 2010 que es legal y éticamente permitido desactivar un desfibrilador en pacientes seriamente enfermos/as que no desean continuar con terapias antiarrítmicas con la recomendación de consultar a un/a paliativista, antes de tomar la decisión de desactivar un dispositivo, para favorecer un mayor control sintomático posterior
- Importante es la repercusión que tienen sobre la DISNEA.
- Suecia. 342 pacientes. Encuesta de satisfacción con el MP.
- ‘The primary aim behind the rationale for deactivation must always be to respect the patient’s right to live, or at least to die with dignity while limiting any therapeutic action that increases the patient’s level of stress, pain or anxiety’
- La Sociedad del Ritmo Cardiaco ha concluido en el año 2010 que es legal y éticamente permitido desactivar un desfibrilador en pacientes seriamente enfermos/as que no desean continuar con terapias antiarrítmicas con la recomendación de consultar a un/a paliativista, antes de tomar la decisión de desactivar un dispositivo, para favorecer un mayor control sintomático posterior
- Of the 5270 recipients of the survey, 658 (12%) responded. In a terminally ill patient requesting that his ICD be turned off, most legal professionals (90% [63/70]), medical professionals (98% [330/336]), and patients (85% [200/236]) agreed the ICD should be turned off. Most legal professionals (89%), medical professionals (87%), and patients (79%) also considered withdrawal of pacemaker therapy in a non–pacemaker-dependent patient appropriate. However, significantly more legal (81%) than medical professionals (58%; P<.001) or patients (68%, P=.02) agreed with turning off a pacemaker in the pacemaker-dependent patient. A similar number of legal professionals thought turning off a device was legal regardless of whether it was an ICD or pacemaker (45% vs 38%; P=.50). However, medical professionals were more likely to perceive turning off an ICD as legal than turning off a pacemaker (85% vs 41%; P<.001).
- Sin embargo, significativamente más profesionales legales (81 %) que médicos (58 %; p < 0,001) o pacientes (68 %, p = 0,02) estuvieron de acuerdo con desconectar un marcapasos en el paciente dependiente de marcapasos. Un número similar de profesionales legales pensó que apagar un dispositivo era legal independientemente de si era un DAI o un marcapasos (45 % frente a 38 %; p = 0,50). Sin embargo, era más probable que los profesionales médicos percibieran legalmente apagar un DAI que apagar un marcapasos (85 % frente a 41 %; p < 0,001). Hay claras diferencias entre profesionales médicos + pacientes vs profesionales legales. Además en los primeros hay opiniones diferentes entre ICD y MP, y entre aquellos dependientes o no. La mayoría de los encuestados pensaba que el tratamiento con un dispositivo debía retirarse si el paciente lo solicitaba al final de su vida. Sin embargo, las opiniones de los profesionales médicos y de los pacientes tendían a depender del tipo de dispositivo: la desconexión de los DAI se percibía como más aceptable que la de los marcapasos, mientras que los profesionales jurídicos tendían a percibir todos los dispositivos como similares. Por lo tanto, la educación y el debate sobre la gestión de los dispositivos al final de la vida son importantes a la hora de debatir sobre el final de la vida y tomar decisiones al respecto para comprender mejor las percepciones y expectativas de los pacientes.
- Germany having one of the highest rates of implantation, performing about 77,000 PM and 30,000 ICD implantations annually. Over a 7-month period in 2016, all deceased persons taken to the Rostock crematorium were prospectively screened for CIEDs and these were interrogated in situ. Pacing rate, pacing mode, and lead output were documented as well as patient data including location and time of death. In implantable cardioverter-defibrillators (ICDs), tachycardia therapy adjustment and occurrence of shocks 24 h prior to death were also recorded. 2297 cremados de los cuales 154 (6.7%) tenían DIEC. 125 con MP y 27 con ICD.
- This is a study of two groups of ICD patients who died in hospitals before and after publication of new guidelines. Group 1 consists of 89 patients who died between 2003 and 2010. Group 2 consists of 252 patients, the total number of ICD patients in Sweden who died in hospital during 2014. Conclusion: Two-thirds of ICD patients die in wards other than Cardiology. Since publication of guidelines on ICD management there is a general increase in shock deactivation for DNR-patients, but only significant for patients in Cardiology. This implicate that actions have to be taken for patients treated in Non-Cardiology wards to bridge the gap between guidelines recommendations and clinical practice. Cardiac death and heart failure are the most common cause of death in this population, with similar numbers in both groups, confirming results from other ICD studies
- In a North American survey, for example, half of the respondents said that pacemakers were usually deactivated by IEAPs. Deactivating implanted cardiac devices in terminally ill patients: practices and attitudes. Pacing Clin Electrophysiol 2008;31:560–8.
- Prospective, multicenter European study with an online questionnaire initiated by the European Heart Rhythm Association. The questionnaire was filled-in directly and personally by the ICD patients who were invited to participate. A total of 1809 patients (majority in their 40s–70s, with 624 women, 34.5%) from 10 European countries participated in the study. The median time from first ICD implantation was 5 years (interquartile range 2–10).
- Registro Holandés entre 2007-2016. ICD deactivation rates increased in these periods from 16% to 42%. Presence of do-not-resuscitate (DNR) orders increased from 9% to 46%. Palliative care consultations increased from 0% to 9%. When the ICD remained active, shocks were reported for 7% of patients in the last month of life. Predictors of ICD deactivation were the occurrence of ICD deactivation discussions after implantation (OR 69.30, CI 26.45–181.59), DNR order (OR 6.83, CI 4.19–11.12), do-not-intubate order (OR 6.41, CI 3.75–10.96), and palliative care consultations (OR 8.67, CI 2.76–27.21)
- No hay puntos de vista erróneos, sino diferentes.