Diabetická nefropatie 2013

Diabetické onemocnění ledvin

Roman Kantor, B. Braun Avitum
Český Těšín, 22.5.2013

Dialyzační středisko v Třinci







1992 Dialyzační středisko
1993 Nemocnice Podlesí → 2001 Eurocare (4. dialyzační středisko)
2001 www.ledviny.cz
2005 spojení s Eurocare Slovensko
2007 značka mateřského koncernu B. Braun Avitum
2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů,

B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page 2








2001 www.ledviny.cz
2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů, T









2001 www.ledviny.cz
2013: 14x ČR 600 pacientů 10x SR 300 pacientů, Třinec


D
e
f
i
n
i
c
e







Definice
Výskyt
Diagnostika a sledování
Léčba
CKD 1-5

B. Braun Avitum | Roman Kantor | Diabetická nefropatie | Page






Konzervativní léčba CKD
Náhrada funkce ledvin
Co si pamatovat
Dialýza Český Těšín

Diabetická nefropatie - definice
 Klinický syndrom vznikající v důsledku diabetu I i II
 v úvodu hyperfiltrace
 PROTEINURIE
 PROGREDUJÍCÍ PORUCHA RENÁLNÍ FUNKCE
 HYPERTENZE

 Diabetická retinopatie
 Diabetická neuropatie
 Aterosklerotické komplikace


Diabetická nefropatie průběh

20 let

15-20 let

5-10 let


220 g

240 g

Na velikosti záleží
Normální ledvina váží 150 g

Nemoci se zvětšenými ledvinami:
• Mnohočetný myelom
• Hydronefróza
• Amyloidóza
• Carcinom
• Polycystické ledviny


Diabetická nefropatie

 Diabetická metabolická porucha
 Genetická predispozice


Transforming Growth Factor Beta TGFβ

Angiotensin II

Extracellular matrix
TGFß

Fibrosis
Hyperglykémie


Huang Y, Et al. Kidney International 2006; 69: 1713-4.

Nodulární glomeruloscleróza Kimmelstiel-Wilson léze


Jeden z pěti diabetických pacientů na dialýze nemá „klasickou“ patologii
diabetické nefropatie
Mají ischemickou nefropatii s nespecifickými cévními a intersticiálními
změnami


Ritz E, Orth SR. N Eng J Med 1999; 341:1127-33.

Diabetické onemocnění ledvin DKD (diabetic kidney disease)

diabetické onemocnění ledvin (DKD) > diabetická nefropatie


Type I Diabetes

Type II Diabetes

Incidence proteinurie po 25 letech od diagnózy

Diabetic
Nephropathy

No
Nephropathy

Diabetic
Nephropathy

No
Nephropathy

Nebyl zjištěn rozdíl mezi glykemickou
kontrolou těch co získali a co nezískali
DKD


Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.

Diabetická nefropatie - Genetika
Rodinný výskyt
 Diabetičtí členové rodiny pacientů s diabetickou nefropatií mají vysokou
pravděpodobnost rozvoje DN
Rasový vliv
 Selhání ledvin je 5x častější u Afroameričanů, pokud mají člena rodina na
dialýze s DN
 Pima indiání – mají DN v 50% diabetu


V
ý
s
k
y
t







Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

Výskyt
 30% DM I typu
 11% diabetiků (86 000 v ČR
2010 )
 29 000 snížená funkce
ledvin
 41% zařazených do dialýzy
mělo DM (ne všichni DKD)


i
a
g
n
o
s
t
i
k
a
a
s
l
e
d
o
v
á
n
í







Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

Průběh DKD u DM I. typu


Diagnóza – z rutinního sledování diabetu









Parametry kompenzace diabetu (glykovaný hemoglobin)
Krevní tlak
Lipidové spektrum
Nález na očním pozadí
Ukazatele možné močové infekce (moč, močový sediment, kultivační nález)
Albuminurie
Proteinurie
Renální funkce – eGF


Vyšetření proteinurie
1. Vyšetření ranního vzorku moči na poměr albumin/kreatinin – nejjednodušší
skríninkovou metodou
2. vyšetření vzorku ze sběru moči za definovanou časovou periodu (noční), které
je nejvýhodnější metodou pro dlouhodobé sledování
3. vyšetření vzorku z 24hodinového sběru moči


Vyšetření vylučování albuminu (proteinu) v moči


Diferenciální diagnóza mikroalbuminurie







Časná diabetická nefropatie
Obezita
Hypertenze
Endoteliální dysfunkce
Metabolický syndrom
Ateroskleróza


Proč albuminurii sledovat?


Kdy proteinurie není diabetickou nefropatií?

Kdy proteinurie vyžaduje biopsii?

Podezření na nediabetickou nefropatii
Vznik do 5 let od diagnózy DM
Náhlý začátek proteinurie
Aktivní sediment
Onemocnění jiných orgánů
Serologie
ANA, Hep B, Hep C, HIV
Absence retinopatie nebo neuropatie


Sledování



L
é
č
b
a







Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

Léčba – cíle
V iniciálních stadiích diabetického onemocnění ledvin snížení,
případně až normalizace albuminurie či proteinurie a prevence vzniku poruchy
renální funkce.
V pokročilejších fázích se léčba zaměřuje na zpomalení progrese renální
insuficience a snížení vysoké vaskulární morbidity a mortality nemocných


Léčba







Kontrola diabetu
Léčba hypertenze
Léčba hyperlipidemie
Omezení příjmu bílkoviny
Léčba přidružené močové infekce
Léčba renální insuficience


Léčba – kontrola diabetu
Důsledná kontrola metabolické kompenzace (pomocí úrovně glykovaného
hemoglobinu HbA1c; cílové hodnoty méně než 5,3%)
Riziko hypoglykemie
Ve stadiu renální insuficience kontraindikovány některé typy perorálních
antidiabetik (m. j. deriváty sulfonylurey s převážně renální cestou eliminace,
metformin).


Type I Diabetes

Type II Diabetes

Incidence proteinurie po 25 letech od diagnózy

Diabetic
Nephropathy

No
Nephropathy

Diabetic
Nephropathy

No
Nephropathy

Nebyl zjištěn rozdíl mezi glykemickou
kontrolou těch co získali a co nezískali
DKD


Ritz E, et al. N Engl J Med 1999;341 :1127-33.

Léčba – kontrola diabetu – omezení PAD dle CKD

 Při koncentraci S-Kr > 150 μmol/l jsou kontraindikovány biguanidy (metformin)
pro riziko vzniku laktátové acidózy.
 Zcela bezpečným perorálním antidiabetikem je gliquidon (Glurenorm)
 Při lehčím stupni CKD lze použít i glipizid (Minidiab), repaglinid (Novonorm) či
rosiglitazon (Avandia), který ale může způsobovat otoky.


Léčba







Kontrola diabetu
Léčba hypertenze


Pathology


Léčba – kontrola hypertenze


Léčba – kontrola hypertenze
Cílová hodnota krevního tlaku méně než 130/80 mm Hg
v průběhu celých 24 hodin
domácí měření krevního tlaku.

U DM 1. typu zvyšování krevního tlaku od nástupu mikroalbuminurie jako
sekundární důsledek vznikajícího postižení ledvin.
U diabetu 2. typu často předchází vzniku DKD
Retence natria → retence tekutin → hypertenze


Léčba – kontrola hypertenze – léky 1. volby
Základem léčby hypertenze u CKD jsou inhibitory ACE a ARB.
snížení TK, snížení intraglomerulárního tlaku =>snížení proteinurie.
můžeme zahájit ve všech stádiích CKD.
bezpečnější látky jsou považovány ACE inhibitory s duálním vylučováním
(trandolapril, fosinopril).
Obezřetnosti po nasazení ACE inhibitorů je třeba při zvýšené koncentraci S-Kr


V případě inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu (ACE-inhibitory) existují
data, která svědčí pro jejich příznivý vliv již u normotenzních nemocných s
diabetem obou typů a mikroalbuminurií.
diabetu 2. typu jsou k dispozici výsledky studií s podobným efektem především u
blokátorů receptorů typu 1 pro angiotensin II (AT1-blokátory, sartany).
Nežádoucí účinek: hyperkalemie a iniciální pokles renální funkce po nasazení,
zvláštní obezřetnosti je třeba v případech podezření na renovaskulární
hypertenzi.


Při zahájení léčby je dobré pamatovat na tyto pravidla :
lék nasazovat u oběhově stabilních pacientů
nenasazovat současně nesteroidní antiflogistika pro riziko hypoperfúze ledvin
při snížené hydrataci je nutná obezřetnost při kombinaci s diuretiky
CAVE:kombinace těchto léků se spironolaktonem či amiloridem významně
zvyšuje riziko hyperkalemie
diabetici mají větší sklon khyperkalemii při léčbě ACE inhibitory
při sklonu k významnější hyperkalemii je vhodná dieta s omezením draslíku, při
kalemii nad 5,6 mmol/l ACE inhibitor vysadit


Každé přidání





ACEi
AT1 blokeru (sartanu)
antagonisty aldosteronu
Diuretic

Vysoký draslík





Nutno kontrolovat elektrolyty 

příští týden


Vysadit lék
Nízkokaliová dieta
Kličkové diuretikum
Thiazidové diuretikum
Povolit omezení soli

Léčba – kontrola hypertenze – ACE-ihibitory
Léčba hypertenze (mg)
obvyklá/udržovací clearence 0,17–0,5 ml/s (% clearence < 0,17 ml/s
dávka
udržovací dávky)
(% udržovací dávky)

captopril
cilazapril
quinapril
enalapril
fosinopril
lisinopril
perindopril
ramipril
spirapril
trandolapril

3x 25–50
1x 2,5–5
1x 10–20
2x 5–10
1x 10–40
1x 10–20
1x 4–8
1x 2,5–5
1x 6
1x 2–4


50
50
50
50
100
50
50
50
50
50

<50
<25
25
<25
100
25
25
50
50
<25

Léčba – kontrola hypertenze – AT1 blokátor
názvy léčivých látek
názvy léčivých přípravků

losartan

valsartan

irbesartan telmisartan

absolutní biologická dostupnost
vylučování ledvinami (mat. látka)
vylučování ledvinami (metabolity)
vliv potravy

0,25
3–5 %
25–30 %
ne

0,25
7-13%
minimální
↓ o 50 %

0,7
10-12%
10-16%
ne

0,42
minimální
minimální
ne

6-9hod
ano
80-160
ano
80-320
ne

11-15 hod
ano
75-300
ne
ano
75-300

24 hod
ano
20-80
ne
ano

biologický poločas
1-2 hod
hypertenze - indikace v ČR
ano
podávané dávky
25-100
srdeční nedostatečnost indikace v ČR ano
podávané dávky
12,5-50
diabetická nefropatie - indikace v ČR ano
podávané dávky
50-100

Léčba – kontrola hypertenze – další medikace







Diuretika, od stadia CKD 3 kličková (furosemid)
Působí proti retenci tekutin, snižuje riziko hyperkalemie
Blokátory kalciového kanálu
Selektivní beta1 blokátory,
Centrální nebo kombinované sympatolytika
A1 blokátory

 Kombinace ACEi a AT1 blokátorů – ústup
 Přímý inhibitor reninu – aliskiren (Rasilez) – zrušen


Léčba – kontrola hypertenze – další opatření
 Přes deklarované možné nežádoucí metabolické účinky některých tříd
antihypertenziv (diuretika, beta-blokátory) neexistuje u žádné skupiny pro
nemocné s diabetem absolutní kontraindikace.
 Zásadní součástí léčení hypertenze je omezení příjmu kuchyňské soli ve
stravě (nejlépe pod 5 g/den)
Na v moči v mmol/24 hod:17 = odpad soli v g/den
 Snížení hmotnosti u obézních,
 Omezení příjmu alkoholu
 Zanechání kouření.
 Česká společnosti pro hypertenzi http://www.hypertension.cz/


Domácí tlak je glykovaným hemoglobinem léčby hypertenze


Léčba







Kontrola diabetu
Léčba hypertenze


Léčba - dyslipidémie
Příznivý vliv statinů na DKD
Snížení vysoké vaskulární morbidity a mortality
Cílové hodnoty LDL cholesterolu: méně 2,6
Výjimka: pacient na dialyzační léčbě


Léčba - dyslipidémie
Dávkování statinů je potřeba upravit
CKD 2-3 2/3 dávky,
CKD 5
poloviční dávky
Nutná kontrola jaterních testů a svalových enzymů.
Kombinace s fibráty se u těžších forem CKD nedoporučuje pro riziko myotoxicity.
Důležité je zohlednit i případné lékové interakce u těchto nemocných (cyklosporin
A, antibiotika).
Fibráty jen při těžší hypertriglyceridémií.


Léčba







Kontrola diabetu
Léčba hypertenze


Léčba – omezení bílkovin
Nízkoproteinová dieta – omezení masa, masných výrobků, mléka a mléčných
výrobků vede k nižší proteinurii 0,8 g/kg/den
V pokročilejších stadiích CKD do medikace přidat ketoanaloga esenciálních AMK
Ketosteril (preskripce vázána na nefrologa).
Krom proteinů je vdietě je též vhodné omezit příjem fosfátů a draslíku
nPCR – normalizovaný poměr katabolizovaných bíliovin
nPCR (g/kg a den) = U - (urea mmol/den) : 4


Léčba







Kontrola diabetu
Léčba hypertenze


Léčba – přidružené infekce močových cest
 Léčba IMC nezbytná atb nebo chemoterapeutická dle výsledku kultivace do
vymizení bakteriurie
 Častý výskyt asymptomatické bakteriurie – bez léčby (zvláště při negativním
sedimentu a chemickém nálezu)


C
K
D
1
5







Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

Rozdělení chronického onemocnění ledvin (CKD) podle stupně
snížení GF
Stupeň

GF ml/min

GF ml/s

GF l/den

Diuréza

1

>90

>1,5

>130

1,5

2

60-89

1-1,49

86-129

1,5

3

30-59

0,5-0,99

44-85

1,5

4

15-29

0,25-0,49

22-43

1,5

5

< 15 nebo dialýza

<0,25 nebo dialýza

Pod 22

1,5 - 0

N18.1 – N18.5 Mezinárodní klasifikace


o
n
z
e
r
v
a
t
i
v
n
í
l
é
č
b
a
C
K
D







Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

1. kontrola krevního tlaku
2. udržování vyrovnané bilance tekutin
3. udržování uspokojivé metabolické kompenzace diabetu a úrovně krevních
lipidů
4. omezení příjmu proteinů
5. korekce těžší acidózy - závažnější acidóza je indikací k alkalizační léčbě
(podávání natrium-bikarbonátu s cílem HCO3 > 22 mmol/l)
6. prevence sekundární anemie: preparáty železa a látky stimulujícími
erytropoezu (ESA)
7. prevence kostní choroby - deriváty vitaminu D a vazačů fosfátů, které snižuje
resorpci fosfátů ve střevě.


Nežádoucí efekt vyšetření a léků:
jodové kontrastní látky
Prevence:
48 hodin vysadit metformin
24 hodin vysadit Ace-i a AT1 blokátory
nepodávat NSA
nefrotoxická antibiotika
nesteroidní antirevatika


Snaha o vyloučení nežádoucích efektů některých vyšetření či léků ve fázi renální
insuficience (jodové kontrastní látky, nefrotoxická antibiotika, nesteroidní
antirevmatika aj.) nesmí být důvodem k odmítnutí nezbytných opatření
(důsledná léčba infekce, revaskularizační operace na koronárním a periferním
cévním řečišti apod


Konzervativní léčba CKD – nefrologická ambulance







léčba anemie
léčba sekundární hyperparathyreózy
kontrola fosfatémie
očkování proti hepatitidě B
sledování nutrice
edukace o náhradě funkce ledvin a příprava k RRT


N
á
h
r
a
d
a
f
u
n
k
c
e
l
e
d
v
i
n







Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

RRT
Léčba náhradou funkce ledvin
 DM1 typu zvážení kombinované TX ledviny a slinivky – IKEM při GF <0,5mls,
Skreat 200
 Transplantace od žijícího dárce
 Dialýza
 Peritoneální dialýza
CAPD – ruční výměny 4x za den
APD - automatická přes noc
 Hemodialýza
 Čekací listina na transplantaci od zemřelého dárce


Co si pamatovat


D
i
a
l
ý
z
a
Č
e
s
k
ý
T
ě
š
í
n

Agenda






Definice
Výskyt
Léčba
CKD 1-5







Co si pamatovat

Dialyzační středisko B. Braun Avitum
Nefrologická ambulance
Ostravská 1690
Český Těšín
MUDr. Roman Kantor
MUDr. Robert Rakowski
Kdy: říjen 2013 ?


Diabetická nefropatie 2013

Recommended

Recommended

More Related Content

Viewers also liked

Viewers also liked (10)

Diabetická nefropatie 2013

Editor's Notes