Definición de celulitis y fascitis necrotizante. Epidemiología, etiología, cuadro clínico, exámenes de laboratorio y gabinete, pruebas diagnósticas y tratamiento
3. DEFINICIÓN
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• Inflamación no necrotizante de los tejidos de la piel y del tejido subcutáneo,
generalmente por infección aguda
• La celulitis suele seguir una brecha en la piel aunque la puerta de entrada puede
no ser obvia
• Cambios en la piel microscópicos
• Cualidades invasivas de ciertas bacterias
4. EPIDEMIOLOGÍA
Infección relativamente común
Afecta a todos los grupos raciales y étnicos
No hay ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de la
celulitis en hombres y mujeres
Mayor incidencia de celulitis en personas mayores de 45 años
Común en pacientes geriátricos
Celulitis facial es más común en mayores de 50 años
Celulitis facial neumocócica se produce principalmente en los niños
5. ETIOLOGÍA
Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus son los gérmenes más frecuente en
pacientes inmunocompetentes
Pacientes con puerta de entrada definida en piel es elevada la incidencia de
Staphylococcus aureus
Riesgo de presentar Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMRAC)
Usuarios de drogas están colonizados con mayor frecuencia por SAMRAC tanto nasal como
en piel
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6. ETIOLOGÍA
En pacientes con VIH/SIDA aumenta el riesgo de infección por bacilos
gramnegativos y flora polimicrobiana
Micosis e infección por mycobacterias
Considerar el mayor riesgo de infecciones necrotizantes en pacientes diabéticos
Úlceras crónicas como puerta de entrada y los tratamientos antibióticos previos
aumentan la incidencia de infecciones mixtas de bacilos gramnegativos y gérmenes
multiresistentes
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7. FACTORES DE RIESGO
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Factores locales:
Las distintas puertas de entrada – miembros inferiores, lesiones
traumáticas,excoriaciones, intertrigos interdigitales y traumatismos
Diabetes: si bien algunos estudios muestran que en diabéticos es más frecuente
esta patología, no está demostrado que la misma sea un factor de
riesgoindependiente
Obesidad
Edemas en miembros inferiores
Alcoholismo.
Inmunodepresión
Infección por VIH/SIDA
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Uso de drogas de abuso, principalmente intravenosa: modifica la
etiologia habitual.
Celulitis previa
Mordeduras de animales
Picaduras de insectos.
Uso de piercing
9. SIGNOS Y SÍNTOMAS
La celulitis no purulenta se asocia con los 4 signos cardinales de la infección, como
sigue:
Eritema Dolor
Calor Tumoración
10. HALLAZGOS
Los hallazgos del examen físico que sugieren el germen más probable:
Infección de la piel subyacente sin drenaje, traumatismo penetrante, escaras o
absceso probablemente causado por el staphylococcus aureus, a menudo SARM
adquirido en la comunidad, es el germen más probable cuando estos factores
están presentes.
El color violáceo y bullas sugieren una infección más grave o sistémica con
organismos tales como Vibrio vulnificus o Streptococcus pneumoniae
11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores
Otros sitios: miembros superiores, cabeza y cuello
El inicio del episodio es brusco, observándose el área afectada eritematosa, edematosa,
caliente, sin límites netos y con dolor local
Suele haber linfangitis y adenopatía regional
A diferencia de la erisipela, al afectar tejidos más profundos la lesión no tiene bordes netos
El cuadro sistémico se caracteriza por
Fiebre que varía entre moderada y alta
Puede presentar escalofríos y signos de sepsis
Shock es infrecuente (< 5%) y se asocia con aumento de mortalidad
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12.
13. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Hemocultivos son positivos solamente entre el 2 al 5% de los casos
Punción-aspiración con aguja son positivas en 20-30% de los casos
La aspiración con aguja debe realizarse sólo en pacientes seleccionados o en
casos inusuales
Celulitis con ampollas
Pacientes diabéticos
Inmunocomprometidas
Biopsia con cultivos cuantitativos son mas útiles para dudas diagnósticas de
celulitis necrotizante complicada con colecciones o abscesos
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14. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Gravedad del cuadro clínico (hipotensión, fallo renal, acidosis metabólica, leucocitosis con
formas inmaduras).
Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad de
gérmenes infrecuentes o dudas diagnósticas con la presencia de colecciones o celulitis
necrotizantes.
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Se recomienda considerar ingreso hospitalario en pacientes con hipotensión y/o
los siguientes hallazgos de laboratorio:
Elevado nivel de creatinina
Creatina fosfoquinasa elevada (2-3 veces el límite superior de la normalidad)
PCR> 13 mg / L (123,8 mmol / L)
Bicarbonato sérico bajo
Marcado desplazamiento a la izquierda en el hemograma
15. PANEL DE EXPERTOS
Clase I: Estable clínicamente y sin comorbilidades
Manejo ambulatorio con tratamiento oral
Clase II: Pacientes febriles, con compromiso sistémico leve a moderado, sin comorbilidades o
con comorbilidades y clínicamente estables
Se puede tratar vía oral en forma ambulatoria, pero en muchos casos requiere tratamiento parenteral
Evaluar la posibilidad de tratamiento domiciliario o de ser necesario internaciones breves
Clase III: Pacientes con compromiso sistémico, taquicardia, taquipnea, hipotensión o
comorbilidades que pueden comprometer la respuesta al tratamiento
Requiere internación y tratamiento parenteral
Clase IV: Signos de sepsis o sospecha de colecciones o celulitis necrotizantes
Se internan siempre
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16.
17. TRATAMIENTO
Tratamiento empírico inicial con cobertura para Staphylococcus aureus y Streptococcus
pyogenes
Si no hay sospecha de otros gérmenes en función de la epidemiología del paciente y de la puerta de
entrada
El tratamiento de elección es el uso de cefalosporinas de primera generación (cefazolina,
cefalotina o cefalexina), ampicilina/sulbactam o amoxicilina/ácido clavulánico
Vía oral o endovenosa, según el estado clínico del Paciente
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18. TRATAMIENTO
El tratamiento de la celulitis es el siguiente:
Regímenes de antibióticos son eficaces en más de 90% de los pacientes
Drenaje de abscesos solamente, sin antibióticos, puede ser suficiente si el absceso es
relativamente aislado con poca participación del tejido circundante
En celulitis sin drenaje de heridas o abscesos, estreptococo continuará siendo la probable
etiología y los antibióticos beta-lactámicos son una terapia apropiada:
Casos leves de celulitis tratados de forma ambulatoria: dicloxacilina, Amoxicilina o
Cefalexina
Pacientes alérgicos a la penicilina: Clindamicina o un macrólido (Claritromicina o
Azitromicina)
Una dosis inicial de antibiótico parenteral con una vida media larga (por ejemplo,
ceftriaxona), seguido de un agente oral
20. PRONÓSTICO
Muchas infecciones por celulitis y de tejidos blandos pueden ser tratados de forma
ambulatoria con antibióticos por vía oral y no dan lugar a secuelas duraderas
Cuando la terapia ambulatoria no se realiza correctamente, o para pacientes que requieren
ingreso en un principio, antibióticos IV suelen ser eficaces
La celulitis puede progresar a enfermedad grave a través del tejido linfático o circulatorio
Condiciones o complicaciones asociadas incluyen:
Linfangitis
Formación de abscesos
Celulitis gangrenosa o fascitis necrotizante.
22. INTRODUCCIÓN
Infección de una fascia rápidamente
progresiva con necrosis secundaria de los
tejidos subcutáneos
Complicación de procedimientos
quirúrgicos, condiciones médicas y
causas idiopáticas Síndromes fascíticos
Tipo I: Polimicrobiana
Tipo II:
Estreptocócica
Tipo III: Mionecrosis
clostridial o gangrena
gaseosa
23. Más común en inmunocomprometidos (Diabetes mellitus, cáncer, alcoholismo,
insuficiencia vascular, trasplante de órganos e infectados con VIH)
Personas entre 34-45 años (rara vez en niños)
Relación hombre a mujer de 3-2:1
Rápida progresión con alta morbilidad y mortalidad
EPIDEMIOLOGÍA
24. FISIOPATOLOGÍA
Necrosis extendida del tejido subcutáneo y la fascia
Estreptococo pyogenes Agente más común
Monoinfección Estados de inmunodeficiencia
Polinfección Trauma y cirugía reciente
Proteínas y enzimas
bacterianas facilitan el
avance por los tejidos
Oclusión vascular e
isquemia
Necrosis tisular
Daño nervioso
Proliferación de
anaerobios y aerobios
facultativos
Acumulación de
hidrogeno, nitrógeno
y metano
26. FACTORES DE RIESGO
Procedimientos quirúrgicos (Drenaje de abscesos perianales)
Inyecciones intramusculares e infusiones venosas (Drogas IV)
Traumatismos (Quemaduras, mordidas de animales o abrasiones)
Pacientes con isquemia local e hipoxia
Estados de inmunodeficiencia (diabéticos) 90% de casos
20-40% de las fascitis necrotizantes ocurren en diabéticos y el 50% en menores
de 35 años
80% de los casos de gangrena de Fournier
29. EXPLORACIÓN FÍSICA
Hallazgos no corresponden a la clínica referida
Buen estado general Estado tóxico severo
Eritema de rápida progresión sin alteración
morfológicas cutáneas
Coloración morada sobre el sitio de infección
principal para luego aparecer en aspecto de parches
sobre toda el área afectada
La piel pierde su turgencia y pueden aparecer
crepitaciones
Anestesia sobre la área infectada
Miositis o mionecrosis Descarga pútrida
(amarilloverdoso), dolor intenso y bulas
Signos de deshidratación
31. ESTUDIOS DE LABORATORIO
Otros: Gasometría arterial, examen general de
orina, hemocultivos y cultivos tisulares
Leucocitos
> 14,000
cel/mm3
Citometrí
hemática BUN
>15mg/dL
Sodio sérico
<135 mmol/L
Química
sanguínea
32. GABINETE
Radiografía
Detección de gas en los tejidos
Clostridium perfringes ( E.coli y Bacteroides)
Ultrasonografía
Enfisema subcutáneo desde la fascia profunda
Edema y aumento de la ecogenicidad en tejido adiposo
Tomografía computarizada y resonancia magnética
No son útiles en fases iniciales
Detectan cambios en fascia, enfisema subcutáneo y
colecciones líquidas
Distinguen entre celulitis y fascitis necrotizante
33. PRUEBA DEL DEDO
Infiltra con anestesia local
Incisión de 2cm hasta llegar a la fascia profunda
Descarga pútrida (amarrillaverdosa) y ausencia de sangrado son signos
altamente sugestivos
Se introduce un dedo cubierto con dos
guantes
Se toman biopsias para el análisis de tejidos y
secreciones
Positiva cuando hay una disección del tejido
con mínima resistencia
34. BIOPSIA, ASPIRACIÓN Y TINCIÓN GRAM
Biopsia excisional de la piel profunda
Se determina con certeza el patógeno causal
Se obtienen durante el desbridamiento quirúrgico
Aspiración
Se realiza de manera percutánea sobre el borde del sitio de infección
35. TRATAMIENTO
Si inicia inmediatamente al sospechar el diagnóstico (prueba del dedo
positiva)
Monitorización del estado hemodinámico del paciente y realización de una
reanimación agresiva (de ser necesaria)
Se inicia la terapia antibiótica empírica hasta esperar los resultados de los
cultivos y tinciones
Desbridaciones del tejido necrótico
Amputación de miembros (evitar la alta toxicidad y mejorar la
superviviencia)
Terapia con oxígeno hiperbárico como adyuvante
36. DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Previene mayor pérdida de tejido
Disminuye la probabilidad de amputación
Se remueve todo tejido de fácil desprendimiento y áreas necróticas
Después de cada desbridamiento se hace una cobertura con antibiótico
tópico
Sulfadiazina argéntica o mafenide
Otros: Polisporin, bacitracin y bactroban
37. TERAPIA ANTIMICROBIANA
La terapia empírica se inicia en cuanto haya sospecha del diagnóstico
Amplio espectro (Gram positivos, negativos y anaerobios)
Dosis máximas permitidas para la función renal y hepática
Penicilina G (Ceftriaxona) + Aminoglucósido (Gentamicina) +
Clindamicina
38. RESULTADO GRAM TRATAMIENTO
Estreptococos G+
(Penicilina G 2-4 millones U/4hrs o Ampicilina/Sulbactam 1.5-3g/6-8hrs) +
Clindamicina 600-900mg/8hrs
Bacilos G+ Clindamicina 600mg/8hrs o ampicilina/Sulbactam 1.5-3g/6hrs
(Ampicilina/Sulbactam 1.5-3g/6-8hrs o Piperacilina/Tazobactam 3.5g/6-8hrs) +
Clindamicina 600-900mg/8hrs + Ciprofloxacino 400mg/12hrs
Imipenem/cilastatina 1g/6-8hrs
Meropenem 1g/8hrs
Ertapenem 1g/día
Cefotaxima 2g/6hrs + (Clindamicina 600-900mg/8hrs o Metronidazol 500mg/6hrs)
MRSA Vancomicina 1g/12hrs o Daptomicina 6-10mg/kg/día o linezolid 600mg/12hrs
MSSA Nafcilina 1-2g/4hrs o Oxacilina 1-2g/4hrs o Cefazolina 1g/8hrs
Clostridium sp. Clindamicina 600-900mg/8hrs o Penicilina G 2-4 millones U/4-6hrs
Alérgicos a la
penicilina
Clindamicina 600mg/8hrs o (Vancomicina 15mg/kg/12hrs o linezolid 600mg/12hrs )
+ (aztreonam 1-2g/6-8hrs o Gentamicina 3-5mg/kg/día dividido en 3 dosis o
Ciprofloxacino 400mg/12hrs)
Bacilos G- y
estafilococos G+