2. 01 02
03 04 05
MOTIVOS DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL ANTECEDENETES
DATOS DEL PACIENTE
TABLA DE CONTENIDO
06 07 08
REVISION POR
SISTEMAS
EXAMEN FISICO DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN
8. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con cuadro clínico caracterizado por fiebre de alto
grado de 38 grados de díficil control, de predominio
nocturno, que no cede con la administración de
antitérmicos, naúsea que llega al vómito por 3-4 ocasiones
por dia de contenido alimentario (fórmula láctea), oliguria
dada por dos micciones al día, pérdida de peso e hiporexia
de aproximadamente 75 por ciento por lo que acude.
14. EXÁMEN FÍSICO POR REGIONES
PIEL Y FANERAS
• Palidez
• Ojos hundidos
CABEZA
Mucosas secas
TÓRAX
• Normal
ABDOMEN
• Distendido,Kramer II-III,
red venosa collateral,
hepatomegalia.
COLUMNA
VERTEBRAL
• Normal
PELVIS
• Áreas descamativas
eritematosas en
genitales.
EXTREMIDAD
• MIEMBRO
SUPERIOR: llenado
capilar 5sg
• MIEMBRO
INFERIOR:
edema,descamación
y eritema
15. EVALUACIÓN INICIAL
Presión Arterial (mmHg): P 50-90
Frecuencia Cardiaca: P 99
Frecuencia Respiratoria: P 99
Ventilación Asistida: No
Temperatura: 37,5ºC
Saturación de Oxigeno: 98%, Sin Oxígeno
Talla: 59cm
Peso: 4,5 Kg
17. - Choque no especificado
- Septicemia
-Desnutrición proteico calórica severa
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
18. EVOLUCIÓN
En el contexto de paciente sin antecedentes personales de relevancia, nace por cesarea (por datos de
sufirmiento fetal), externado sin complicaciones con peso al nacer 4040 gramos, talla 52 cm,
perímetro cefálico 35 cm, alimentándose desde el inicio con fórmulas maternizadas, sin
hospitalizaciones previas.
A la rehistoria madre indica inicio de cuadro clínico desde el 15/12/2023 aproximadamente,
presentando fiebre intermitente cuantificada hasta 38°C, la misma que se ha exacerbado en las
últimas 2 semanas (con presentación diaria), acompañada de vómitos en #3-4/día, edema de
extremidades, lesiones dérmicas
eritematosas y acolia en las últimas 48 horas.
Refiere también que desde los 3 meses por indicación de pediatra externo y presunto sobrepeso del
niño
deciden cambio de alimentación, con tomas de fórmula láctea diluida 1-2 onzas por día (con la mitad
de la concentración, tomando previamente hasta 6 onzas por toma).
19. EVOLUCIÓN
Ingresa a urgencias pálido, ictérico, con ojos hundidos, mucosas orales secas, llenado capilar prolongado,
taquicárdico, taquipneico, y abdomen distendido, con hepatomegalia y red venosa colateral, presencia de
dermatitis del pañal marcada, con datos claros de choque que requiere reanimación hídrica hasta 40 ml/kg, y
posterior manejo de líquidos 130ml/kg/día según las recomendaciones de la OPS en el manejo del malnutrido.
En lo respiratorio requirió soporte de oxígeno por cánula nasal sin signos de dificultad respiratoria, en plan de
destete.
En su parte renal ingresa con datos de oliguria con función renal alterada y TFG 60ml/min/1.73m2 (K=0.45),
con urea 17.1, creatinina 0.44mg/dl, ácido úrico 3.5mg/dl.
Llama la atención hepatomegalia marcada con circulación colateral, y alteración de su función hepática,
con barro biliar reportado ambos en ecografía, y datos de colestasis, presentando TGO 116 TGP 35, tiempos de
coagulación con TP que no coagula, TPT, e hiperbilirrubinemia con bilirrubina total 5.57mg/dl (Directa 4.36),
GGT 271, Fosfatasa alcalina 96, por lo que se inicia abordaje a descartar inmadurez hepática asociada a diferentes
noxas como infecciosas, cardiopatías, o causas relacionadas con atresia biliar extrahepática, déficit de alfa 1
antitripsina, entre otras, por lo que solicitamos valoración por Hepatología
20. EVOLUCIÓN
Con exámenes de laboratorio: Leucocitos: 36030, neutrófilos: 37%, linfocitios: 52%, plaquetas: 3000,
hemoglobina: 8.7, hematocrito: 28.2%, pH: 7.52, pCO2: 22.7, pO2: 152, HCO3: 18.3, sat: 99.50, acido lactico: 4.4, urea:
17, TGP: 35, TGO: 116, proteinas totales: 4.4, albumina: 2.2, PCR: 18.7, magnesio: 2.11, glucosa: 104, fosforo: 3,
creatinina: 0.44, calcio: 9.2, acido urico: 3.5, reactantes de fase aguda elevados con PCR 18.7, PCT 17.05, CMV
en sangre 97793, EB detectado en sangre 86copias. test de coombs negativo, vih negativo, pcr covid negativo,
complemento normal, game normal, torch negativo. vsr no detectado.
Tac de cráneo no se observan alteraciones en la densidad de parénquima cerebral, sistema ventricular no
dilatado, cisuras cerebrales conservadas, acentuación de surcos cerebrales. Ecografía abdominal con reporte de
hepatomegalia, hígado graso II, barro biliar.
En su parte infecciosa por clínica actual, fiebre de más de 15 días de evolución, en paciente desnutrido, con
ictericia, por colestasis y hepatomegalia se interconsulta al servicio de infectología quienes sugieren iniciar
cobertura antibiótica con ampicilina + sulbactam y se añade dosis de aminoglucósido por hallazgos de
examen de orina patológico (leucocituria con esterasas y nitritos positivos) y presencia de bacilos gram
negativos.
21. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1 - Choque mixto hipovolémico y distributivo (séptico) hipodinamico
compensado (Superado)
- Septicemia en estudio
- Urosepsis: E coli productora de blee mayor de 100 000 colonias
- Hepatomegalia con datos de colestasis en estudio
- Insuficiencia renal aguda en estudio, de probable etiología prerrenal (TFG
60ml/min/1.73m2 k=0.45) superada
- Anemia normocítica normocrómica arregenerativa, sin datos de
repercusión hemodinámica (Hb 8.7g/dl, hematócrigto 28.2%, VCM 84.4
HCM 26, reticulocitos corregidos 1.6%)
- Estado nutricional: desnutrición global peso/edad (z: -4.39), talla/edad (z:
-3.18), IMC: 12.9 (Z: -3.59).
- Micosis en area genital + Dermatitis del pañal
- Infección por CMV (IgM 1.6) de probable origen postnatal
- Dislipidemia en estudio
22. INTERVENCIONES
1. Medidas generales
Control de signos vitales
Balance hídrico
Cuidados de enfermería
2. Respiratorio
Vigilar patrón respiratorio
3. Digestivo
- Papillas tres veces al día
- Leche de fórmula dar 4 onzas cada 3
horas por succión
- Simeticona 5 gotas VO c/12horas
terminado
- Biogaia 5 gotas vía oral cada 24 horas
- Vigilar datos de alarma abdominal
4. Soporte
- Hierro oral 5mg/kg/dia VO cada día
- Sulfato de Zinc 10mg VO c/día (24
días)
- Acido folico 1 mg VO QD
- Vitamina ACD 6 gotas VO QD
- Complejo B 3 cc VO cada dia
- Zalain crema cada 12horas area genital
- Ph lac infantil baño diario
- Procicar aplicar en la zona del pañal
en cada cambio
- Atoderm crema aplicar en todo el
cuerpo 2 veces al dia
5. Infeccioso
-Ampicilina+Sulbactam 200 mg/kg/día IV
cada 6 horas D14/14
-Amikacina 15 mg/kg/día D14/14
23. EVOLUCIÓN NUTRICIONAL
1 – 2 día: Solución mixta a 9ml/h 130ml/kg/d, leche de fórmula a libre demanda.
luego a medio flujo basal y SOG leche sin lactosa 45ml cada 32 horas
3 – 4 día: Flujo 6ml/h Se espacían las tomas de fórmula a 3 onzas cada 3 horas, 548 kcal,
5 día: Flujo a 3ml/h, 3 onzas cada 3 horas
6 – 14 día: Flujo a 3ml/h, 3.5 onzas cada 3 horas (100kcal/kg/d), vitamina ACD, ácido fólico
15 día: Flujo a 3ml/h, 3 onzas cada 3 horas, Hierro a 3ml/kg/d,
16 - 20 día: Retiro de vía, se alimenta por succión y SNG 3onzas cada 3 h, se añade complejo B 3ml QD
21 – 23 día: Succión y SNG 3.5 onzas cada 3 horas
24 – 26 día: Succión 3.5 onzas cada 3 horas
27 día: Succión 4 onzas cada 3 horas
28 día: Papillas + Succión 4 onzas cada 3 horas
26. EVOLUCIÓN: 5,16KG 57CM
Neurológico: durante su hospitalización, paciente despierto, conectado con el medio sin datos de
focalidad neurológica. TAC de cráneo no patológica.
Cardiorrespiratorio: se ha mantenido con patrón ventilatorio conservado, sin agregados a la
auscultación, valoración cardiológica dentro de rangos adecuados.
Digestivo: hepatomegalia e hipercolesterolemia, evaluado por hepatología quien solicita
investigar Alfa 1 antitripsina en sangre, test del sudor, Chagas.
Hemodinámico: valorado por Hematología por hematocritos de 18 y perfil de hierro bajo debido a su
desnutrición severa se instala hierro oral a 5mg/kg/dia, ácido fólico y complejo B , se continuar
vigilancia por consulta externa.
Infeccioso: recibió cobertura de antibióticos por urosepsis por E coli productora de Blee, con
controles de urocultivo sin crecimiento bacteriano. Presento CMV con carga virar 97793, por tal
motivo se realizó emisones otoacústicas, paso en todas excepto una, en fondo de ojo fue normal.
Genética: estudio genetico Sng/ invitae / usa. Panel de hiperlipidemias primarias, dislipiemias,
glicogenosis hepática , déficit de lipasa ácida lisosomal , gen lipa, cftr ,entre otros.
