Cardio Actualidad 2009 - Arritmias Cardiacas
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Este documento resume varios estudios recientes sobre el tratamiento de arritmias cardiacas y fibrilación auricular. Presenta los avances en el tratamiento farmacológico, la ablación con catéter, la terapia de resincronización cardiaca y los dispositivos implantables. También resume los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados que evalúan nuevos fármacos y estrategias de tratamiento para la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca.
![Cardioactualidad 2009 Arritmias Cardiacas Ignacio García Bolao Unidad de Arritmias Clínica Universidad de Navarra ,[object Object],[object Object],[object Object]](https://image.slidesharecdn.com/554sala112sabado12-00-091024080756-phpapp01/85/Cardio-Actualidad-2009-Arritmias-Cardiacas-1-320.jpg)
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- 5. Diagnóstico clínico TPSV González-Torrecilla et al. J Am Coll Cardiol 2009 Análisis de la presentación clínica y electrocardiográfica de 370 p con taquicardia regular de QRS estrecho sin preexcitación basal
- 6. “ Síndrome del Trankimazín” Mujer 32 años Acude a Urgencias por accesos de palpitaciones rápidas Impresiona por nerviosismo ECG: ritmo sinusal normal 91 x’, no preexcitación Diagnóstico: Ansiedad Tratamiento: Trankimazin 0.25 1-0-0 Taquicardia paroxística Ablación con catéter
- 9. ARB y prevención FA Diseño : Prospectivo, randomizado, controlado con placebo Intervención : Valsartan (h 320 mg/d) Criterios inclusión : Pacientes en RS -2 ó más episodios de FA (6 m) o CVE (2 s) -Cardiopatía, DM o dilatación AI Objetivos primarios: -Tiempo a recurrencia -% pacientes >1 recurrencia a 1 año Seguimiento : 1 año GISSI-AF investigators. N Engl J Med 2009 (ClinicalTrials.gov number, NCT00376272) Probabilidad 1ª recurrencia HR 0.96; 96% CI, 0.81-1.13; P=0.59 HR 0.98; 96% CI, 0.85-1.14; P=0.83 N=1255 N=1442 51.4% 52.1% 48.4% 47.7%
- 10. ATHENA. Dronedarona y FA Hohnloser et al. N Engl J Med 2009 (ClinicalTrials.gov number, NCT00174785) Diseño : Prospectivo, randomizado, controlado con placebo Intervención : Dronedarona (400 mg x 2) Criterios inclusión : Pacientes en FA parox/pers AFl -CHADS2 ≥ 1 Objetivo primario: -Primera hospitalización causa cardiaca o muerte Seguimiento medio : 21 meses A Placebo-Controlled, Double-Blind, Parallel Arm Trial to Assess the Efficacy of Dronedarone 400 mg bid for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from Any Cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter
- 11. ATHENA. Dronedarona y FA Hohnloser et al. N Engl J Med 2009 (ClinicalTrials.gov number, NCT00174785 ) 31.9% 39.4% HR 0.76 (95% CI, 0.69 to 0.84 6.0% 3.9% 2.7% .5.0% 36.9% 29.3% HR 0.74; 95% CI, 0.67 to 0.82
- 12. Dabigatran vs. Warfarina: RELY R andomized E valuation of L ong term anticoagulant therap Y Connolly et al. N Engl J Med 2009 (ClinicalTrials.gov number, NCT00262600) Ethyl 3-{[(2-{[(4-{N'-[(hexyloxy)carbonyl] carbamimidoyl}phenyl)amino]methyl}-1-methyl-1H-benzimidazol-5-yl)carbonyl] (2-pyridinyl)amino}propanoate Diseño : Prospectivo, randomizado, controlado con W Intervención : Dabigatran (110 mg ó 150 mg) –ciego- Criterios inclusión : Pacientes en FA parox/pers -CHADS2 ≥ 1 Objetivo primario: -ACV ó embolismo sistémico Seguimiento medio : 2 años Mortalidad p Warfarina 4.13 %año Pradaxa 110 3.75 %año 0.13 Pradaxa 150 3.64 %año 0.051 1,69%/año 1,53%/año 1,11%/año HR 0.91; 95% CI, 0.74 to 1.11 (NI: P<0.001; S: p 0.34) RR 0.66; 95% CI, 0.53 to 0.82; P<0.001 (n=18113 p) Tasa de riesgo acumulado
- 13. Khan et al. N Engl J Med 2009 (ClinicalTrials.gov number, NCT00599976) Diseño : Prospectivo, randomizado Intervención : Aislamiento VVPP vs Ablación NAV + BiV Criterios inclusión : -FA parox/pers -NYHA II/III -FE < 0.40 Objetivo primario: -FE + 6MWT + QoL (MLWHF) (significación escalonada: 3xp<0.05; 2xp<0.024; 1xp<0.017) Seguimiento : 6 meses PABA-CHF P ulmonary Vein Antrum Isolation vs AV Node A blation with B i-Ventricular Pacing for Treatmentof A trial Fibrillation in Patients with C ongestive H eart F ailure
- 18. REVERSE Linde et al. J Am Coll Cardiol 2008 ( ClinicalTrials.gov number NCT00271154) RE synchronization re VE rses left ventricular R emodeling in S ystolic left v E ntricular dysfunction R E M O D E L A D O HOSPITALIZACIÓN C L Í N I C A NS 399 388 6 MWT (m) NS 27.0 28.8 MLWHFS NS 6.9 7.0 LVEDD (cm) NS 26.8 26.4 FEVI (%) NS 56% 51% M. ISQ. (%) NS 82% 83% NHYA II (%) p CRT-ON (n=419) CRT –OFF (n=191)
- 19. REVERSE CCS RE synchronization re VE rses left ventricular R emodeling in S ystolic left v E ntricular dysfunction Linde et al. J Am Coll Cardiol 2008 ( ClinicalTrials.gov number NCT00271154) LVESV
- 21. Moss et al. N Engl J Med 2009 (ClinicalTrials.gov number NCT00180271) MADIT-CRT M ulticenter A utomatic D efibrillator I mplantation T rial with C ardiac R esynchronization T herapy HR, 0.66; 95% [CI], 0.52 to 0.84 Muerte IC Muerte o IC Miocardiopatía isquémica Muerte IC Muerte o IC Miocardiopatía isquémica Muerte IC Muerte o IC Total 0.68 0.87 (0.44-1.70) 4.3 % 5.5 % 0.01 0.59 (0.41-0.87) 11.2 % 18.8 % 0.01 0.62 (0.44-0.89) 13.2 % 20.6 % 491 p 330 p 0.80 1.06 (0.68-1.64) 8.9 % 8.7 % <0.001 0.58 (0.44-0.78) 16.1 % 26.2 % 0.001 0.67 (0.52-0.88) 20.4 % 29.2 % 598 p 401 p 0.99 1.00 (0.69-1.44) 6.8 % 7.3 % <0.001 0.59 (0.47-0.74) 13.9 % 22.8 % 0.001 0.66 (0.52-0.84) 17.2 % 25.3 % 1089 p 731 p p HR (95% CI) DAI-CRT DAI
- 31. “ (…) methods for guiding ablation are now well defined (…) procedure mortality and morbidity are acceptable (…) ablation usually reduces the frequency of VT episodes, (…) . … In view of these considerations, the task force members felt that ablation should generally be considered relatively early, before multiple recurrences of VT and repeated courses of drug therapy…” Ablación arritmias V. EHRA/HRS 2009 Miocardiopatía Isq: Aliot et al. Am Heart J 2009
- 33. La revisión obligada Goldenberg et al. J Am Coll Cardiol 2008
- 36. Cardioactualidad 2009 Arritmias Cardiacas Ignacio García Bolao Unidad de Arritmias Clínica Universidad de Navarra
Editor's Notes
- We prospectively included 370 consecutive patients undergoing an electrophysiologic study for paroxysmal, regular, narrow-QRS complex tachycardias without pre-excitation in sinus rhythm. A diagnostic interpretation of ECG recordings was performed by 2 observers blinded to invasive diagnosis used as gold standard. The independent diagnostic contribution of basic clinical variables from a 7-item questionnaire was analyzed alone and in combination with the ECG interpretation by stepwise logistic regression. Results AVNRTs and ORTs were demonstrated in 262 and 108 patients, respectively. Age at symptom onset (odds ratio [OR]: 1.27), presence of palpitations in the neck (OR: 3.54), and female sex (OR: 2.96) (all p 0.0001) were the clinical variables with significant diagnostic power for AVNRT diagnosis. These variables were selected by the logistic model as predictors of the tachycardia diagnosis when the ECG interpretation was included in the analysis (C statistic 0.81 vs. 0.75 with clinical variables alone; p 0.003). Neck palpitation was the only predictor of AVNRT when positive ECG findings were lacking. Conclusions Age at the onset of symptoms, sensation of rapid regular pounding in the neck during tachycardia, and female sex are the only significant clinical variables in the differential diagnosis of paroxysmal atrioventricular reciprocating tachycardias in patients without pre-excitation in sinus rhythm. Their consideration adds significant diagnostic information to the ECG
- higher incidence of recurrent ventricular fibrillation in case subjects with a repolarization abnormality than in those without such an abnormality (hazard ratio, 2.1; 95% confidence interval, 1.2 to 3.5; P = 0.008). Our purpose was to evaluate the efficacy of antiarrhythmic drugs (AADs) in recurrent ventricular fibrillation (VF) associated with inferolateral early repolarization pattern on the electrocardiogram. Background Although an implantable cardioverter-defibrillator is the treatment of choice, additional AADs may be necessary to prevent frequent episodes of VF and reduce implantable cardioverter-defibrillator shock burden or as a lifesaving therapy in electrical storms. Methods From a multicenter cohort of 122 patients (90 male subjects, age 37 12 years) with idiopathic VF and early repolarization abnormality in the inferolateral leads, we selected all patients with more than 3 episodes of VF (multiple) including those with electrical storms (3 VF in 24 h). The choice of AAD was decided by individual physicians. Follow-up data were obtained for all patients using monitoring with implantable defibrillator. Successful oral AAD was defined as elimination of all recurrences of VF with a minimal follow-up period of 12 months. Results Multiple episodes of VF were observed in 33 (27%) patients. Electrical storms (34 47 episodes) occurred in 16 and were unresponsive to beta-blockers (11 of 11), lidocaine/mexiletine (9 of 9), and verapamil (3 of 3), while amiodarone was partially effective (3 of 10). In contrast, isoproterenol infusion immediately suppressed electrical storms in 7 of 7 patients. Over a follow-up of 69 58 months, oral AADs were poorly effective in preventing recurrent VF: beta-blockers (2 of 16), verapamil (0 of 4), mexiletine (0 of 4), amiodarone (1 of 7), and class 1C AADs (2 of 9). Quinidine was successful in 9 of 9 patients, decreasing recurrent VF from 33 35 episodes to nil for 25 18 months. In addition, quinidine restored a normal electrocardiogram. Conclusions Multiple recurrences of VF occurred in 27% of patients with early repolarization abnormality and may be life threatening. Isoproterenol in acute cases and quinidine in chronic cases are effective AADs
- Bloqueantes de los receptores AT-II Análisis predefinido: ptes en RS tras 15 días
- Este fármaco es un derivado del benzofurano, estructuralmente relacionado con la amiodarona pero carece de yodo y posee un grupo de sulfonamida situado en el anillo de benzofurano. Al igual que la amiodarona, en la actualidad el fármaco más eficaz para mantener el ritmo sinusal en los pacientes con fibrilación auricular, la dronedarona muestra características electrofisiológicas propias de las cuatro clases de Vaughan-Williams: bloquea los canales de sodio, muestra una actividad antiadrenérgica no competitiva, prolonga el potencial de acción y los periodos refractarios y tiene propiedades de antagonista del calcio5,6. Sin embargo, el grado y la composición del bloqueo de los canales iónicos son algo diferentes de los de su compuesto de origen. Su semivida es de aproximadamente 20-25 h, lo cual hace que el manejo del fármaco sea mucho más fácil que el de la amiodarona. El ATHENA es el primer ensayo amplio en la fibrilación auricular que no utiliza ninguna variable de valoración «convencional» directamente relacionada con la fibrilación auricular, como la prevención de la fibrilación auricular recurrente, el tiempohasta la primera recurrencia de la fibrilación auricular, la carga de fibrilación auricular y otras. Este ensayo clínico de distribución aleatoria utiliza, por primera vez, exclusivamente la variable combinada de valoración formada por la mortalidad por cualquier causa y las rehospitalizaciones por causas cardiovasculares. La razón para elegir este parámetro de valoración es que la fibrilación auricular supone una carga socioeconómica creciente para las sociedades occidentales, especialmente debido a las rehospitalizaciones y que rehospitalización es una de las principales razones de que se produzca un deterioro significativo de la calidad de vida en estos pacientes Hasta la fecha, el ensayo ATHENA es el estudio más amplio que se ha realizado para evaluar la eficacia y la seguridad de un solo fármaco antiarrítmico en una población típica con fibrilación auricular8. HR:cociente de riesgo
- El resultado principal del ensayo ATHENA fue una reducción sustancial y altamente significativa de la variable principal del ensayo, es decir, el tiempo hasta la primera hospitalización cardiovascular o la muerte (cociente de riesgo [OR]= 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,69-0,84; p < 0,001). Además, todas las variables de valoración secundarias mostraron una reducción en el grupo dronedarona en comparación con el grupo placebo. La profunda reducción de la necesidad de nuevas hospitalizaciones por episodios cardiovasculares se debió al menor número de ingresos para el tratamiento de la fibrilación auricular y para el tratamiento de síndromes coronarios agudos (el control de la frecuencia en caso de recurrencia de la fibrilación auricular, una reducción de la presión arterial asociada al fármaco y una cierta capacidad vasodilatadora que se sabe posee el fármaco) Los efectos secundarios cardiacos fueron escasos y solamente se notificó un efecto proarrítmico en una paciente (taquicardia tipo torsade de pointes ). Así pues, generalmente hubo buena tolerancia al fármaco, observación que tiene especial importancia, puesto que se trató a los pacientes ambulatoriamente. Un examen por separado de algunos subgrupos importantes de pacientes reveló unos efectos beneficiosos uniformes de la dronedarona en todos los subgrupos evaluados, incluido el de pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca de clase II o III (979 pacientes). Esta última observación tiene especial importancia, pues un estudio previo realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca recientemente descompensaday con depresión de la función ventricular izquierda (ensayo ANDROMEDA;se interrumpió prematuramente a causa de un exceso de mortalidad en los pacientes tratados con dronedarona11. Las razones de la discrepancia entre estos dos estudios no se han aclarado por completo. Sin embargo, parece que las diferentes características de los pacientes (insuficiencia cardiaca estable en el ATHENA, insuficiencia cardiaca recientemente descompensaday que motivó una hospitalización en el ANDROMEDA) tienen gran importancia al respecto. ¿Qué se puede aprender del estudio ATHENA? Este ensayo es el primero que demuestra que un fármaco antiarrítmico, la dronedarona, es capaz de reducir la incidencia de episodios cardiovasculares mayores, incluida la mortalidad cardiovascular y el ictus, en pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente. En la práctica, ningún otro fármaco antiarrítmico actualmente utilizado para el control del ritmo se dispone de datos de seguridad y mortalidad tan bien documentados. Al mismo tiempo, el estudio pone de manifiesto una reducción en la necesidad de nuevas hospitalizaciones, que debería traducirse en una reducción de la carga para la salud pública en el futuro. Efectos beneficiosos que van más allá de la simple reducción de las recurrencias de fibrilación auricular
- Dosis 110 y 150 son las halladas en ensayos fase 2 La dosis es ciega , Warfarina no ciega In patients with atrial fibrillation, dabigatran given at a dose of 110 mg was associated with rates of stroke and systemic embolism that were similar to those associated with warfarin, as well as lower rates of major hemorrhage. Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage. CHASD2 MEDIO 2.1 EN AMBOS GRUPOS
- The primary end point was a composite of ejection fraction, distance on the 6-minute walk test, and MLWHF score. The primary end point of the trial was reached if all three end points had a P value of less than 0.05 for the comparison between baseline, if two end points had a P value of less than 0.025, or if one end point had a P value of less than 0.017 (similar to the composite end point used in the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation [MIRACLE] 50% parox 50% persistente Fe 27% > 3 años y medio dereclutamiento, 15 CENTROS 82 PTES pulmonary-vein isolation (a form of rhythm control) has a high success rate and that, as compared with the best possible rate-control and rate-regularization strategy (atrioventricular-node ablation with biventricular pacing), pulmonary-vein isolation provides superior morphologic and functional improvements. The The study has several limitations. Pulmonaryvein isolation was performed at centers with experienced ablationists, and the results thus may not be reproducible in all centers. In addition, the results might vary with longer follow-up. Also, the study was not blinded, and cost-effectiveness was not addressed
- Avances técnicos y metodológicos
- Respuesta clínica compuesta de Packer
- Comunicad a mediados del año pasado y publicado a en diciembre 2008 Seguimiento al año The absolute change in left ventricular end-systolic volume index (LVESVI) between baseline and 12 months of follow-up was a secondary end point adjudicated by 2 ndependent core echocardiographic laboratories (3). The HF clinical composite response end point, which compared only the percent worsened, indicated 16% worsened in CRT-ON compared with 21% in CRT-OFF (p 0.10). Patients assigned to CRT-ON experienced a greater improvement in LV end-systolic volume index (18.4 29.5 ml/m2 vs. 1.3 23.4 ml/m2, p 0.0001) and other measures of LV remodeling. Time-to-first HF hospitalization was significantly delayed in CRT-ON (hazard ratio: 0.47, p 0.03) No significant difference in the proportion of worsened patients was observed between the 2 groups, and thus the primary end point did not reach the statistical significance pre-specified in the trial protocol It is noteworthy that 95% of patients included in the REVERSE trial received an angiotensin-converting enzyme inhibitor or an angiotensin I receptor blocker, and a betaadrenergic blocker for 3 months, and that 60% received 50% of the target dose, and 30% the full target dose of beta-adrenergic blocker.
- The difference in the change in LVESVI between CRT-ON and CRT-OFF was statistically significant in all the subgroups analyzed, a pesar de que la magnitud de la emjoría fue tres veces superior en el subgrupo de miocardiopatía no isquémica comparado con los pacientes con miocardiopatía de origen isquémico
- The MADIT-CRT trial is designed to determine if combined implantable cardiac defibrillator (ICD)-cardiac resynchronization therapy (CRT-D) will reduce the risk of mortality and heart failure (HF) events by approximately 25%, in subjects who are in New York Heart Association (NYHA) functional Class II with non-ischemic or ischemic cardiomyopathy and subjects who are in NYHA functional Class I with ischemic cardiomyopathy, left ventricular dysfunction (ejection fraction [EF] < or = 0.30), and prolonged intraventricular conduction (QRS duration > or = 130 ms).
- Durante un seguimiento medio 2.4 años, el objetivo primario del estudio ocurrión en el 17,2 % de los pacientes del grupo crt-d y en el 25,3% de los pacientes con sólo DAI) (cociente de riesgo in the CRT–ICD group, 0.66; 95% confidence interval [CI], 0.52 to 0.84; P = 0.001). The benefit did not differ significantly between patients with ischemic cardiomyopathy and those with nonischemic cardiomyopathy. The superiority of CRT was driven by a 41% reduction in the risk of heart-failure events, a finding that was evident primarily in a prespecified subgroup of patients with a QRS duration of 150 msec or more. CRT was associated with a significant reduction in left ventricular volumes and improvement in the ejection fraction. There was no significant difference between the two groups in the overall risk of death, with a 3% annual mortality rate in each treatment group. Serious adverse events were infrequent in the two groups.
- Implant of devices maintaining OAC is as safe as bridging to heparin infusion and allows a significant reduction of in-hospital stay. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- The MADIT-CRT trial is designed to determine if combined implantable cardiac defibrillator (ICD)-cardiac resynchronization therapy (CRT-D) will reduce the risk of mortality and heart failure (HF) events by approximately 25%, in subjects who are in New York Heart Association (NYHA) functional Class II with non-ischemic or ischemic cardiomyopathy and subjects who are in NYHA functional Class I with ischemic cardiomyopathy, left ventricular dysfunction (ejection fraction [EF] < or = 0.30), and prolonged intraventricular conduction (QRS duration > or = 130 ms).