Borang ini digunakan untuk menilai sifat-sifat moral pelajar dalam pelajaran Pendidikan Moral sekolah. Terdapat 10 item penilaian yang meliputi adab terhadap guru dan rakan, kesediaan belajar, tingkahlaku, kesediaan membantu, mengerjakan tugasan, kekemasan kerja, ketepatan masa, dan kekemasan diri. Guru akan memberi markah bagi setiap item untuk setiap bulan.

1. BORANG PENILAIAN SAHSIAH PELAJAR PENDIDIKAN MORAL SEKOLAH ……………….
TAHUN 20……………………………..
Nama : …………………………………………..
Tahun : …………………………………………..
Bulan Jan Feb Mac Apr Jun Jul Ogos Sept P
Item E
1. Adab dengan P
guru E
2. Adab dengan R
rakan I
P 3. Kesediaan belajar P P K
E & penumpuan di E E S
N bilik darjah U P N U A
G 4. Tingkahlaku J E G J A
G dalam bilik I R G I N
A darjah A I A A
L 5. Kesediaan N K L N A
membantu guru S K
1 6. Kesediaan A 2 H
membantu rakan 1 A 2 I
7. Membuat latihan N R
dan kerja rumah
8. Kekemasan kerja T
bertulis A
9. Menepati masa H
U
10. Kekemasan diri N
Jumlah
Guru Penilai : ……………………………………………….
( ) Tarikh: …………………………………………

2. *Nota : Setiap Item mewakili 2 markah
Untuk memudahkan cara
1. UJIAN BULANAN hanya ambil markah dua bulan sahaja
a. Jan + Feb (Ujian 1)
b. Jun + Julai (Ujian 2)
Contoh pengiraan markah ujian bulanan = Jan + Feb X 20
40
Jumlah markah = 20
2. PEPERIKSAAN ambil markah
a. Jan + Feb + Mac + April ( Peperiksaan Pertengahan Tahun) X 20
40
b. Jan hingga September (Peperiksaan Pertengahan Tahun) X 20
80