1. Sekolah Bukit Tembakau
Km. 13, Kg. Bukit Tembakau
77300 Merlimau
Melaka
BORANG KEAHLIAN PENGAKAP
Ahli Baru Membaharui Keahlian Tahun : 2015
Nama Penuh Murid : ( HURUF BESAR ) Kelas:
Tarikh Lahir : No. Surat Beranak : Jantina / Agama:
Nama Ibu Bapa/ Penjaga : No. Kad Pengenalan :
Alamat Rumah : No. Telefon : ( rumah )
( pejabat )
( bimbit )
Laporan Kesihatan : ( Jika ada )
AKUAN PENJAGA
1. Saya bersetuju/membenarkan anak/jagaan saya menjadi ahli Persekutuan Pengakap
Malaysia anjuran sekolah ini dan mengikuti aktiviti-aktiviti yang dijalankan.
2. Saya akui dan faham bahawa pihak penganjur / sekolah memberi penerangan mengenai
langkah-langkah keselamatan kepada murid ini. Saya tidak akan mendakwa mana-mana
pihak sekiranya berlaku sebarang kemalangan / kecederaan terhadap murid ini sewaktu
dalam perjalanan / ketika aktiviti dijalankan.
3. Saya membenarkan pihak penganjur / sekolah memberi apa-apa pertolongan cemas
kepada anak / jagaan saya sekiranya didapati perlu.
4. Bersama-sama ini disertakan Yuran Pendaftaran dan aktiviti sebanyak RM6.00
( Ringgit Malaysia : Enam Sahaja )
… ……………………………………………….
(Nama: )
No. K/P :
Tarikh :
