Antipsicoticos en residencias
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Este documento discute el uso de psicofármacos en ancianos institucionalizados. Aborda la magnitud del problema, los riesgos de los medicamentos potencialmente inapropiados, y los criterios para evaluar el uso de psicofármacos desde perspectivas científica, legal, moral y ética. También presenta un caso clínico para ilustrar los desafíos en la atención farmacéutica de ancianos con demencia.
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- 1. UTILIZACIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN ELUTILIZACIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO INSTITUCIONALIZADOANCIANO INSTITUCIONALIZADO A.I. Rigueira Farmacéutica de hospital – ASTURIAS 26/5/2017
- 2. ESQUEMAESQUEMA Encuadramiento Magnitud 4 dimensiones: científica legal moral ética Atención farmacéutica: caso clínico
- 4. Fig 3. Eight most common PIM drug classes. Endres HG, Kaufmann-Kolle P, Steeb V, Bauer E, Böttner C, et al. (2016) Association between Potentially Inappropriate Medication (PIM) Use and Risk of Hospitalization in Older Adults: An Observational Study Based on Routine Data Comparing PIM Use with Use of PIM Alternatives. PLOS ONE 11(2): e0146811. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146811 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0146811
- 6. ENCUADRAMIENTO: preocupación social Atención centrada en la persona #humanización
- 8. MAGNITUD Hanneke C. Beerens. JAMDA.2014: 15: 54e61 ¿Residencia geriátrica o Guantánamo?
- 9. NUESTRO CASONUESTRO CASO D. José: 91 años, SCA (2008), enfermedad arterial EEII, incontinente (no siempre), demencia degenerativa primaria (marzo-2009), institucionalizado (abril-2013), con prótesis de cadera parcial (fractura mayo-2014), parkinsonismo secundario (junio-2014)….Tutelado desde 2013
- 10. 24/8/2016 25/2/2015 2/7/2016 ASPIRACIONES /NECESIDADES Leer el periódico, como siempre 2/7/2015 5/2/2015 24/8/2016 30/5/2015 Un agradable paseo Escribir una carta, como siempre Seguridad Autonomía, libertad Más autonomíaSentir el amor de los suyos
- 12. CONTENCIÓN vs TRATAMIENTO PREVENCIÓN DE MALTRATO
- 13. Proporcionalidad urgencia Necesidad, sin otra alternativa Tiempo limitado CI y/o comunicación judicial Contención química Proporcionalidad •Conveniencia institucional •Situación resuelta •“por si acaso”
- 14. RESPONSABILIDAD DE CUSTODIA Y CONTROL Sobrante por suspensión de tratamiento en julio - 2014 99 comprimidos sobrantes tras fallecimiento, retenidos en el centro octubre - 2016
- 15. * PSICOTROPOS https://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/2013/ICM_01-2013_estupefacientes.htm ALMACENAMIENTO INDEBIDO, INDUCCIÓN AL USO… CONTEMPLADO EN EL CÓDIGO PENAL
- 16. MORALIDAD INFORME EUROPEO DE PREVENCIÓN DEL MALTRATO, 2011 INFORME MUNDIAL VIOLENCIA Y SALUD, 2003, CAPÍTULO V
- 18. CIENCIA
- 19. ARSENAL MEDICAMENTOSO Hipnóticos - BZD acción corta - Fármacos Z Ansiolíticos - BZD acción larga Neurolépticos - Clásicos : haloperidol - Atípicos: risperidona Antidepresivos - ISRS: citalopram (30 mg/d??) - Trazodona, (clometiazol) Estabilizadores del ánimo - Ac. Valproico - Gabapentina - Carbamacepina
- 20. FARMACOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS (STOPP) ATC • Demencia • Glaucoma ángulo estrecho • Alt. Conducción cardiaca ANTIDEPRESIVOS BZD •No más de 4 semanas •Como 1ª elección las de acción larga •Parkinsonismo y demencia de Cuerpos de Lewy •Como hipnóticos •Para tratamiento de síntomas psicoconductuales (salvo NEURLOLÉPTICOS • Alt. Conducción cardiaca • Prostatismo o antecedentes retención urinaria •Como 1ª elección antidepresivo ISRS •Hiponatremia psicoconductuales (salvo excepciones muy justificadas) •Clorpromazina, clozapina, zuclopentixol… en prostatismo y retención urinaria • Fenotiazinas de 1ª línea
- 21. FARMACOS POTENCIALMENTE INAPROPIADOS (STOPP) •Como tratamiento de extrapiramidalismo • Delirium o demencia ANTICOLINÉRGICOS/ ANTIMUSCARÍNICOS INHIBIDORES DE ACETIL COLINESTERASA • Antecedentes de bradicardia persistente, bloqueo cardiaco o •Antihistamínicos 1ª generación (¡ojo hidroxicina!) •Levodopa o agonistas dopaminérgicos en temblor esencial OTROS bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes •Asociación con fármacos que bajan frecuencia cardiaca (betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo ) esencial
- 22. CRITERIOS BEERSRadcliff, S.,. Journal of the American Geriatrics Society, 63(11), 2227-2246. RECOMENDACIÓN EVITAR Hidroxicina (efectos anticolinérgicos). Evidencia moderada. Antidepresivos :ATC, paroxetina (efectos anticolinérgicos, sedantes e hipotensión ortostática. Evidencia alta. ISRS: riesgo de caídas y fracturas . Evidencia alta. BZD (vida corta, larga, o análogos) deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas. Evidencia moderada (alta en caídas si historia previa) Anticonvulsivantes: caidas y fracturas. Evidencia alta Antipsicóticos 1ª y 2ª generación: ictus, declive cognitivo, caidas y fracturas, muerte en demencia. Evidencia moderada ( alta en caídas si historia previa)
- 25. RIESGOS COMPARADOS (cohorte sueca 1.288.875 adultos >65 años, Int J Geriatr Psychiatry 2017; 32: 414–420) OR AJUST. caídas con daño (IC95%) OR AJUST. Hospitalización (IC95%) OR AJUST. muerte (IC95%) ANTIDEPRESIVOS 1.42 (1.38- 1.45) 1.07 (1.06–1.08) 1.43 (1.40–1.46) ANTIPSICÓTICOS 1.21 1.22 2.10ANTIPSICÓTICOS 1.21 (1.15–1.27) 1.22 (1.19–1.24) 2.10 (2.02–2.17) ANSIOLÍTICOS 0.97 (0.94–1.00) 1.03 (1.02–1.04) 1.35 (1.32–1.38 HIPNÓTICOS 1.05 (1.02–1.07) 0.99 (0.98–1.00) 0.91 (0.89–0.93) 4 vs 0 PSICOFARMACOS 1.53 (1.39–1.68) 1.27 (1.22–1.33) 2.50 (2.33–2.69) CON DEMENCIA 1.79 (1.73–1.86) 1.26 (1.23–1.28) 2.14 (2.08–2.20)
- 26. RIESGOS COMPARADOS (A.D. Foebel et al. / JAMDA 17 (2016) 184.e9e184.e14, Estudio SHELTER) Deterioro funcional Deterioro cognitivocognitivo
- 27. RIESGOS ESPECÍFICOS Antipsicóticos : Haloperidol NNH: 26 [15-99] risperidone NNH of 27 [19-46]; olanzapine NNH of 40 [21-312]; quetiapine NNH BZD e ictus: aHR: 1.21 [1.04–1.40] (Taipale H. International clinical psychopharmacology, 2017, 32:135-141). Relacionada con neumonía: corto plazo HR 1.22 [1.06 to 1.39] y largo plazo HR 1.32 [1.19 to 1.47] (Obiora E Thorax.2013 Feb;68(2):163-70) Antipsicóticos clásicos OR: 1.67 [1.45–1.93], atípicos OR 1.33 [1.11–1.58] (Lee SH. Osteoporosis International,2017: 1-12) Muerte Fractura cadera (caída) of 27 [19-46]; olanzapine NNH of 40 [21-312]; quetiapine NNH :50 [30-150] (Maust, DT.JAMA psychiatry. 2015; 72(5), 438-445) BZD y análogos: RR:1.52 [1.37–1.68]; y RR:1.90 [1.68– 2.13) ; a corto plazo BZD RR :2.40,y análogos RR 2.39 (Donnelly K . PLoS ONE 12(4):e0174730) ISRS : aOR :2.17 [1.60-2.93] (Hung S-C. JAMDA. 2017;18:350-5) Caída Antipsicóticos OR: 1.97 [1.51–2.59], antidepresivos OR 2.23 [1.73–2.95] (C.A. Cox et al. JAMDA 17 (2016): 1089
- 28. RIESGOS ESPECÍFICOS Antipsicóticos: HR: 2.01 [1.90-2.13] en Alzheirmer; 3.43 [2.99- Anticolinérgicos: OR: 1.65 [1.20–2.28] (Chatterjee S.Journal of the American Geriatrics Society. 2016; 64.2: 394-400). BZD: 1,54 [1,42-1,67] (Obiora E Thorax.2013 Feb;68(2):163- 70) Antipsicóticos: HR: 2.01 [1.90-2.13] en Alzheirmer; 3.43 [2.99- 3.93] no Alzheimer . Similar en quetiapina, risperidona y haloperidol , (Tolppanen CHEST 2016; 150(6):1233-1241) Neumonía Hiponatremia Varios: antidepresivos de segunda generación (OR 5,5), carbamacepina (OR 8,2), valproico- fenitoína – topiramato (OR 2,6), antipsicóticos atípicos (OR 1,62) (Gandhi S. [tesis], 2016)
- 29. RIESGO SOCIAL
- 31. “Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias” (disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_484_Alzhe imer_AIAQS_compl.pdf )
- 32. 1º “Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias” (disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_484_Alzhe imer_AIAQS_compl.pdf )
- 33. 4/9/2016 Ropa ajena con riesgo de caída Bastón retiradoREALIDAD 17/9/2016 16/4/2016 15/3/2015 Uso forzado e inseguro de silla de ruedas Afeitado lesivo Ropa misteriosamente destrozada Contenciónfísica vejatoriaeinsegura Lesiones no explicadas ni atendidas REALIDAD
- 36. Síndrome depresivo : ISRS, (ISRN) Síndrome ansioso : ISRS, (ISRN), antidepresivos sedantes (trazodona, mirtazapina), 2ª elección BZD (lorazepam, lormetazepam) Síndrome psicotico: dependiendo de la gravedad del cuadro rivastigmina o antipsicótico atípico a dosis bajas https://sepg.es/revista-sepg/ (diciembre 2016) ¡¡DIAGNÓSTICO ADECUADO!! rivastigmina o antipsicótico atípico a dosis bajas Síndrome impulsivo: 1ª sertralina, citalopram 2ª ac. valproico, carbamacepina, gabapentina, topiramato, lamotrigina o antipsicóticos atípicos Síndrome maniforme: antiepilépticos, quetiapina Alteración del sueño: BZD acción corta (lorazepam, lormetazepam), análogos (zolpidem, zopiclona), otros (clometiazol, trazodona, …)
- 37. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO DE SINTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS
- 39. FASE 1: julio 2013- julio 2014: ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN TRATAMIENTO INSTAURADO 29/9/2012 Algunas reacciones previas: -“rebote” intenso con distraneurine diurno -Rigidez y extrapiramidalismo con a b c d ...Individuales, SOCIALES -Rigidez y extrapiramidalismo con haloperidol (01/13) -“Mala respuesta” a quetiapina (04/13) -FA paroxistica con galantamina (12/12) -síncope/ausencia con donepezilo (03/13) -Aletargamiento con levetiracetam (03/13) -varias caidas por toma por error de psicofármacos ajenos urgencias e
- 40. Uso de psicofármacos al margen de recomendación de especialista 8/7/2013: risperidona 0,5 mg (pautado por psiquiatra, y en descenso en residencia geriátrica previa x 3 meses) a 15/7/2013: INGRESO EN GERIÁTRICO (con correspondencia de nuevo centro de salud) quejas de trabajadores revisión de informes anteriores donde figuraba “si insomnio” (sin consultar a tutora ) 22/7/2013: solicitud de receta Distraneurine® a médico de cabecera administración diurna : más alteración. ¿Rebote, inadaptación, SPCD asociados a demencia?
- 41. Prescripción telefónica /error de prescripción no corregido 21/7/2013: Nueva consulta psiquiatra agrega alprazolam 0,25 (0,5-0- 1), trazodona 0,5 comp... Dias siguientes: descoordinación, somnolencia, caídas 24/8/2013: Nueva consulta telefónica al psiquiatra para ajuste de dosis cambio risperidona por ¿¿ ?? (Tryptizol® según geriátrico, Tiaprizal® según médico de cabecera que emite receta 28/8/2013)... b http://www.ismp-espana.org/nombres/listado/nombres_confusos Tiaprizal® según médico de cabecera que emite receta 28/8/2013)... 6/9/2013: sin mejora, pérdida de la marcha 14/9/2013: Figura activo en hoja administración Tiaprizal® y ¡¡¡Tryptizol®!!! (¿dosis?) Propuesta contención física de la directora de centro. Revocación por tutora VISITA A URGENCIAS
- 42. Uso de fármacos ajenos/ procedimientos incorrectos de preparación de medicación •Desde 14/7/2013: alprazolam 0,25 mg Comprimido BLANCO •24/4/2014: ¿comprimido SALMÓN?? c Explicación enfermera: dispensación de farmacia de marca diferente Pero:... ¿Se comparten los comprimidos? ¿se aprovechan los desechos? ¿confusión? ¿Por qué no se identifica el error una vez ocurrido?
- 43. Alteración de formas farmacéuticas Abril 2014: en cajetín comprimido de Depakine Chrono d Abril 2014: en cajetín comprimido de Depakine Chrono fraccionado, medicamento de margen terapéutico estrecho
- 44. Uso de medicación “si precisa” sin control de eficacia ni de efectos adversos e 19/5/2014: Sin cambio de comportamiento (informe enfermería) 10/6/2014: rigidez “severa” (informe geriatra)
- 45. FASE 1: julio 2013- julio 2014: ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN TRATAMIENTO INSTAURADO a b c d ...Individuales, SOCIALES 28/5/2014 NIETO (8 AÑOS) 3/6/2014 29/9/2012 e
- 46. FASE 2: julio 2014 – octubre 2016. PREVENCIÓN Sin tranquilizantes f i h g 10/6/2014 Individuales, SOCIALES
- 47. Transiciones consultas/centrosf Enero /2015: cambio a otra residencia (también pública). Nuevo centro de salud y de médico de cabecera, lo que requiere reactivación de HC
- 48. Corrección general de tratamientos 22/7/2015: infección urinaria tras “agitación” tratamiento antibiótico 16/9/2015: hematuria (traumática, por sondaje) + persistencia de infección. P. mirabilis sensible a beta-lactámicos. 8 tratamientos con 5 antibióticos diferentes, 4 visitas domiciliaria del MFyC, visitas a urgencias, 5 días de ingreso hospitalario, ... por persistencia de hematuria. Problemas detectados en los tratamientos: g Problemas detectados en los tratamientos: Escupe comprimido antibiótico: omisión de dosis ¿cuántas? Suspensión precoz (total 5 días en lugar de 10 prescritos) ¡¡Ojo!!: TRATAMIENTO C/ 8 HORAS SE DA D-C-C (10:30- 13:30- 19:30). INCORRECTO Curación tras tratamiento correcto (febrero/2016) ¿y si en lugar de hematuria como síntoma de recurrencia hubiera presentado de nuevo “agitación”, con el convencimiento de que la infección estaba tratada?
- 49. Relación síntomas SPCD-uso/omisión medicamentos Feb/2016: lactulosa “si precisa tras 3-4 días sin DPS”, tras larga temporada de uso diario no se le da en un mes (al menos a la cena) 28/2/2016: inicio síndrome confusional y delirio se aplica contención química prescrita s/p por médico de cabecera 6/3/2016: dolor abdominal intenso : estreñimiento crónico (vs h 6/3/2016: dolor abdominal intenso : estreñimiento crónico (vs fecaloma) urgencias 8/3/2016: ingreso hospitalario por estreñimiento + derrame pleural
- 51. DOS PREGUNTAS TONTAS…. 1ª: ¿por qué se usan más psicofármacos en residencias (con atención profesional) que en domicilio particular?en domicilio particular? 2ª: ¿por qué se mantienen tratamientos antidemencia simultáneamente con psicofármacos que aceleran el deterioro cognitivo ?
- 52. Muchas gracias… Nota: la autora tiene permiso para uso de las imágenes de personas que se muestran en el “caso”.