Anestesia raquidea, epidural y caudal

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE MEDICINA
ANESTESIOLOGÍA
EXPOSICIÓN GRUPO 1
TEMA:
ANESTESIA RAQUÍDEA, EPIDURAL Y CAUDAL
INTEGRANTES:
• ALCÍVAR MENDOZA EVELYN BRIGGITTE
• CEVALLOS ROBLES WASHINGTON ANDRE
• GUERRERO COBEÑA LÍDER MISAEL
• VÉLEZ GUERRERO CARMEN GISSELLA
DOCENTE: DR. JOSÉ BOSCO MENDOZA GARCÍA
DÉCIMO SEMESTRE “A”
ABRIL-AGOSTO 2018

2. CONSIDERACIONES GENERALES
Es importante tener en
cuenta la duración de la CX,
posición del paciente,
enfermedades coexistentes.
Se debe examinar el área
donde se va a realizar el
bloqueo para identificar
dificultades potenciales o
anomalías
Se debe obtener el
consentimiento informado
Los pacientes deben tener
monitorización, VI, Oxígeno,
equipo para intubación y
ventilación y fármacos para
el soporte hemodinámico.

3. NIVEL SEGMENTARIO REQUERIDO PARA LA CIRUGÍA
Identificar el nivel
segmentario
correcto para una
CX específica

5. CONTRAINDICACIONES DE LA
ANESTESIA NEUROAXIAL
ABSOLUTAS
*Rechazo del pcte.
*Infección en la punción
*Septicemia o bacteriemia
*Coagulopatía
*Hipertensión Intracraneal
RELATIVAS
*Infección donde se aplica la
técnica regional.
*Hipovolemia
*Enfermedad del SNC
*Dolor crónico en la espalda

6. ANESTESIA RAQUÍDEA
CANAL MEDULA
• Se extiende
des el
foramen
magno hasta
el hiato sacro
LIGAMENTOS
INTERLAMINARES
• L. Supraespinoso
• L. Interespinoso
• L. amarillo
MÉDULA
ESPINAL
• Alcanza la
posición en el
adulto cercana
a L1.
• Las agujas
raquídeas se
introducen por
debajo de L2
TRES MENINGES
• Piamadre
• Aracnoides
• Duramadre
Anatomía

7. CAMBIOS
FISIOLÓGICOS
Bloqueo nervioso
Cardiovasculares
Respiratorios
Viscerales
(Vejiga, Intestino)
Neuroendocrinos
Termoregulación
SNC

8. TÉCNICA
AGUJA
RAQUÍDEA
Las más nuevas
como Sprotte y
Whitacre
Tienen punta en
forma de lápiz
con abertura
lateral
Pueden reducir la
cefalea
pospunción dural
La aguja de
Quincke de
diámetro 22 es
más rígida y fácil
de manipular
Esa puede ser útil
en adultos
mayores

11. Determinantes
del nivel de
bloqueo espinal
Dosis del
medicamento
Nivel anestésico varía
directamente con la dosis del
agente utilizado
Volumen de
droga
Cuanto mayor sea el volumen del
fármaco inyectado, más se propagará el
medicamento dentro del LCR
Turbulencia de
LCR
Creado por inyección
rápida, burbujeo, tos y paciente
con excesivo movimiento.
Baricidad de la
solución
anestésica local
Sol. isobáricas pueden
tener la ventaja de una
diseminación
predecible a través del
LCR.
Sol.
hiperbáricas mezclando
el fármaco con dextrosa.
Sol. hipobáricas mezclando el
medicamento con agua estéril.
Aumento de la
presión
intraabdominal
Aumenta vol de sangre dentro del plexo venoso epidural,
reduciendo el volumen de LCR dentro de la columna,
mayor propagación de anestésico local inyectado
Curvadas
espinales
La lordosis lumbar y la cifosis
torácica influyen en la diseminación
de las soluciones hiperbáricas.

12. Determinantesdeladuracióndelbloqueoespinal
Drogas y dosis
La duración característica es específica para
cada medicamento. La adición de opioides a
la solución inyectada puede modificar el
carácter del bloque.
Vasoconstrictores.
La adición de epinefrina, 0.2 mg (0.2 mL de
1: 1,000) o fenilefrina, de 2 a 5 mg, puede
prolongar la duración de la anestesia espinal
hasta 50%.

13. La HIPOTENSIÓN es una complicación común de la
anestesia espinal y puede ser profunda en el paciente
hipovolémico. Administración IV de 500 a 1,000 mL de sol
de lactato de Ringer antes de realizar el bloqueo disminuye
la incidencia de hipotensión.
La BRADICARDIA puede ser consecuencia del bloqueo
de las fibras simpáticas cardíacas y se puede tratar con
atropina, de 0,4 a 0,8 mg IV o, si es grave y acompañada de
hipotensión, efedrina o epinefrina.
PARESTESIAS.- Durante la colocación de la aguja espinal
o la inyección de anestésico, puede producirse un
traumatismo directo en un nervio espinal o
una inyección intraneural

14. GOLPE SANGRIENTO. La punción de una vena epidural
durante la inserción de la aguja puede producir sangre o una
mezcla de sangre y LCR que emerge de la médula espinal. Si
el fluido no se elimina rápidamente, la aguja debe retirarse y
reinsertarse.
La DISNEA es una queja común con altos niveles
espinales. Es causada por bloqueo propioceptivo de fibras
aferentes de los músculos abdominales y de la pared torácica.
Las NÁUSEAS y los VÓMITOS generalmente son
causados ​​por hipotensión o estimulación vagal sin oposición.

15. La CEFALEA POSPUNCION DURAL se empeora
característicamente si el paciente se sienta o se pone de pie y
mejora al acostarse. Es un dolor de cabeza occipital severo que
se irradia a la región cervical posterior.
DOLOR DE ESPALDA. La sensibilidad leve localizada en el
sitio de punción es común y generalmente autolimitada.
RETENCIÓN URINARIA. La retención urinaria puede durar
más que el bloqueo sensorial y motor.

16. EL DETERIORO NEUROLÓGICO después de la anestesia
raquídea es excepcionalmente raro, aunque a menudo es lo
primero en la mente del paciente. El daño neurológico puede ser
directo, tóxico o isquémico
EL SÍNDROME NEUROLÓGICO TRANSITORIO es un
dolor radicular severo espontáneo que es evidente después de la
resolución del anestésico y dura de 2 a 7 días después de una
anestesia espina dorsal.
La INFECCIÓN después de la anestesia raquídea es
extremadamente rara. Sin embargo, pueden ocurrir meningitis,
aracnoiditis y absceso epidural.

17. ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia
epidural consiste
en la introducción
de anestésicos
locales en el
espacio epidural.

18. ANATOMIA
El espacio epidural es un espacio virtual que se
extiende desde la base del cráneo hasta la membrana
sacrococcígea.
• Su limite posterior esta formado por el ligamento
amarillo, las superficies anteriores de las láminas y
las apófisis articulares.
• Su límite anterior está compuesto por el ligamento
longitudinal posterior, que cubre los cuerpos
vertebrales y los discos invertebrales.

19. El espacio epidural es más ancho en la línea media y se afina hacia la periferia.
En la región lumbar tiene entre 5 y 6 mm de ancho en la línea media y en la
región torácica media su ancho es de 3 a 5 mm.

20. FISIOLOGIA
BLOQUEO
NERVIOSO
• Actúan
directamente
sobre las raíces
nerviosas
espinales
• El comienzo del
bloqueo es más
lento y la
intensidad de los
bloqueos sensitivo
y motor es menor
• En forma
segmentaria y
permite lograr un
bloqueo selectivo.
CARDIOVASCULAR
• Cambios
hemodinámicos
son más lentos
• Depresión del
miocardio.
RESPIRATORIO
• Los cambios
fisiológicos son
similares a los
descritos para la
anestesia
raquídeas
• La reducción de la
capacidad
funcional residual
y el compromiso
de la función del
diafragma son
mínimos
• Reduce la
incidencia de
hipoxemia
posoperatoria
debido a la menor
dosis y a la
disminución de los
defectos de los
opiáceos
sistémicos
COAGULACIÓN
• Aumento del flujo
sanguíneo
pelviano, la
disminución de la
respuesta
simpática a la
cirugía y la
movilidad más
temprana
• Puede reducir la
pérdida de sangre
intraoperatoria
durante una
intervención de la
cadera, la pelvis y
el hipogastrio
GASTROINTESTINAL
.
• El predominio del
sistema para
simpático puede
promover la
contracción del
intestino
• Los pacientes a
menudo logran
recuperar la
función intestinal
rápidamente con
la anestesia
epidural.

21. TECNICAAgujasepidurales
Las de toudy o las
de weiss de
diámetro 17.
1.Tienen un
estilete-mandril, la
punta roma con un
orificio lateral y la
pared fina para
permitir el pasaje
de un catéter
diámetro 20.
Posicióndelpaciente
Los pacientes
pueden estar
sentados o en
decúbito lateral
Monitorización
1.El paciente debe
controlarse con
monitores
convencionales
que registren el
ECG, la atención
arterial y la
saturación de
oxígeno.

22. Riesgo de punción de las
venas epidurales las
arterias epidurales o las
raíces nerviosas espinales
es menor
A través de un abordaje
mediano o paramediano
Espacio es más ancho
Debe ingresar en el
espacio epidural en la línea
media
1.ABORDAJES

23. LUMBAR
Debe utilizarse una aguja
larga de diámetro 25 para
la infiltración superficial y
la profunda de los
ligamentos supraespinoso
e infraespinosos con el
anestésico local.
La punción de la piel se
debe llevar a cabo con una
aguja de diámetro 15 para
facilitar el pasaje de la
aguja epidural.
Se avanza la aguja epidural
a través de los ligamentos
supraespinoso e
interespinosos en una
dirección ligeramente
cefálica hasta que se quede
dentro del ligamento
amarillo que tiene una
consistencia gomosa.

24. •Se retira del mandril y se conecta una jeringa de vidrio o
de plástico para registrar la pérdida de la resistencia con
alrededor de 3 mL de aire o solución fisiológica en el
cono de la aguja
•Se puede aplicar presión continua émbolo de la jeringa
mientras se avanza la aguja lentamente
•Cuando el bisel ingresa en el espacio epidural se detecta
una pérdida notable de la resistencia al desplazamiento
del émbolo
Técnicas con
pérdida de la
resistencia
•se basa en el principio que indica que un descenso del nivel líquido
de la aguja epidural (una vez atravesado ligamento amarillo)
retornar hacia la aguja cuando su punta avanza en el espacio
epidural
•Esta presión negativa es generada por la reacción de la duramadre
por la punta de la aguja
El retroceso de líquidos sólo se produce en el 80% de los casos de
manera que si se detecta un cambio en la resistencia al atravesar el
ligamento amarillo se debe confirmar con la técnica de pérdida de la
resistencia.
La técnica de
retroceso del
líquido
(hanging drop)

25. Técnica de introducción del catéter
Se pasa un catéter radioopaco
de diámetro 20 con
graduaciones de 1 cm a través
de la aguja epidural.
Si el catéter contiene un mandril
metálico se debe retirar entre 1
y 2 cm antes de introducirlo para
disminuir la incidencia de
parestesias y punción dural o
venosa.
Los catéteres de polivinilcloruro
Son relativamente rígidas y
resisten la torsión, pero tienen
un mayor riesgo de punción
dural y venosa.
Los catéteres de teflón son muy
blandos y flexibles, pero tienen
más probabilidades de torcerse
u ocluirse.
Los más modernos del nylon,
poliamida y polivinilo Son una
opción intermedia entre
flexibles y rígidos.
Los catéteres blandos
reforzados con alambre no se
tuercen y tienen menos
probabilidades de desplazarse.

26. Se avanza catéter
con lentitud
alrededor de 5 cm
en el espacio
epidural. El
paciente puede
experimentar
parestesias súbitas
que en general son
transitorias
1.Se mide la
distancia desde la
superficie de la
espalda del
paciente hasta una
marca en el
catéter.
Se retira con
cuidado en la aguja
sobre el catéter y
se vuelve a medir
la distancia desde
la espalda del
paciente hasta la
marca sobre el
catéter. si este
avanzó, se debe
retroceder,
quedando entre 4
y 5 cm dentro del
espacio epidural

27. Si administra una
dosis de prueba del
anestésico local a
través de la aguja en
caso de emplear la
técnica de una sola
dosis o a través del
catéter si se utiliza
una técnica continua.
La dosis de prueba suele
consistir en 3 mL Lidocaína
1.5% con adrenalina al
1:200.000. Está dosis debe
ejercer muy pocos efectos en
el espacio epidural.
Si la solución se
inyecta en el LCR, El
bloqueo raquídeo se
produce rápidamente.
Si la solución se
inyectó en una vena
epidural puede
detectarse un
aumento de entre 20
y 30 % en la FC.
Entumecimiento peribucal, sabor
metálico, acúfenos y
palpitaciones. También puede
hallarse un aumento de la tensión
arterial y la frecuencia cardíaca

28. Se administra la
solución anestésica
en incrementos de
3 a 5 mL cada 3 a 5
minutos hasta
alcanzar la dosis
total deseada.
Se debe aspirar el
catéter o aguja en
busca de sangre o
LCR antes de cada
inyección.
Inyección del anestésico

29. Embarazo
En las mujeres embarazadas se reduce la dosis un 30%.
Los efectos hormonales aumentan la sensibilidad de los nervios a los
efectos de los anestésicos locales y la compresión de la vena Cava
inferior incrementa el volumen sanguíneo dentro del plexo venoso
epidural
Edad
El volumen del anestésico local debe reducirse alrededor de 50% en las
personas mayores y en los recién nacidos
La estenosis de los forámenes vertebrales en las personas mayores
reduce la diseminación paravertebral lateral del fármaco inyectado
Volumen del anestésico local
Se sugirió la administración de una dosis máxima de 1.6 mL de
anestésico local por segmento para la inducción del bloqueo epidural
1.Esta dosis máxima puede superarse si se administran mezclas diluidas
tanto para la anestesia posoperatoria como durante el trabajo de
parto.
FACTORES DETERMINANTES DEL NIVEL DEL BLOQUEO EPIDURAL

30. Posición
En los pacientes sentados erguidos aumenta
la diseminación caudal del bloqueo
En decúbito lateral el bloqueo alcanza un
nivel más alto del lado apoyado sobre la
camilla.
Velocidad de inyección
La inyección rápida del fármaco en el espacio
epidural puede producir un bloqueo menos
fiable que la inyección lenta y constante a una
velocidad aproximada de 0.5 ml/segundo
1.Un aumento de este nivel puede ocasionar
cefalea, hipertensión intracraneal y tal vez
isquemia medular debido a la disminución del
flujo en la médula espinal.

31. DETERMINANTES DEL COMIENZO Y LA DURACIÓN DE BLOQUEO EPIDURAL
Agregado de
adrenalina
•El agregado de
adrenalina
1:200.000
disminuye la
absorción sistémica
y las
concentraciones
plasmáticas del
anestésico local y
prolonga su
duración.
Agregado de
opiáceo
•El agregado de 50 a
100 mg de fentanilo
a la solución
anestésica local
acelera su
comienzo de
acción, aumenta su
nivel, prolonga su
duración y mejora
en la calidad de
bloqueo.
Ajuste del pH de la
solución
•El agregado de
bicarbonato de
sodio en la solución
anestésica local en
una relación de 1
mL de bicarbonato
de sodio al 8.4% por
cada 10 de lidocaína
retrasa el bloqueo.

33. PUNCIÓN DURAL
Complica alrededor del 1% de las colocaciones de catéter
epidurales.
Si se produce durante el intento de la introducción de un catéter, la
probabilidad de que aparezca cefalea pospunción es mayor que con la
anestesia raquídea.
Hay varias opciones terapéuticas para este problema
Se puede convertir la
anestesia en raquídea,
mediante la inyección
apropiada de anestésico en
el LCR
Puede administrarse
anestesia raquídea continua
mediante la introducción de
un catéter epidural en el
espacio subaracnoideo a
través de la aguja epidural

34. PUNCIÓN HEMÁTICA
pueden aumentar el riesgo de desarrollar un hematoma epidural
en pacientes que luego recibirán anticoagulación
se promueve una comunicación directa con el
cirujano y la toma de decisiones específica,
según el riesgo y el beneficio en cada
paciente
Se aconseja la monitorización posoperatoria estricta en busca de
signos compatibles con un hematoma.

35. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CATETER
INCAPACIDAD DE PASAR
EL CATETER EPIDURAL
puede observarse cuando la
aguja epidural se introduce
en la porción lateral del
espacio epidural, y cuando el
bisel de la aguja forma un
ángulo demasiado agudo con
el espacio epidural para
permitir el pasaje del catéter.
EL CATETER PUEDE
INTRODUCIRSE EN UNA
VENA EPIDURAL
El catéter debe retirarse hasta
no aspirar mas sangre, debe
limpiarse con solución
fisiológica y volver a
evaluarse. La extracción de 1
o 2 cm del catéter exige su
retiro y reintroducción
urgentes
CANULACIÓN DEL
ESPACIO SUBDURAL
El espacio subdural es un
espacio virtual entre las
membranas duramadre y
aracnoides, y puede
accederse a el mediante una
aguja o un catéter. Puede
provocar una disociación del
bloqueo
LOS CATETERES
PUEDEN ROMPERSE O
QUEDAR DETENIDOS
En ausencia de infección, un
catéter retenido no es mas
reactivo que una sutura
quirúrgica. El paciente debe
conocer el problema y
tranquilizarse.

36. • INYECCION SUBARACNOIDEA
ACCIDENTAL
La inyección de un gran volumen de anestésico
local en el espacio subaracnoideo puede
producir anestesia raquídea total
• INYECCION INTRAVASCULAR DE
ANESTESICO LOCAL EN VENA
EPIDURAL
toxicidad en el
sistema nervioso
central y el aparato
cardiovascular
convulsiones
paro
cardiorespiratorio
fibrilación
ventricular
resistente con
bupivacaina

37. SOBREDOSIS DE ANESTESICO LOCAL
inyección intravascular inadvertida es la causa
mas frecuente
Los vasoconstrictores, como la adrenalina,
disminuyen la velocidad de absorción del
anestésico local
LESIÓN MEDULAR DIRECTA
mas frecuente cuando la inyección epidural se realiza
por encima de la L2.
El traumatismo de estas arterias puede generar
isquemia de la porcion anterior de la medula espinal o
un hematoma epidural.
CEFALEA POSPUNCION DURAL
Si se punza la duramadre con una aguja epidural
diámetro 17, un paciente joven tiene mas de 75% de
probabilidades de presentar una cefalea pospunción
dural.

38. ABSCESO EPIDURAL
el origen de la infección suele
ser la diseminación
hematógena de una infección
en otra área hacia el espacio
epidural. también puede
deberse a la contaminación
durante la introducción, la
contaminación de un catéter
permanente empleado para la
analgesia posoperatoria o una
infección cutánea en el sitio
donde se introdujo el catéter
HEMATOMA EPIDURAL
El traumatismo de las venas
epidurales en un paciente que
presenta coagulopatia puede
causar un hematoma epidural
grande. El paciente puede
manifestar dolor intenso,
deficiencia neurológica
persistente después de la
anestesia epidural.
SINDROME DE HORNER
Aparece en el 1 a 4% de los
pacientes sometidos a
anestesia epidural. Sus
síntomas ( ptosis palpebral,
miosis, anhidrosis y
enoftalmos) se deben al
bloqueo simpático de los
segmentos vertebrales
torácicos superiores.

39. ANESTESIA RAQUIDEA EPIDURAL COMBINADA
La anestesia raquídea tiene la ventaja
de comenzará a actuar rápidamente.
La introducción de un catéter
epidural en el mismo momento
prolonga la anestesia y la analgesia
en procedimientos más largos

40. ANESTESIA CAUDAL
Consiste en la administración de un anestésico local en el espacio epidural, a la altura
de la región sacra.
ANATOMIA
es una extensión del espacio epidural. La
membrana sacrococcigea es una capa delgada de
tejido fibroso que cubre el hiato sacro
conducto caudal
nervios sacros
plexo venoso sacro
filum terminale
sacro dural
Se indica para procedimientos
quirúrgicos y obstétricos en las áreas
perineal y sacra.

41. TECNICA
se administra con el
paciente en decúbito lateral,
decúbito prono, o en
posición de navaja sevillana
Deben palparse las astas del
sacro, se puede estimar la
ubicación del hiato sacro en
los adultos a 5 cm de la
punta del cóccix en la línea
media
preparación de la piel y la
colocación de los campos
esteriles
Se crea un habón en la piel
con lidocaína al 1% entre
las astas del sacro
Se intruduce una aguja
raquídea de diamtro 22
formando un angulo de 80 a
90% con respecto a la piel.
Se retira el mandril y se
observa el cono de la aguja
para detectar un flujo pasivo
de LCR o sangre.
Debe administrarse una
dosis de prueba de 3ml de
solución anestésica local
con adrenalina
Se puede introducir un
catéter caudal en forma
análoga al de la anestesia
epidural lumbar con una
aguja Tuohy de diámetro 17
Para lograr anestesia sacra
un volumen de entre 12 y
15 ml suele ser suficiente.

42. COMPLICACIONES
Son similares a las de la anestesia epidural
ANTICOAGULACION Y BLOQUEO NEUROAXIAL
Se debe evitar el bloqueo neuroaxial en un paciente que recibe anticoagulación
profiláctica o terapéutica
ANTICOAGULANTES ORALES
pueden estar indicadas en
algunas técnicas si la
profilaxis se inicio menos de
24 horas antes de la cirugía
En caso de anestesia epidural o
raquídea, se debe suspender la
warfarina entre 3 y 5 días antes de
la intervención

43. HEPARINA NO FRACCIONADA
Se debe tener precaución en los pacientes débiles, en
los cuales la acción del fármaco puede prolongarse y
la monitorización neurológica puede ser difícil.
La heparina por vía intravenosa debe suspenderse al
menos 4 horas antes de iniciar el bloqueo neuroaxial
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
No se debe introducir una aguja raquídea o epidural
hasta al menos 12 horas después de la última dosis,
los individuos que reciben dosis más altas
requieren más tiempo desde la última dosis

44. ANTIPLAQUETARIOS
estos fármacos pueden aumentar el riesgo de sangrado
si se administran juntos con otros anticoagulantes
el intervalo sugerido entre la suspensión del fármaco
y el inicio del bloqueo neuroaxial es de 14 días para
la ticlopidina y 7 dias para el clopidogrel.
FIBRINOLITICOS Y TROMBOLITICOS
Se deben contraindicar las cirugías o las
punciones de vasos no compresibles dentro de los
10 dias posteriores a la terapia trombolitica.