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ACTA DE RESPONSABILIDAD POR PRUEBAS
FECHA:………………………………….. HORA:……………………… LUGAR:…………………………………………………………………………………….
Yo, ……………………………………………………………………….con Reg. ………………médico tratante del paciente ………………………….
………………………………………………………….con DNI Nro……………………….y/o responsable de las muestras de pruebas
Covid19 declaro haber obligado al paciente realizarse la prueba de biología molecular –PCR- y serológicas de
detección de antígenos virales y/o detección de anticuerpos para determinar el SARS COV2 y asumo toda
responsabilidad en caso la misma ocasione lesiones, muerte, efectos secundarios, adversos reversibles o
irreversibles, permanentes o transitorios. Por tanto, asumo toda responsabilidad civil y penal, todo pago por
reparación de daños y perjuicios conforme a la Constitución Política del Perú, Código Penal, Código Civil, Declaración
Universal de DDHH, Declaración Universal de Bioética y DDHH, Declaración de Helsinki.
FIRMA Y HUELLA MÉDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO JEFE DEL ÁREA
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  • 1. ACTA DE RESPONSABILIDAD POR PRUEBAS FECHA:………………………………….. HORA:……………………… LUGAR:……………………………………………………………………………………. Yo, ……………………………………………………………………….con Reg. ………………médico tratante del paciente …………………………. ………………………………………………………….con DNI Nro……………………….y/o responsable de las muestras de pruebas Covid19 declaro haber obligado al paciente realizarse la prueba de biología molecular –PCR- y serológicas de detección de antígenos virales y/o detección de anticuerpos para determinar el SARS COV2 y asumo toda responsabilidad en caso la misma ocasione lesiones, muerte, efectos secundarios, adversos reversibles o irreversibles, permanentes o transitorios. Por tanto, asumo toda responsabilidad civil y penal, todo pago por reparación de daños y perjuicios conforme a la Constitución Política del Perú, Código Penal, Código Civil, Declaración Universal de DDHH, Declaración Universal de Bioética y DDHH, Declaración de Helsinki. FIRMA Y HUELLA MÉDICO TRATANTE FIRMA Y SELLO JEFE DEL ÁREA FIRMA Y HUELLA DEL PACIENTE Abog. Rosa María Apaza, Presidenta de la OMPEI Firmalegal.online info@firmalegal.online reporte@ompei.org