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4.0 APOYO NUTRICIO Y
ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL

Dieto terapia
a través de
alimentación
artificial

Uso y reemplazo
de energía
• Utilización de energía
para funciones vitales
• Demanda constante de
glucosa (cerebro, corazón,
etc).

Vías de alimentación
Vías de
ingestión de
alimentos
Oral Artificial
Enteral
Parenteral
*Prioridad

Diagrama de decisión para inicio de
alimentación artificial
Evaluación nutricional
Decisión de iniciar nutrición especializada
Funcionalidad
del TGI
Obstrucción, peritonitis, vómito,
pancreatitis aguda, sx intestino corto
Nutrición enteral Nutrición parenteral
Función GI
Nutrientes
intactos
Definir tipo
de fórmula
Progresión hacia
nutrición enteral
total
Corto plazo
Largo plazo
o restricción
de líquidos
NPT
periférica
NPT Central
Retorno de
la función GI

Uso de apoyo nutricional
• Pacientes hospitalizados con vía oral inactiva
• Pacientes en estado crítico – Unidad de terapia intensiva

Importancia del uso de nutrición
especializada
Malnutrición hospitalaria, conlleva:
• Respuesta inflamatoria sistémica
• Desnutrición proteico-energética, incluso pérdida de hasta el 30% de
la masa celular corporal;

Proceso de atención nutricional hospitalario
• El proceso de atención nutricional hospitalaria es un conjunto de
acciones sistematizadas, lógicas y racionales, encaminadas a asegurar
una atención nutricional de calidad;

Preservar o mejorar (o ambos) el estado de nutrición de los pacientes
hospitalizados, considerando:
• Individualidad
• Patología
• Circunstancias del entorno social
• Disponibilidad de recursos
Con la finalidad de asegurar que sea lo más oportuna y completa, por medio
de la mejor tecnología e investigación
• Con el trabajo de profesionistas altamente calificados, con sentido de
responsabilidad, ética, humanismo y dedicados a la búsqueda de la mejora
continua

(dieto terapia)
OBJETIVO:
• Brindar un soporte individualizado y adecuado a las condiciones
patológicas y sociales; ya sea por la vía oral, o con el uso de la
nutrición enteral o parenteral; para lograr el mantenimiento de las
funciones metabólicas, reforzar el sistema inmunológico, promover la
cicatrización de heridas o simplemente para contribuir al
mantenimiento del crecimiento y desarrollo.

Evaluación nutricional para el paciente
hospitalizado
Evaluación del estado nutricional para la intervención individualizada
*Tamizaje de detección
• Malnutrition Advisory Group (MAG)
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
• Nutritional Risk Screening (NRS 2002)
• Oncology Screening Tool (OST)
• Mini-Nutritional Assessment Tool (MNA)
• Valoración Global Subjetiva (VGS)

• Si mediante estas herramientas se detecta que un paciente presenta
desnutrición o riesgo nutricional, se procederá a una evaluación del
estado nutricional completa

Bases fisiológicas de la
nutrición enteral

Nutrición enteral
• La nutrición enteral es una mezcla especial de alimento que
contiene proteínas, carbohidratos (azúcar), grasas, vitaminas, y
minerales.
• Esta mezcla especial es proveída a través de un tubo al
estómago o el intestino delgado y se llama alimentación por
tubo, o nutrición enteral.

• ¿Quién recibe alimentación por sonda?
Personas de todas las edades reciben alimentación por tubo. Se le
puede proveer a infantes, niños, y también a los adultos.
Las personas pueden vivir bien con alimentación por sonda mientras
tanto lo necesiten.
La sonda se remueve cuando la persona puede comenzar a comer
normal otra vez

Tipos de nutrición enteral
Nasogástrica o
nasoenteral
Gastrostomía Yeyunostomía

Características
• Es más fisiológica
• Menos costosa
• Presenta menor riesgo de complicaciones severas como la sepsis
• Se tiene un riesgo menor de aportar un exceso calórico.
• Riesgo menor de desarrollar esteatosis hepática probablemente por
el aumento de la liberación de glucagón en la circulación portal

Ostomía o
estoma
• abertura creada quirúrgicamente entre
los intestinos y la pared abdominal.
• Los tipos más comunes de ostomía
conectan el intestino delgado
(ileostomía o jejunostomía) o el
intestino grueso (colostomía) a la
pared abdominal.
• Las ostomías pueden ser temporales o
permanentes.

Relación entre la nutrición enteral y el
sistema digestivo
Funciones digestivas:
1. Ingreso de alimentos
por la boca
2. Digestión (mecánica,
química)
3. Absorción
La provisión de nutrimentos por vía enteral mantiene la
integridad del epitelio intestinal en relación tanto con su
anatomía, como con su función.

NUTRICIÓN ENTERAL:
Mantenimiento de la estructura y
función normales del tracto
gastrointestinal
• La nutrición enteral promueve la
integridad de la mucosa al mantener su
grosor
• Estimula la proliferación de células
epiteliales,
• Conservar la altura de las vellosidades
• Favorece la producción de enzimas en el
borde en cepillo.
• Estimula el flujo sanguíneo hacia el
intestino y la producción de gastrina, CCK
y sales biliares).

NUTRICIÓN ENTERAL: Mantenimiento de la
permeabilidad normal del intestino
Permeabilidad intestinal.- capacidad de la superficie de la
mucosa a ser penetrada por las sustancias específicas.
La presencia de nutrimentos a través de la Nutrición enteral,
permite mantener integridad de la mucosa y evitar el paso de
sustancias.

NUTRICIÓN ENTERAL: Prevención de la
translocación bacteriana
• La mucosa intestinal representa una barrera mecánica que previene el
pasaje de endotoxinas, bacterias y otros contenidos desde la luz
intestinal al medio interno.

NUTRICIÓN ENTERAL: Impacto inmunológico
Preservación de función inmunológica
Tejido Linfoide asociado al intestino (GALT) : Barrera inmunológica
conformada por un sistema receptor y uno efector.
Es la parte mas extensa y compleja
del sistema inmune

NUTRICIÓN ENTERAL: Impacto inmunológico
• La presencia de nutrimentos en la luz intestinal y por tanto, la
nutrición enteral, mantienen funcionando adecuadamente al GALT, y
la cantidad de Ig A secretada permite la existencia de una defensa
activa.

• Se reconoce como “fórmulas enterales” a cualquier tipo de
alimentación con propósitos médicos especiales, diseñada para
administrarse a través de sondas de alimentación o como suplemento
nutricional por vía oral.
• Debe considerarse el tipo de patología y cálculo de requerimientos
para definir el tipo de fórmula a utilizar.

Composición de las fórmulas enterales
• La mayoría de las fórmulas enterales contienen una nutrición
completa con macro y micro-nutrimentos.

Composición de las fórmulas enterales:
hidratos de carbono
• Fuente de energía
• 40 a 90% de sus calorías son a expensas de carbohidratos,
Los HC contribuyen a la osmolaridad, digestibilidad y dulzor de la fórmula.
• Contiene oligosacáridos o polisacáridos.
Las fórmulas estándar utilizan: Jarabe de maíz
Fórmulas hidrolizadas: maltodextrinas o almidón de maíz hidrolizado.
Normalmente los productos que se emplean por vía oral contienen
carbohidratos simples como la sacarosa para mejorar el sabor y son libres de
lactosa.

Fibra
• Comunmente tienen una combinación de ambos tipos de fibra
(soluble e insoluble)
Fibra soluble ayuda a controlar las diarreas por su característica de
absorber sodio y agua.
Fibra insoluble retarda el tránsito al aumentar el bolo fecal.

Funcionalidad de la fibra
• La fibra es fermentada por bacterias en el colon, produciendo ácidos
grasos de cadena corta (AGCC), que se convierten en una fuente de
energía para los colonocitos, lo cual ayuda a incrementar el
crecimiento bacteriano y promueve la absorción de agua y sodio

• Vigilancia de sintomatología: obstrucción intestinal en pacientes de estado
critico.
Algunas fórmulas enterales contienen fructooligosacáridos (FOS), un tipo de
oligosacárido no digerible y reconocido también como “prebiótico”, que se
fermenta en el colon y que produce AGCC.
Los FOS agregan dulzor al producto añadiendo apenas unas cuantas calorías,
ya que se absorben en poca cantidad. También tienen la característica de
mantener la integridad del colon y promover el crecimiento de las bacterias
colónicas benéficas.

Lípidos
Fuente concentrada de energía a base de ácidos grasos esenciales
• Ac. linoleico y linolénico
• Los triglicéridos de cadena larga (TCL) pej, maíz y soya
• Triglicéridos de cadena media (TCM) pej. aceite de coco y palma
Las fórmulas enterales contiene mezclas de TCL y TCM

Proteínas
Actúan como fuente de nitrógeno y de energía en las fórmulas enterales, las
cuales pueden contener proteínas intactas, hidrolizadas o incluso
aminoácidos libres.
Prot. Completas: caseinato o proteína de soya, lactoalbúmina, el suero de
leche y la albúmina de huevo
Las fórmulas con proteínas hidrolizadas, di y tripéptidos y aminoácidos libres
también se conocen como semielementales.
*Los péptidos de cadena corta (oligopéptidos) son mejor absorbidos
que los aminoácidos libres

Otros componentes
de fórmulas
enterales

Osmolaridad
• Se refiere a la concentración o presión osmótica ejercida
por las partículas de soluto en un líquido y se expresa
como miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm/kg)
• La osmolaridad de las fórmulas enterales usualmente se
encuentra en un rango de 270 a 700 mOsm/kg.
• Las consideradas hipertónicas (por arriba de 600
mOsm/kg) a menudo han sido acusadas de ser poco
toleradas (pueden llegar a producir diarrea).

Modificadas en energía
• Las fórmulas catalogadas como normales
aportan de 0.9 a 1.2 kcal/ml (Isocalóricas)
• Bajo contenido de energía: densidad calórica es
inferior a 0.9 kcal/ml.
• Alto contenido de energía tienen más de 1.2
kcal/ml

Fórmulas estándar o poliméricas
• Son fórmulas enterales con una composición que cumple con el IDR de
macro y micro nutrimentos de una población sana.
• Requieren de una función gastrointestinal intacta o casi intacta pues los
nutrimentos no están hidrolizados.
• Normalmente contienen proteínas completas, lípidos en forma de TCL y
carbohidratos que en su mayoría se encuentran como maltodextrinas y
fibra
• Libres de lactosa y gluten*
• osmolaridad cercana a los niveles fisiológicos (200 a 300 mOsm) y puede
ser utilizada en casi 95% de los pacientes con nutrición enteral.

Las fórmulas estándar tienen el siguiente contenido:
• De 15 a 20% de energía como proteínas completas.
• 30% de energía como lípidos, su mayoría en forma de TCL.
• Entre 50 y 55% de energía como carbohidratos.
• 1 kcal/ml (energía normal).
• ~85% de agua.
• Fibra

Fórmulas con alta densidad energética o
hipercalórica
• Son fórmulas estándar modificadas que contienen más de 1.2 kcal/ml.
(típicamente 1.5 kcal/ml).
• Usualmente esto se obtiene al remover agua de la fórmula estándar y
aumentando un poco el porcentaje de lípidos.
• El % de lípidos llega a alcanzar hasta un 50%, por lo que a este tipo de
fórmulas también se les conoce como altas en lípidos.

Fórmulas con alta densidad energética o
hipercalórica
• Las fórmulas hipercalóricas contienen menos agua que las fórmulas
estándar (70 a 77% vs 85%) por lo que no debe olvidarse adicionar
agua para cumplir con los requerimientos diarios de líquido.
• Indicadas en: px con restricción de líquidos, por ejemplo, pacientes
con problemas cardiacos.

Fórmulas altas en proteínas o hiperproteicas
• Pertenecen a las fórmulas estándar
modificadas;
• Contienen 20% o más del total de la energía
en forma de proteínas.
• Las indicaciones generales para este tipo de
fórmulas son procesos catabólicos
(desnutrición) y procesos de cicatrización.

Indicaciones para el uso de fórmulas estándar,
altas en energía y en proteína según las Guías
ESPEN para nutrición enteral:
• En la mayor parte de los pacientes quirúrgicos.
• Pacientes con VIH.24
• En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn activa.
• Pacientes oncológicos, excepto los que se encuentran en periodo
perioperatorio.
• Cirrosis hepática.
• Posoperatorio de trasplante de hígado.
• • En la mayor parte de los pacientes con falla renal aguda.
• • Por periodos cortos en pacientes desnutridos y con falla renal crónica.
• • Suplementación oral en pacientes con hemodiálisis

Fórmulas a base de péptidos o semi
elementales
• Estas fórmulas están predigeridas y se
absorben más fácilmente que las fórmulas
estándar (con proteínas completas)
• La mayoría de sus proteínas se encuentra
en forma de péptidos (2 a 50 cadenas de
aminoácidos).
• Lípidos se proporciona en forma de TCM
(mejor digestión y absorción) .

Fórmulas a base de péptidos o semi
elementales
Indicadas en:
• Cuando una fórmula con proteínas completas no es bien tolerada.
• Cuando la capacidad de absorción se encuentra alterada.
• Después de largos periodos de ayuno.
• En pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos con accesos a yeyuno
• En pacientes con pancreatitis aguda con accesos a yeyuno (siempre y
cuando las fórmulas con proteínas completas no sean toleradas).
• Síndrome de intestino corto.
• Enfermedad de Crohn más fístula, aunque las fórmulas estándar pueden
ser utilizadas si el paciente las tolera.

Fórmulas a base de aminoácidos, elementales
o monoméricas
• Este tipo de fórmulas está compuesto por aminoácidos como fuente
de proteína.
• Hay muy pocas indicaciones para utilizarlas ya que los oligopéptidos
son mejor absorbidos que los aminoácidos libres, además de tener
menos osmolaridad.

Fórmulas a base de aminoácidos, elementales
o monoméricas
Indicaciones:
• Enfermedades metabólicas congénitas
• Alergia a las proteínas
• Síndrome de intestino corto, siempre
y cuando otras fórmulas no sean bien
toleradas.

Fórmulas para enfermedades
específicas
Son aquellas cuya composición de macro y micronutrimentos está
adaptada a las necesidades de una enfermedad específica, trastornos
metabólicos o digestivos.

Fórmulas para diabetes/intolerancia a la
glucosa
• Las fórmulas enterales diseñadas para pacientes con intolerancia a la
glucosa contienen menos carbohidratos, 34 a 40% del total de las calorías
(complejos) y de 10 a 15 g de fibra por litro comparadas con las fórmulas
estándar.
• Niveles incrementados de lípidos (son altas en grasas monoinsaturadas)
Mejor control del índice glucémico y un retardo en el vaciamiento gástrico.
Las recomendaciones de la composición de macro-nutrimentos en fórmulas
enterales no difieren de las indicadas en una dieta vía oral para pacientes
con intolerancia a la glucosa o diabetes.

Fórmulas para diabetes/intolerancia a la
glucosa
• La Asociación Americana de Diabetes sugiere que para pacientes con
alimentación por sonda, puede utilizarse:
Fórmulas: estándar (50% de carbohidratos)
Formula disminuida en HC (33 a 40%)
Evaluar la glucemia* y uso de insulina

Fórmulas para enfermedades hepáticas
• Contienen proteínas intactas con mayores proporciones de
aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina) y
niveles menores de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y
triptófano) que las fórmulas estándar.
• Usualmente contienen altas cantidades de TCM en la fracción de
lípidos para prevenir posibles problemas de absorción de TCL debido
a la colestasis.
• El contenido de proteínas varía según la fórmula, aunque por lo
general se encuentran dentro de parámetros normales, pero la
densidad energética tiende a ser un poco elevada debido a la
restricción de líquidos.

Fórmulas para enfermedades hepáticas
• Se usan para prevenir o tratar la encefalopatía
hepática, aunque los resultados de algunos
estudios no han sido concluyentes.
Px con esteatohepatitis, cirrosis hepática y en el
posoperatorio de trasplante de hígado y cirugía de
hígado cuando se desarrolla encefalopatía hepática
durante el periodo de uso de nutrición enteral.

Fórmulas para pacientes renales
Nutrición enteral en pacientes con falla renal: minimizar
los niveles de nitrógeno ureico en sangre y disminuir la
acumulación de otros productos tóxicos, mientras se
mantiene un balance de agua y electrólitos, y un buen
estado nutricional.
• Formulas con alta densidad energética (2 kcal/ml), y
un bajo contenido de potasio, fósforo y sodio; además
de un ajuste en las vitaminas liposolubles (p. ej.,
vitamina A).

Fórmulas para pacientes renales
La selección del tipo de fórmula depende de:
• Requerimientos nutrimentales
• Plan de tratamiento, incluyendo si se administrará o no terapia de
reemplazo renal

Fórmulas para enfermedades pulmonares
• Contienen un alto porcentaje de energía que proviene de lípidos
con el fin de disminuir la formación de dióxido de carbono.
• En pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), la nutrición enteral provee de 300 a 600 kcal/día
para suplementar la dieta vía oral e incrementar la ingesta calórica
diaria.
Por tanto, el impacto de la modulación sobre el coeficiente
respiratorio (CR) al modular la relación carbohidratos/lípidos de las
fórmulas enterales es menor porque la composición y la cantidad de
los alimentos normales tendrán mayor efecto en el CR.
• Son recomendables las fórmulas enriquecidas con ácidos grasos
omega 3 y antioxidantes.

Fórmulas inmuno moduladoras
• Contienen sustratos que ayudan a modular la función inmune.
• Los nutrimentos inmunomoduladores se adicionan en cantidades mayores para alcanzar
los efectos farmacológicos como respuesta del cuerpo ante una situación de estrés.
ácidos grasos omega 3,
los nucleótidos,
la arginina
la glutamina
Estas fórmulas deben suministrarse a los sujetos apropiados (cirugía mayor electiva,
trauma, quemados, cáncer de cabeza y cuello, pacientes críticos con ventilación mecánica),
y con precaución en aquellos con sepsis severa o APACHE II > 15.
En los pacientes de UCI que no cumplan con los criterios para el uso de fórmulas
inmunomoduladoras deben utilizarse fórmulas estándar

Fórmulas que favorecen la cicatrización de
heridas
• Contienen una combinación de nutrimentos que se cree ayudan en el
proceso de curación.
• El aporte de energía, proteínas, vitaminas A, C y E, cinc y arginina han
sido relacionados con el proceso de cicatrización de heridas.
• A menudo estos micro nutrimentos se proveen en cantidades de 15 a
400% más que las indicadas para IDR, junto con un aumento en la
concentración de calorías y proteínas.

Productos modulares
• Productos modulares disponibles en el mercado, como los
polvos de proteína que normalmente aportan entre 7 y 15 g de
proteína por porción, y constituyen uno de los productos.
• Algunos otros son los polvos de carbohidratos, módulos de
lípidos líquidos, aceite de TCM, fibra y aminoácidos específicos
(p. ej., glutamina y arginina).
• Un producto modular puede diluirse en agua siempre en un
volumen adecuado y administrarse a través de la sonda de
alimentación.
• Debe incluirse agua adicional antes y después de administrar el
producto para mantener la permeabilidad de la sonda.

Sistema abierto vs sistema cerrado
Sistema abierto (botellas
o latas)
Sistema cerrado (bolsas
o contenedores)
Mayor posibilidad de contaminación
debido al contacto cuando se prepara
para su administración.
• 1 000, 1 500 y hasta 2 000 ml.
• Menor probabilidad de contaminación
e involucra menos tiempo.
• Aumenta desperdicio de la fórmula en caso de que el
paciente presente intolerancia o se requiere cambiar la
fórmula con frecuencia

Fórmulas de preparación casera

Ventajas:
1) Pueden ser poliméricas estándar.
2) Concentradas, con o sin fibra y especiales.
3) Tienen la ventaja del bajo costo (hasta cinco
veces menor que las comerciales), que Para
los pacientes con trastornos crónicos y con
cuidados especiales en casa o en residencias
de descanso o de recuperación es
fundamental.
4) Requieren una gran variedad de alimentos
en su preparación y pueden
complementarse con vitaminas y
nutrimentos inorgánicos Para asegurar su
adecuación nutrición
Desventajas:
1) su composición puede variar de
una preparación a otra.
2) La homogeneización es
inadecuada Para pasar por sondas
de calibre menor a 6 Fr.
3) Requieren personal capacitado y
equipo adecuado para prepararlas.

• Las fuentes principales de nutrimentos son las siguientes:
Hidratos de carbono: chayote,
zanahoria, plátano, ciruela pasa
hervida, pan de caja, galletas saladas
o marías, arroz, tapioca, atole de
agua, jugos de manzana o naranja
natural, miel, miel de maí2, azúcar,
cereales infantiles precocidos.
Lípidos: aceites de cártamo, maí2,
girasol o canola.
Proteínas: hígado de pollo, pechuga
de pollo o pavo, huevo entero (de
preferencia en polvo (15 g : 1 pieza
de huevo), clara de huevo, corazón,
res, Ieche, leche hidroIizada,
caseinato de calcio o de sodio, Ieche
de soya’ .

Material y equipo necesarios para preparar
las fórmulas licuadas .
• Mesa de acero inoxidable, formaica o azulejo.
• Licuadora,
• Embudo
• Coladera de malla fina
• Jarras
• Báscula para alimentos,
• Tazas de medir,
• Cuchillo,
• Cucharas y cucharitas.
• Gasas, cubrebocas.
• Probeta graduada de 2 litros,
• Frascos estériles, etiquetas.
• Estufa y refrigerador

Pasos prácticos para la elaboración de
fórmulas licuadas
• Preparación previa de los alimentos:
• Los huevos deben ser entibiados tres minutos. .
• Se remueve la corteza del pan de caja y se remoja en líquido
• Preparar el caldo con verduras, hígados, pollo.
• Preparar atole con harina de arroz o fécula de maíz.
• Hervir agua para aforar a la cantidad suficiente con el fin de preparar
la fórmula con Ia densidad energética deseada

Procedimiento
1. Diseñar la fórmula de
acuerdo con las necesidades
nutrimentales del paciente-
basado en el diagnóstico.
2. Preparar la mesa de trabajo
y los utensilios, siguiendo
normas de higiene.
3. Disponer los alimentos
necesarios, previamente
cocidos los que lo requieran
4. Licuar los jugos con el pan de
caja, la tapioca, los cereales
como el arroz.
5. Agregar y licuar las frutas o
las verduras. ó. Añadir y licuar
el pollo.
Agregar el atole, el jugo o el
consomé para poder licuar
completamente' Al último se
agrega el azúcar o miel y el
aceite a chorro fino para que se
obtenga una mezcla uniforme
. Colar por un cedazo de malla
fina y dependiendo el calibre
de la sonda, colar a través de
gasas
Vaciar la fórmula en la probeta
o medir con tazas medidoras
Aforar con agua hervida hasta
lograr la densidad energética
deseada

Ajuste de aforo
EJEMPLO:
Si se desea una densidad energética de 1 kcal/ml y la fórmula que se
preparó aporta 1 000 kcal y ocupa un volumen de 700 ml, es necesario
agregar 300 ml de agua para obtener 1 000 kcal en 1 000 ml.

Verter Ia fórmula en frascos según el número
de bolos o tomas que se vayan a utilizar: si la
infusión se desea continua, es recomendable
dividir la fórmula en frascos o bolsas de
infusión de 500 ml
Etiquetar los frascos o bolsas indicando el
número de cuarto o la cama, nombre del
paciente y registro, tipo de mezcla y
composición, nombre y cantidad de
complemento vitamínico y de nutrimentos
inorgánicos que contiene, distribución de las
tomas, tipo de administración, velocidad de
infusión, número de tomas del día, fecha de
preparación, responsable de la preparación.
Refrigerar hasta 15 minutos antes de infundirla
Desechar Ias mezclas que no se ocupen en las
24 horas siguientes de la preparación

Calibre de las sondas para alimentación
enteral
Fr= French (diámetro en mm multiplicado por tres)

• Las sondas de alimentación se miden en frenchs (Fr). Un french mide
0.33 mm.
Por ejemplo, una sonda de 10 ft tiene un calibre interno de 0.33 mm,
por lo que es muy delgada, mientras que una sonda de 18 ft mide 5.94
mm, que es un calibre mayor.

• https://youtu.be/6Mb8e420RsI

1. Cálculo de los requerimientos energéticos
del paciente
GEB + ETA+ AF + FE
GEB= Harris-Benedict
ETA = 10%
AF= sedentarios*
Factor de estés= hasta 30% adicional , dependiendo la gravedad

Cálculo de los requerimientos energéticos del
paciente
• Distribución de la energía
Propuesta de macros de acuerdo a condiciones de patología
% Kcal gr
HC
Proteína
Lípidos

Elección del tipo y marca de la fórmula
• Revisar sus especificaciones técnicas y hacer las conversiones
necesarias.
POR EJEMPLO: ENTEREX plus* (ficha técnica)

Sistema de equivalentes
Fórmula Equivalentes ml o gr Kcal Gr
proteína
Gr de lip Gr de HC
Enterex Plus* ?? (modificable)
Kcal
HC
Prot
Lípidos
1 botella o lata
% DE
ADECUACIÓN
(+- 5%)

Ejemplo
Nutrición enteral por sonda nasogástrica. Se utilizará dieta polimérica
de 1558 kcal en 4 botellas (equivalentes) de enterex plus* a infusión
continua de 104.17 ml/h

Vía de alimentación
• Nivel gástrico. Se recomienda imitar las condiciones normales de
alimentación, cuando se emplea la alimentación enteral a nivel gástrico.
• Se usan dietas poliméricas (completas) – mayor absorción
• Se administra la dieta en forma de “bolos”
• Por ejemplo, si la alimentación enteral requiere un volumen de 2 000 mL,
este volumen se distribuye en 4 o 5 bolos.
Esto se obtiene al dividir el volumen total de la fórmula, entre el número de
tomas totales al día: 2,000/5= 5 bolos de 400 mL cada uno

• Estos bolos se distribuyen en horarios a lo largo del día; por ejemplo:
Primera toma: 7:00 horas.
Segunda toma: 10:30 horas.
Tercera toma: 14:00 horas.
Cuarta toma: 17:30 horas.
Quinta toma: 21:00 horas
Al igual que las comidas, los bolos se infunden en periodos
relativamente cortos, que van entre 20 y 45 min o más de cada uno

Vía de alimentación
Nivel intestinal: solo se usan formulas semi-elementales (pre-
digeridas)
• Las fórmulas a nivel intestinal NO deben administrarse mediante
bolos.
• Para estas formulas y vía de alimentación se utiliza el sistema de
infusión continua, mediante un goteo controlado de fórmula por un
periodo determinado.

Velocidad de infusión
• Continua:
Se determina la cantidad en ml/ hr o minuto
• Intermitente: por bolos
Se determina la cantidad a consumir por “bolo”

Continua*
• La velocidad de infusión se obtiene de dividir el volumen total de
fórmula, entre el número de horas o minutos al día que se emplearán
en la alimentación.

Intermitente*
Volumen total del bolo
Volumen total/ número de bolos = ml/bolo
ml/h= volumen de bolo - hr de administración

EJERCICIO 1. Nutrición enteral.
Utilizando una formula enteral comercial,
• Calcular el número de latas que se requieren administrar, para una
dieta de 1 800 kcal y 67.5 g de proteínas.

Indicaciones de la fórmula enteral
• Vía de alimentación
• Vía de acceso
• Volumen (ml)
• Energía total
• Contenido calórico dieta
• Tipo de administración (bolo o sin bolos)
• Velocidad de infusión

EJERCICIO 2.
• Diseñar una dieta polimérica artesanal para un paciente con hepatopatía (cirrosis).
Mujer, 47 años de edad. Presenta dificultad para alimentación por vía oral. Se decidió utilizar sonda
nasogástrica.
Peso= 54.7 kg Talla= 1.58 m
Indicaciones terapéuticas:
• Energía: 25-35 kcal/kg/día.
• Proteína: 1.0 a 1,5 g/kg/día
• Hidratos de carbono: <5 a 6 g/kg/día
• Lípidos: del 25% al 30% del total de calorías
Una vez diseñado la dieta enteral, describir las indicaciones de alimentación: Vía de alimentación
Vía de acceso ; Volumen (ml), etc…..

RETO (extra points)
Una fórmula de alimentación enteral contiene los siguientes
• Ingredientes y composición nutrimental: caseinato de sodio y calcio,
maltodextrinas, aceite de maíz, aceite de girasol, aceite de soya,
mezcla de vitaminas y nutrimentos inorgánicos.
• De acuerdo con los ingredientes, que tipo de fórmula es???

• Derivado de par(á), “impropio”,
“al lado de” y εντερον
(enter[o]), “intestino”, en 1909
se acuñó en Francia el término
“parenteral” para referirse a
aquello efectuado por vía
distinta de la digestiva o
intestinal.

• La nutrición parenteral (NP) constituye una forma de tratamiento que
permite reponer o mantener el estado de nutrición a través de la
administración de nutrimentos, sin usar el tracto gastrointestinal

Nutrición parenteral
• La nutrición parenteral (NP) se refiere a la mezcla de nutrientes
administrados en sangre por medio de un catéter colocado en una
vena.
• La NP se desarrolló para administrar una terapia nutricional en
individuos que no eran capaces de tolerar la alimentación por vía
digestiva.

• Los preparados utilizados en NP están compuestos de aminoácidos,
hidratos de carbono, lípidos, vitaminas, oligoelementos y electrólitos,
los cuales se indican en cantidades específicas, según las necesidades
de cada paciente.

Tipos de NP
• Nutrición parenteral periférica (NPP): su osmolaridad es <800mOsm/L. En
la mayoría de los casos no es completa por lo que también se
denomina nutrición parenteral parcial o complementaria ya que completa la
nutrición enteral/oral. En ocasiones se utiliza por no poder acceder o falta de un
acceso central temporalmente (era utilizada por un periodo corto y en la
actualidad está en desuso)
• Nutrición parenteral total (NPT) o central: su osmolaridad es >800mOs/L por lo
que requiere un acceso venoso central.

Nutrición parenteral periférica (NPP)
• Cuando la nutrición endovenosa no requiere ser total y su duración se
calcula menor a 15 días, puede optarse por la nutrición por vía periférica,
• La vena seleccionada para la NPP puede canalizarse mediante los equipos
comunes. catéteres de silicona, poliuretano o recubiertos de teflon.
• Punción con técnica aséptica
• Vena utilizada exclusiva para la alimentación

• el sitio de punción debe cubrirse con apósito estéril, plástico de
preferencia para facilitar su observación,
• El apósito debe cambiarse con la frecuencia establecida para el tipo
de apósito utilizado y, en caso de observarse datos incipientes de
flebitis, debe cambiarse de inmediato el sitio de punción.
• El vendaje circular alrededor del sitio de punción debe evitarse, ya
que éste dificulta su vigilancia y aseo y favorece el edema distal

Las venas periféricas no deben utilizarse en pacientes cuyos
requerimientos diarios sean:
Más de 25 kcal/kg (alrededor de 1 500 kcal no proteicas),
proteínas por arriba de 1.2 g/kg (alrededor de 65 g totales)
o más de 40 mEq de potasio, ya que desarrollarán flebitis rápidamente.

Nutrición parenteral
central
•Se infunde por medio de un
catéter venoso central y
para ello se requiere
conocer las diversas
opciones, tanto en
disponibilidad de catéteres,
como de vías para su
aplicación.

• Tipos de catéteres
Tipo material de que se componen: polietileno, polivinilo, recubiertos
con teflón, de silicona o de poliuretano (mayor tolerados)
por su longitud; <30 cm o mayores – 20-30 A menor longitud mas
practicidad
por su calibre: 7 Fr. En adultos En pediatría, los calibres varían desde 2
hasta 6 Fr.
por el número de vías o lúmenes = 1 hasta 5 s
Por el tipo de conexión= Vena subclavia, yugular u otras

Indicaciones médicas
• Sujetos que requieren de terapia nutricional
(desnutridos y/o hipercatabólicos severos)
que a su vez tienen un tubo digestivo no
funcional e incapacidad documentada para
tolerar la alimentación oral asistida o la
nutrición enteral por sondas, por los
próximos siete a 10 días.

• Pacientes quirúrgicos complicados
• Individuos con enfermedades digestivas graves como enteritis,
• Isquemia intestinal,
• Enfermedades intestinales inflamatorias (Crohn)

• Fístulas intestinales con alto flujo,
• Pancreatitis graves
• Disfunción intestinal asociada a trasplantes o con mucositis y enteritis
por quimioterapias, - px oncológicos
• Síndromes de malabsorción graves (p. ej., síndrome de intestino
corto) y diarreas prolongadas de diversas causas.

Consideraciones éticas
La NP debe ser considerada como un
tratamiento invasivo, de alto costo y no
exento de riesgos y complicaciones.
• Al respecto, deben contemplarse los
conceptos de proporcionalidad,
beneficencia y eficacia, como en
cualquier otra medida terapéutica; y
deben evaluarse tanto para indicar,
como para suspender, la NP en pacientes
terminales o moribundos cuando sólo se
logra prolongar el proceso irreversible de
la muerte.

Prescripción de la nutrición parenteral
• Para iniciar la NP, el paciente debe estar
estable hemodinámicamente.
Niveles normales de presión
sanguínea y frecuencia cardíaca.
Los desequilibrios hidroelectrolíticos y
metabólicos graves (hiperglucemia,
hipopotasemia) deben ser corregidos
previamente.

• La cantidad de nutrientes y el volumen a administrar dependerán de
las demandas nutricionales y del objetivo de la terapia nutricional
(con o sin estrés fisiológico; hipercatabolismo,etc)

• La tolerancia a aportes de volumen y de macronutrientes puede
limitar su administración, por lo que la prescripción es dinámica,
progresiva y monitorizada, adaptada a cada caso en forma
individual.

• El cálculo de las necesidades de cada paciente se establece partiendo
de su gasto energético en reposo y estará en dependencia de:
– Estado de nutrición.
– Enfermedad de base.
– Existencia de algún fracaso orgánico.
– Grado de estrés metabólico

Requerimientos nutricionales - energía
• La mayoría de los adultos en NP tiene demandas energéticas diarias
entre 20 y 30 kcal/kg de peso.
• Para evitar una sobrecarga calórica en sujetos obesos, es
recomendable que ésta se calcule usando el peso aceptable calculado
para un índice de masa corporal de 25 kg/m2 o por peso ajustado.

Requerimientos nutricionales
• Proteína: entre 1 y 2 g/kg de peso al día.
• Lípidos: 30 y 40%
• HC: 60 a 70%

• Mientras las demandas de
electrólitos y oligoelementos
son variables y su
administración debe ajustarse
según los exámenes de
laboratorio, las de vitaminas y
oligoelementos se indican a
través de mezclas comerciales
disponibles, excepto la vitamina
K.

Agua
• Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de peso y día.
Las bolsas “todo en uno” que se utilizan habitualmente suelen
contener entre 2.000 y 3.000 ml.

Componentes de la NP
• Aminoácidos
Las soluciones contienen todos los aminoácidos esenciales y no
contienen glutamina.
En general, los pacientes pueden recibir estas soluciones estándares sin
necesidad de modificar su composición incluso en casos de daño
hepático o renal.
El aporte energético de los aminoácidos es de 4 kcal/g.

Glucosa
• Es la fuente energética de carbohidratos empleada en NP.
• Su administración es variable, pero no debe ser mayor a 7 g/kg de
peso para evitar hiperglucemia, esteatosis hepática y una mayor
demanda ventilatoria por mayor producción de CO2.
• La equivalencia calórica de la glucosa (monohidratada) es de 3.4
kcal/g.

Emulsiones de lípidos
• Su uso diario es recomendable como fuente de ácidos grasos esenciales y
como una fuente energética complementaria que evita una sobrecarga de
glucosa.
Hay emulsiones con:
• Triglicéridos con ácidos grasos de cadena larga (TCL) que tienen alta
concentración de ω-6,
• Mezclas de ácidos grasos de cadena larga y media (TCL/TCM)
Las emulsiones disponibles tienen concentraciones al 10% (equivalencia
calórica de 1.1 kcal/ ml) y al 20% (2.0 kcal/ml), siendo preferible estas
últimas por tener una proporción más adecuada de fosfolípidos.

Electrólitos y minerales
Soluciones de:
• sales de cloruro
• acetato de sodio y potasio,
• fosfato de potasio,
• gluconato de calcio,
• sulfato de magnesio
• ampollas de oligoelementos con cinc, cromo, cobre, manganeso,
selenio, molibdeno, hierro, flúor y yodo.

Vitaminas
• Las preparaciones de vitaminas para NP contienen todas las
hidrosolubles y las liposolubles a excepción de la vitamina K.
• Esta debe administrarse en un esquema semanal por vía
intramuscular.
Esquema: 10 mg una vez por semana.

ELECCIÓN DE PREPARADOS A UTILIZAR
Mezcla de todos los nutrientes en bolsas de 2-3 litros de capacidad.
En ella debemos reunir los sustratos calóricos hidratos de carbono,
lípidos el aporte de aminoácidos electrolitos, vitaminas y
oligoelementos.

• Soluciones 2 en 1 (dextrosa y aminoácidos)
• Soluciones 3 en 1 (dextrosa, aminoácidos y lípidos)

Ejemplo de uso de NP
• Adulto de 70 kg que requiere 1 750 kcal (25/kg) y 100 g de aminoácidos
(1.3/kg).
• La indicación inicial será de 1 000 ml de una solución de aminoácidos al
10% y 500 ml de una solución glucosada al 30%. Ese día recibirá 910 kcal.
• Al día siguiente, si los triglicéridos están a un nivel aceptable se agrega una
emulsión de lípidos y se aumenta el aporte de glucosa si las glucemias
están controladas.
• Al cabo de tres o cuatro días se logra la indicación completa con 1 000 ml
de aminoácidos al 10% + 250 ml de una emulsión de lípidos al 20% y 800
ml de glucosa al 30%. En un volumen de 2 050 ml (más el correspondiente
a los electrólitos, oligoelementos y vitaminas), el aporte calórico
corresponde a 1 716 kcal.

Particularidades de algunos nutrientes en NP
Glutamina.
• Las soluciones estándar de aminoácidos para nutrición parenteral no
contienen glutamina.
• Este aminoácido es condicionalmente esencial en pacientes graves y
tiene un papel importante en sostener la síntesis proteica en células
de alto recambio y en disminuir el estrés oxidativo.
• Es recomendable su administración como dipéptido (alanina-
glutamina) en dosis de 0.3 a 0.6 g/ kg de peso en pacientes que se
mantengan con NP exclusiva.

Triglicéridos de cadena media (TCM) y nuevas
emulsiones de lípidos
• Los TCM presentes en emulsiones de lípidos con TCL/TCM son de
rápida oxidación,
• Se disminuye el riesgo de que pacientes desarrollen
hipertrigliceridemia y reducen una eventual sobrecarga de ácidos
grasos de cadena larga ω-6 que tienen efectos proinflamatorios.
• Recientemente han aparecido emulsiones compuestas de aceites de
soya (soja), TCM, aceite de pescado y de oliva que permiten la
administración más equilibrada de los distintos ácidos grasos (ω-6,
TCM, ω-3 y ω-9).

Suplementos de vitaminas y minerales
• En pacientes gravemente desnutridos es conveniente aumentar el
aporte de fosfato, magnesio, potasio, de vitaminas y oligoelementos
para evitar carencias relacionadas con el síndrome de realimentación.
• Los suplementos de cinc son recomendables en pacientes con fístulas
enterocutáneas o diarreas (15 mg/día por litro de pérdidas
intestinales).

Preparación de las mezclas
• Las soluciones de nutrición
parenteral se preparan en cabinas
de flujo en Farmacia de forma
total y/o se
añaden nutrientes a preparados
de laboratorio.

Cálculo de nutrición parenteral

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