Tratamientos menopausia hormonales no hormonales
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Memorias Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico 2016 - Programa Científico Controversias en el tratamiento de la menopausia. Tratamiento hormonal y no hormonal Dra. Nitzia López Juárez Endocrinología/Biología de la Reproducción, HR1, Carlos Mac Gregor, IMSS
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Tratamientos menopausia hormonales no hormonales
- 1. Controversias en el tratamiento de la menopausia. Tratamiento hormonal y no hormonal Dra. Nitzia López Juárez Endocrinología, Biología de la Reproducción humana Agosto 2016
- 2. Caso clínico 1 • Mujer de 52 años de edad, ama de casa, que acude a consulta por presentar, bochornos desde hace 2 meses de predominio nocturno, que la despiertan y no permiten conciliar nuevamente el sueño. Se refiere cansada e irritable, la libido ha disminuido importantemente, existe dispareunia.
- 3. • Tabaquismo desde los 15 años a expensas de 1 cajetilla al día • Como antecedente de importancia la paciente es diabética desde hace 4 años en tratamiento con metformina 850 mg cada 12h. No tiene plan de alimentación y no realiza actividad física. • Historia de histerectomía hace 5 años por HUA.
- 4. • Ta 120/80 mmHg, Fc 80, temp 36, Peso 80 kg, talla 1.50 mts, IMC 35.5kg/m2 • Los paraclínicos que trae a la consulta son: Glucosa de 230, triglicéridos de 200mg/dL, Colesterol total de 250, HDL 25, LDL 150, Na 135, K 4.5 . FSH 50, E2 12, TSH 1.2. HBa1c de 9% • Mastografia BIRADS 2, no ha realizado pap
- 5. Caso clínico 2 • Mujer de 48 años de edad. • Acude a revisión debido a la presencia de bochornos aislados y ausencia de periodos menstruales a los 37 años . • Refiere que las tias maternas tienen historia de menopausia a edades tempranas aproximadamente 35 a 38 años.
- 6. • La paciente tiene como antecedente LES con actividad renal actualmente estable. Como parte de su tratamiento tiene hx de uso de ciclofosfamida • Menarca a los 11 años, regular hasta los 18 años, posteriormente ausencia de la misma durante el tratamiento por LES, posteriormente irregular. E3 A3.
- 7. • La exploración física • Ta 120/70, fc65, fr 20 t 36º C • Peso 50 kg, talla 1.58 • Paraclínicos: glucosa 100mg/dL, urea 60 creatinina 1.8 mg/dL, TSH 3.0, T4L 1.0, FSH 50, LH 40, Estradiol 12 • No tenemos mastografia ni pap
- 10. Objetivos en menopausia Si • Control de síntomas • Calidad de vida No • Protección CV • Osteoporosis • Rejuvenecimiento
- 11. Fisiología
- 12. Sx vasomotor • Enrojecimiento repentino de la piel a nivel del tórax, cuello y cabeza, acompañándose de una intensa sensación de calor y finalizando con una profusa sudoración que varía desde pocos segundos hasta varios minutos.
- 13. Factores de riesgo sx Vasomotor • Obesidad • Tabaquismo • Sedentarismo • Condición socioeconómica • Factores étnicos
- 14. Psicológico Somatovegetativo Urogenital < 4 mínimos 5 a 8 leve 8 a 15 moderado >15 severo
- 15. 0-63 Ninguno < 6 Leve 7-15 Moderado 16-30 Severo >30
- 16. Estrógenos. Bioequivalencia Estrógeno Dosis mg EEC 0.625 Estradiol micronizado 1 Estradiol transdérmico 0.05 Etinilestradiol 5 mcg Sulfato de estrona 1.25E1E2 E3 Estrógenos equinos conjugados
- 17. Estrógenos. Dosis bajas y ultrabajas Dosis bajas • EEC 0.3 mg • E2 0.5 mg Dosis ultrabajas • Estradiol transdermico 0.014 mg • Estradiol micronizado 0.25 mg
- 18. Progesterona • Amplia variación en absorción y biodisponibilidad Estrógeno equino Estrógeno oral Estradiol Transdérmico Pro gestinas
- 19. Progestinas • Medroxiprogesterona (MPA) – 5 a 10 mg – 2.5 mg • Micronizada (natural). – 200 mg o de 100 a 200 mg – < 10 micras – Gelatina mejora absorcion • DIU: mirena (LNG 20) y Skyla (LNG 14)
- 20. Progestágenos
- 21. Selección del tratamiento SI NO E solo continuo E continuo + P cíclica E cíclico + P cíclica Estrógeno 1 281 28 1 28 Estrógeno Estrógeno Progest Progest
- 22. Terapia combinada • Existen otras modalidades de la terapia combinada continua. Régimen ciclofásico la progestina Régimen continuo cíclico de intervalo largo 1 28 Estrógeno P 1 28 Estrógeno Progest P P P P P 1 28 Estrógeno 1 28 Estrógeno 1 28 Estrógeno
- 24. Historia… • WHI • Publicó resultados de 27 mil mujeres post menopáusicas ( edad media 63 años) • Efectos adversos – Incremento del riesgo de cardiopatía, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso (TEV), y de cáncer de mama
- 26. Riesgo cardiovascular • WHI • Incremento de enfermedad coronaria • Edad, y momento de inicio de tratamiento • HR 1.23 (IC 95% -0.3- 16) • DOPS • KEEPS • ELITE
- 27. Cáncer de mama WHI • El cáncer de mama invasivo se incrementó significativamente con el tratamiento combinado hormonal (TH) en un (hazard ratio [HR] 1,24, IC del 95% sin ajustar 1,01-1,54)
- 28. Cognición y demencia • The The Kronos Early Estrogen Prevention Study (KEEPS) Mujeres menopáusicas de 45 a 54 años – El uso de TH no mejoraron el estado de ánimo ni la cognición
- 29. DM2 Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) • La incidencia acumulada de diabetes tipo 2 fue del 6.2 % en el grupo de terapia hormonal (TH) en comparación con el 9,5 % en el grupo placebo (riesgo relativo [HR] 0,65; IC del 95%: 0,48 a 0,89). • Se realizo ajuste con el IMC, el cambio de peso y circunferencia de la cintura. • El número necesario a tratar para prevenir un caso de diabetes fue de 30 (IC 18-103).
- 30. Presentaciones de los fármacos
- 31. Estrógenos conjugados orales Nombre comercial Marca Dosis de EEC Precio Premarin Wyeth 0.625 $402 c/28 tab Sixdin Senosiain 0.625 $261 c/28 tab
- 32. Nombre comercial Marca Dosis de E Presentación Precio Premarin V Wyeth 0.625 EEC/1gr Crema con aplicador 43 gr $402 c/28 tab Evorel 25 50 conti Janssen Estradiol 25 mcg/24 h 50 mcg /24 h Estradiol 3.2. Parche 1.6 3.2 Con norestisterona $648 c/8 parches semanal Estreva Carnot Equivalente 50 mcg estradiol Gel de 100 gr Oestrogel Corne 60 mg estradiol Tubo de 80 gr $415 p/tubo Essventia Corne 60 mg estradiol Tubo de 80 gr $350 p/tubo Sandrena 0.1% Schering Plough 1 mg estradiol Caja con sobres $345 c/28 Ovestin Schering Plough Crema 1 mg/gr Òvulos 0.5 mg estriol 15 gr 15 óvulos $422 /tubo $618 /mes Estrógenos parenterales
- 33. Etinil estradiol (anticonceptivo) Nombre comercial Marca Dosis de EE Combinado con Precio Belara Grünenthal 0.030 mg Clormadinona 2 mg $240 x 21 tab Diane Bayer 0.035 mg Clormadinona 2 mg $272 x 21 tab Angie Medix 0.035 mg Clormadinona 2 mg $284 x 21 tab Gynovin Bayer 0.020 mg (azul) 0.030 mg (rosa) Gestodeno 0.075 mg $265 x21 tab $270 x21 tab Minesse Pfizer 0.015 Gestodeno 0.060 mg $231 x 21 Marvelon Schering Plough 0.030 mg Desogestrel 0.15 mg $174 x 21+7 Microgynon Bayer 0.030 mg Levonorgestrel 0.15 mg $149 x 21 Nordet Pfizer 0.030 mg Levonorgestrel 0.15 mg $121 x 21 Yasmin 24/4 Bayer 0.020 mg Drospirenona 3 mg $245 x 28 Yasmin Bayer 0.030 mg Drospirenona 3 mg $245 x 21
- 34. Estradiol (anticonceptivos, TRH) Nombre comercial Marca Estradiol Combinado con Precio Qlaira Bayer 3 mg -- $324 x 28 tab Totelle continuo Pfizer 1 mg Trimegestona 0.125 mg $425 x28 tab Angeliq Bayer 1 mg Drospirenona 2.00 mg $487 x 28 tab Primogyn Bayer 1 mg 2 mg -- $289 x 28 tab $362 x 28 tab
- 35. Bazedoxifeno/EEC TSEC • SERM 3ª generación + EEC (20mg/ 0.45 mg) • Efecto agonista en hueso y efecto antagonista en endometrio y neutral en mama. • Disminuye hasta 75% el sx vasomotor • Indicación en mujeres con sx vasomotor moderado a severo , no tolera la progestina
- 36. Tibolona • Actividad estrogenica, androgenica y progestacional – LIFT (Long-term Intervention on Fracture with Tibolone) • Disminución de HDL • No concluyente Ca de mama ( [RR] 1.45, 95% CI 1.25-1.68) – LIBERATE (Livial Intervention following Breast Cancer; Efficacy, Recurrence, and Tolerability Endpoints) • Recurrencia Ca mama HR 1.40 (95% CI, 1.14 a 1.70; P = 0.001). CONTRAINDICADO DESPUÉS DE CA MAMA Nombre comercial Marca Precio Livial Schering Plough $455 x 30 tabletas Genéricos Varios $160-230 x 30
- 37. MANEJO NO HORMONAL DE LA MENOPAUSIA
- 38. Otros tratamientos • Dieta • Ejercicio • Cafeína • Tabaco Ejercicio aeróbico 3 veces por semana
- 39. Soya Nombre comercial Marca Contenido Precio Prevefem Rimsa Soya , calcio y vitamina A $335 x 30 Desvenlafaxina Nombre comercial Marca Contenido Precio Pristiq Pfizer 50 mg 100 mg $1343 c/28 tab $1287 c/28 tab
- 40. Tratamiento no hormonal • Inhibidores de la recaptura de serotonina • Sertralina, fluoxetina, escitalopram, Desvenlafaxina. • Clonidina • Gabapentina • Fitoestrogenos (isoflavonas, cumestanos o lignanos)
- 43. De regreso a casos iniciales Caso 1 • Tabaquismo • DM2 y DLP • Tiempo de sintomatología • Caso 2 • LES • Hx de uso de ciclofosfamida • SAF?? • Tiempo de sintomatología
- 44. Conclusiones • EL TRATAMIENTO SIEMPRE DEBE SER INDIVIDUALIZADO • El síndrome vasomotor es el síntoma mas frecuente el transición menopausica y en la menopausia temprana • En pacientes que no pueden utilizar estrógenos o en quienes no pueden continuar tomándolos se puede instaurar tratamiento no hormonal • La duración del tratamiento no debe exceder los 5 años, de preferencia no instaurarlo posterior a los 60 años.
Editor's Notes
- Evidence for central mediation of the changes in temperature comes from studies demonstrating that hot flashes occur simultaneously with, but are not caused by, pulses of luteinizing hormone (LH) [27,28]. The close proximity of the medial preoptic area (the major thermoregulatory area in mammals) and a high density of gonadotropin-releasing hormone (GnRH)-containing neurons suggest the possibility of simultaneous activation of a burst of GnRH release and thermoregulatory changes.
- No existen dosis bajas en Mèxico ni solas Los estrógenos utilizados por vía oral son bien absorbidos del tracto gastrointestinal. Las concentraciones máximas en plasma ocurren entre 4-10 horas posteriores a su administración. Para los estrógenos equinos conjugados es de aproximadamente 10 a 25 horas, para el estradiol es de 16 horas (oral) y de 4-8 horas para la vía transdérmica.
- Hay una amplia variacion en las concentraciones normales y mas aun con las tomadas
- Two doses of levonorgestrel-releasing intrauterine devices (IUDs) are available: one contains 52 mg initially released at 20 mcg/day (Mirena, or LNG-20), the other contains 13.5 mg initially released at 14 mcg/day (Skyla, or LNG-14). The lower dose has been available in many countries, but was only approved in the US in 2013. Efficient oral delivery of progesterone can be accomplished using a micronized form of the hormone (7, 8). Micronization of progesterone to particle sizes of ,10 mm increases the available surface area of the drug and enhances the aqueous dissolution rate and intestinal absorption of progesterone. Suspension in oil and packaging in a gelatin capsule has been shown to further enhance the intestinal absorption of micronized progesterone
- Progesterone therapy has been used effectively for multiple clinical indications, including contraception, hormone replacement therapy (HRT), maintenance of pregnancy, secondary amenorrhea, premenopausal bleeding disorders, endometriosis, and premenstrual syndrome (10–12). However, use of the progesterone-like hormones (progestins) is associated with a number of potential adverse reactions, including bleeding, amenorrhea, and, at higher doses, somnolence (10–12). There also is evidence that synthetic progestins have a teratogenic effect when administered during the first 4 months of pregnancy. Treatment with a combined estrogen and progestin medication impairs glucose tolerance in some patients (13). The synthetic progestins also may attenuate the beneficial lipid and cardioprotective effects of a concomitantly administered estrogen
- Continua: La administración de estrógenos es diaria, mientras que la administración de la progestina puede ser también continua (régimen continuo combinado), o bien cíclica (o secuencial) durante periodos de 10 a 14 días de cada mes (régimen continuo cíclico o secuencial). Cíclica combinada: Cada tableta contiene estrógeno y progestina a dosis constantes, administrándose diariamente durante 21 días seguidos de un periodo libre de hormonas de siete días. Existen otras modalidades de la terapia combinada continua. Régimen ciclofásico la progestina se administra en pulsos de tres días, seguidos de tres días de suspensión. Régimen continuo cíclico de intervalo largo la progestina se administra durante 10 a 14 días cada 2-6 meses, por lo que se presentan en promedio 4 períodos de sangrado al año.
- La principal explicación para la diferencia en exceso de riesgo absoluto entre las mujeres posmenopáusicas mayores y jóvenes es el menor riesgo basal de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso (TEV), y el cáncer de mama en mujeres posmenopáusicas más jóvenes
- Hay evorel 100 con 6.4, pero no hay en Mexico Evorel no pero si el conti Los demas si a excepcion del 5º
- nuevo enfoque de la terapia de la menopausia , el complejo estrógeno selectivo de tejidos ( TSEC ) , los pares de un SERM con uno o más estrógenos con el objetivo de mantener los beneficios de estrógenos sin los efectos estimulantes sobre la mama y el útero. Los estrógenos mediar la transcripción de genes y la señalización de numerosos procesos celulares en una variedad de tejidos, incluyendo el hueso , mama, endometrio y , a través de la unión y activación de receptores de estrógenos (RE) . actividad agonista ER mediada por estrógenos ha demostrado ser útil en afecciones relacionadas con la deficiencia de estrógenos en las mujeres ; Sin embargo , estos efectos se han asociado con la estimulación de los tejidos de mama y de útero . Debido a la complejidad de la señalización de ER , los moduladores del receptor de estrógeno selectivos (SERMs) pueden exhibir agonista de ER o actividad antagonista en función del tejido objetivo. Un nuevo enfoque de la terapia de la menopausia , el complejo estrógeno selectivo de tejidos ( TSEC ) , los pares de un SERM con uno o más estrógenos con el objetivo de mantener los beneficios de estrógenos sin los efectos estimulantes sobre la mama y el útero. ---------------
- De los de soya tambien estan otros que no son exactamente soya pero son “naturales! El te de hoja de no se que de ja me acuerdo Red clover comercialmente se llama climodin Mensifem que es cimicifuga racemosa
- Vale la pena mencionar que para los sintomas locales sin otras cosas son estrogenos locales o bien los geles de liberacion prolongada como el replence que no tiene hormonales y que se puede usar a largo plazo