Ventilación mecánica no invasiva

VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Dr Luis Javier Paniagua Santurtún
R4 N

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VMNI

INTRODUCCION


VMNI: Incrementa el cambio cíclico del volumen
de aire alveolar que se produce con los
movimientos respiratorios.
◦ Favorece gradientes de presión entre atmosfera y VA




Demanda ventilatoria > sistema toracopulmonar
Mecanismos neuromecánicos inadecuados

INTRODUCCION


El gradiente de presión
atmosfera- alveolo, se
produce como resultado de
la interacción entre la
presión ejercida por la caja
torácica y la que ejercen
los pulmones

CAMBIOS PULMONARES
ASOCIADOS A LA VMNI


Aumenta la ventilación del espacio muerto e
hipoventila las zonas con mayor perfusión.
◦ Disminución de las zonas de colapso pulmonar
◦ Incrementar CRF y distensibilidad pulmonar.
◦ Incremento en la CV, CI y VRE.
◦ Modifica V/Q

DINÁMICA CARDIOCIRCULATORIA


VPP disminuye el retorno venoso y GC.
◦ Aumenta las resistencias vasculares pulmonares.



Estas alteraciones dependen del nivel de presión.
◦ Más probable en VCV y PEEP alta.

VENTILACIÓN MECÁNICA Y
FUNCIÓN RENAL


Retención hidro-salina:
◦ Directamente relacionada con el nivel de presión.
◦ Por estimulación de los barorreceptores e incremento
en la producción de PNA.
◦ Relacionada con una reducción hemodinámica de FG

EFECTOS A LARGO PLAZO DE
LA VMNI


Objetivos de la VMNI:
◦ Corrección de la hipoventilación
◦ Disminuir el trabajo de la ventilación
◦ Mejorar la función de los músculos respiratorios.



Fundamentales en pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica.

REAJUSTE DE LOS CENTROS
RESPIRATORIOS


La hipercapnia crónica desensibiliza a los
centros respiratorios centrales a niveles
altos de paCO2
◦ VMNI nocturna, revierte la hipercapnia y puede
resensibilizar.
◦ Permite mantener pCO2 normal durante el
tiempo que no se recibe soporte ventilatorio.

DEFINICIONES


Trigger: Sensor que detecta cambios en presión o
flujo por los esfuerzos inspiratorios del paciente y
avisan cuando el respirador debe activarse.
◦ Flujo (0.5-2 L/min) da más adaptabilidad y confort
que el de presión.



Ciclado: Determina paso de inspiración a espiración
◦ Limitados por presión, cicla por flujo.
◦ Limitados por volumen, cicla por Ti.

Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

DEFINICIONES


IPAP: Nivel de presión positiva que
se alcanzará en la fase inspiratoria;
proporciona el SV.
◦ A veces se programa como PS



EPAP: Nivel de presión positiva
programada durante la fase
espiratoria.
◦ Mejora CRF, intercambio gaseoso e
hipoO2. Evitar la reinhalación de CO2
◦ PEEP: Equivalente en VNI del EPAP.


DEFINICIONES


Relación I/E: Porcentaje de tiempo
que dura la inspiración en relación a
todo el ciclo respiratorio
◦ Restrictivos 1:1. Normal: 1:2.
Obstructivos: 1:3.



Pendiente/rampa: Rapidez para
alcanzar IPAP



Presión de Soporte: Diferencia
IPAP/EPAP.

MASCARILLAS


Su elección es de importancia para una buena
tolerancia a la VNI.
◦
◦
◦
◦

Pueden tener válvula espiratoria o requerirla
Hermética, ligera y transparente.
Confortable y estable.
Pequeña: Minimiza espacio muerto y optimiza
ventilación.
◦ Fácil de colocar y retirar, higiene y mantenimiento
sencillo, material biocompatible e hipoalergénico y
válvula antiasfixia.


MASCARILLAS


Mascarilla nasal: VNI domiciliaria; fuga por boca



Mascarilla Oronasal: Tienen una válvula antiasfixia y
anti rebreathing; fuga alrededor.



Otras interfases:
◦ Mascarillas pequeñas y olivas nasales.
◦ Bucales, boquillas o Pipetas bucales: Neuromuscular
◦ Otros: Facial total o la de Hemletm.


TUBULADURAS


Circuitos de 1 o 2 segmentos
◦ Por uno entra el aire inspirado y por otro sale



Flexible, anticolapsable, lisa en su interior.
◦ Sin resistencia al flujo, conexiones seguras y poco
espacio muerto.



Pueden tener válvulas espiratorias.
◦ Se acopla al conector rotatorio o a la toma de O2.


MATERIAL AUXILIAR


Arnés:
◦ Mantiene la interfase fija.
◦ La tensión no debe ser excesiva.



Humidificador: Se recomienda su uso
◦ Evita resequedad inflamación resistencia
◦ En sequedad de mucosas s/respuesta a AINE.
 Disminuye contaminación de circuito; usar trampa H2O




Filtros: Barrera física y química que reduce la
incidencia de infecciones nosocomiales.
◦ Filtros anti-polvo y antibacteriano.
◦ Colocarse antes del Humedificador

RESPIRADORES
Principio de funcionamiento (soporte de presión):
 Turbina interna  flujo de aire que se presuriza.
◦ Trigger: 2L/min.
◦ Sensibilidad respiración a respiración


El volumen o flujo que entre, dependerá de la
presión programada y la mecánica pulmonar.
◦ Flujo desacelerante.


RESPIRADORES


Fugas: No es un sistema cerrado; compensadas
por Ventilador para mantener constante la presión
◦ Circuito abierto sin rama espiratoria: La espiración
se da por una rejilla calibrada dependiendo de la
presión del circuito.
 Válvulas espiratorias que evitan reinhalación de CO2.


RESPIRADORES


Tipos de respiradores: Pueden funcionar por
presión o volumen, con múltiples modos
ventilatorios, curvas respiratorias y módulo de
mezclador de gases.




Se programa volumen determinado
◦ Más pesados y caros
◦ Circuito con válvula espiratoria



Elección
◦ Traqueostomía para ventilación domiciliaria
◦ Enfermedades neuromusculares
◦ Permiten hiperinsuflaciones
 Ayuda a músculos espiratorios



MODELOS:

RESPIRADORES VOLUMÉTRICOS



Ventajas:
◦ Portátiles, pequeños, eficaces, bajo
costo





Ideales para IRC con solo
ventilación nocturna
Puede aplicar PS (IRA)
El paciente determina la FR y TI
◦ Trigger de flujo muy sensible
◦ Mejor sincronía y bienestar y
reduce trabajo diafragmático

RESPIRADORES DE PRESIÓN

PROCEDIMIENTOS EN VMNI DE
PACIENTES AGUDOS O CRÓNICOS
AGUDIZADOS



Paciente que respire espontáneamente:
◦ IRA refractaria a tratamiento
◦ mMRC IV y FR>30 rpm.
◦ HiperCO2 importante y progresiva con
tendencia a Acidosis respiratoria.




Fracaso en la extubación.
Agudización IRC hipercápnica en enf. VD.

INDICACIONES DE VMNI EN IRA O
CRÓNICA AGUDIZADA.

Absolutas
Indicación directa de
IOT
 Inestabilidad HD


◦ TA < 90 mmHg con
hipoperfusión periférica.





SICA o arritmia
ventricular
Alteración de alerta
Problemas técnicos

Relativas
HTDA activa.
 Cirugía
esofagoástrica
reciente.
 Secreciones
abundantes.
 pH < 7,20 en EPOC
agudizado.


CONTRAINDICACIONES

INDICACIONES POR PATOLOGÍAS


Insuficiencia respiratoria hipercápnica. VMNI
es muy eficaz, más en procesos con fatiga de
músculos respiratorios e hipoventilación, que dan
retención de CO2 y acidosis respiratoria.



Enfermedades obstructivas:
◦ EPOC: Exacerbaciones graves (A).
◦ Asma: VMNI + manejo médico; no demorarar IOT (C)
◦ Fibrosis quística: puente a trasplante.




Enfermedades restrictivas:
◦ Enf restrictiva extrapulmonar (neuromuscular,
toracógena): Beneficiosa para IRA ó IRC
agudizada. Valorar su uso a largo plazo.
◦ Síndrome de obesidad-hipoventilación: Eficaz
en agudizaciones de su IR global y encefalopatía
hipercápnica (C). Plantear uso a largo plazo.




Insuficiencia respiratoria hipóxemica:
◦ EAP: CPAP (hipoxemia)/BIPAP (hipercapnia).
◦ NAC/SIRA: Preferentemente VMI.
 Inmunodeprimidos en estadio temprano de la IRA.

◦ IRA y contraindicación de IOT. Pueden
beneficiarse de la VMNI, con éxito de hasta 50%.
◦ Destete de la VMI e IR postextubación.


MODOS VENTILATORIOS
Limitados por presión:


VI (presión), VD (volumen) Presión
programada y mecánica pulmonar. 2 modos:
◦ BiPAP: Pi y Pe en VA, siendo la diferencia la PSV:
 Modo S
 Modo S/T
 Modo T


◦ CPAP: Presión en VA a un único nivel, constante:
 No es un modo de apoyo ventilatorio (no da PS).
 Las respiraciones son espontáneas, pero a nivel de
presión supra-atmosférica

Presión de soporte con volumen
promedio asegurado (AVAPS)
• Modalidad dual que permite mantener un VT consistente,
con las ventajas de la presión de soporte.
• Control automático de la IPAP entregada al paciente.
El software del ventilador ajusta la IPAP entre un rango de
presiones mínima (IPAP mínimo) y máximo (IPAP máximo),
con cambios muy graduales respiración a respiración, para
evitar percepción brusca de dicho cambio y disconfort.
• Si el esfuerzo inspiratorio del paciente disminuye, la
modalidad AVAPS aumenta de manera automática la IPAP
para mantener el VT prefijado

Ventilación proporcional asistida (PAV)

• Mejora la respuesta del ventilador a la demanda
inspiratoria y espiratoria del paciente, basado en una
adaptación respiración a respiración.
• Modalidad espontánea, iniciada por el paciente. Sin
embargo, a diferencia de PSV, que está limitada por
una presión inspiratoria ajustada por el operador, la
PAV provee flujo y presión proporcional al esfuerzo
inspiratorio espontáneo del paciente.
• El inicio. La amplitud y el del ciclo inspiratorio sea
regulada por el paciente

MODOS VENTILATORIOS
Limitados por volumen:
 VI (Volumen o flujo). VD (Presión)  volumen
programado y mecánica pulmonar. Modos:
◦ Controlado: El respirador hace todo:
 Volumen tidal que compense fugas (10-12 mL/kg).
 FR y el porcentaje I/E. Cicla por tiempo

◦ A/C: Paciente marca FR activando el trigger.
 Volumen tidal
 FR mínima de seguridad y Porcentaje de tiempo I/E
 El más usado; limita por volumen y ciclado por tiempo.


APLICACIÓN DE LA VMNI EN
AGUDOS
Antes de colocar a un paciente la VMNI:





Preparación del equipo. Situar al respirador.
Preparar monitorización y comprobar alarmas.
Conectar filtros y tubuladura.
Improvisar toma de O2 teniendo en cuenta:

◦ Próxima al ventilador  Flujo homogéneo,FiO2 variable.
◦ Próxima a la mascarilla  FiO2 estable, con turbulencias.


TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN
EL PACIENTE AGUDO
1. Informar y explicar al paciente de la técnica.
2. Colocar al enfermo en posición semifowler.
3. Monitorizar FC, FR y SO2 por pulsioximetría.
4. Escoger máscara facial adecuada y conectarla.
5. Encender el ventilador, silenciar alarmas y
establecer programa básico.


EL PACIENTE AGUDO
6. Programación inicial: Todo cambio requiere de
minutos de adaptación y monitorización
◦ BIPAP:
 IPAP 8cmH2O y EPAP 4cmH2O (aumento 2cmH2O)
 4-8 Resp mandatorias
 Flujo O2 6-12 L/min o FiO2 40% o necesaria para SaO2
> 88% (hipercapnia) y >90% (hipoxemia).
 Subir IPAP hasta VC >7mL/kg, FR < 25 rpm, menor
disnea, sin uso de ECM y confortabilidad.
 Regular EPAP hasta que no haya inspiraciones fallidas
◦ PEEPi o auto-PEEP compensada.

◦ CPAP: 5 cm H2O.


EL PACIENTE AGUDO
7. Aplicar la máscara sobre la cara hasta que haya
comodidad y sincronizacion
8. Proteger el puente nasal con un áposito
hidrocoloide
9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga
posible.


AJUSTES INMEDIATOS


Hipoxemia: Aumentar EPAP (máx 12 cmH2O)
hasta SaO2 >90%; si persiste, incrementar FiO2



Hipercapna: Subir IPAP hasta pH normal
(máximo 25 cm H2O).



Desadaptación:
◦ Contracción del ECM: subir IPAP
◦ Contracción abdomen: bajar IPAP
◦ Inspiraciones fallidas: subir EPAP p/compensar
auto-PEEP (8cm H2O)




VC bajo:
◦ Ajustar máscara, evitar Pp >30 cmH2O,
permitir fugas si el volumen espirado es
adecuado.



Realizar 1hr después de iniciar la VNI, GasA
si la SO2 es fiable y > 90%.



Si en 2-4 hrs no hay una respuesta clínica o
gasA después de haber efectuado todos los
ajustes, considerar VMI

FACTORES PREDICTORES DE
RESPUESTA DE LA VMNI


Éxito
◦ PaCO2 elevada + G(A-a)O2 bajo y pH 7,25-7,35.
◦ Mejoría después de 1hr de VMNI en pH, pCO2 y FR.
◦ Buen nivel de conciencia.



Fracaso
◦
◦
◦
◦

Secreciones respiratorias abundantes.
Neumonía en radiografía de tórax.
Estado confusional o alteración de alerta.
Estado nutricional malo.


PARÁMETROS A MONITORIZAR


Adaptación/sincronía paciente-respirador.
◦ Curvas de flujo y presión.
◦ Alarmas del respirador y de los monitores.

Medidas no invasivas de O2 y CO2
 FR/uso de musculatura accesoria. Fugas y Ve.
 Nivel de consciencia.
 Hemodinámica/diuresis. ECG, FC y TA.
 Gasometría arterial:


◦ Antes de iniciar VMNI, 1ª-2ª hr y contínua.


EFECTOS ADVERSOS Y
COMPLICACIONES
La mayoría evitables; relacionadas con la interfase
 Relacionados con la máscara
◦ Disconfort (30-50%) Ajustar mascarilla o arneses.
◦ Eritema facial (20-34%) Aflojar arneses, sin fugas.
◦ Claustrofobia (5-10%) Mascarillas más pequeñas,
tranquilizar.
◦ Rash acneiforme (5-10%) Tópico (esteroides o AB)
◦ Úlceras por presión (5-10%) Apósitos hidrocoloides
 Cremas hidratantes oleosas durante el descanso.



EFECTOS ADVERSOS Y
COMPLICACIONES
Relacionados con la presión o el flujo







Fugas (80-100%) Ajustar interfase, cierre de la boca
Congestión y obstrucción nasal (20-50%) 
Tratamiento tópico con suero salino y/o corticoides.
Sequedad de mucosas (10-20%) Evitar fugas bucales
o Pi >20 cmH2O, acoplar un humidificador/calentador.
Irritación ocular. (10-20%): Por fuga de aire.
Dolor de nariz u oído. (10-30%) Disminuir Pi.
Distensión abdominal: (5-10%) Evitar Pi muy altas
(> 20 cmH2O); Simeticona o SNG.


EFECTOS ADVERSOS Y
COMPLICACIONES
Complicaciones mayores. Son muy poco frecuentes
y como tal deben considerarse.


Broncoaspiración: (<5%)  Enseñar al paciente a
liberarse de la mascarilla en caso de vómito.



Hipotensión. (< 5%) Reducir Presión Inspiratoria.



Neumotórax. (< 5%) Insertar tubo drenaje.


CRITERIOS DE FRACASO DE LA
VMNI






No mejoría del estado mental.
No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio /
gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio.
Intolerancia del paciente.
Inestabilidad hemodinámica.
Si no se pueden corregir las causas del fracaso o
situación clínica, valorar IOT e ingreso a UCI.


DURACIÓN Y RETIRO
Depende de paciente, patología, respuesta y
tolerancia a la VMNI.


En IRA hipercápnica: Ventilación continua las 1° 1224 hrs o hasta corregir la Ac Res, con descanso c/4-5
hrs por 15-30 min.
◦ Se van prolongando los periodos de descanso hasta
mantener la ventilación sólo en horas de sueño.

Pensaremos en la retirar cuando:
Corrección o mejora de la causa de falla respiratoria
 Alerta, eupneico, sin Ac Res tras 8 hrs sin VMNI.
 Posible indicación de VM a largo plazo/domiciliaria.



I. Síntomas de hipoventilación nocturna
(disnea, cefalea matutina, etc).
II. Criterios fisiológicos (uno de los siguientes):
 PaCO2 > 55 mm Hg.
 PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturaciones
nocturnas (Sat O2<88% >5 minutos).
 PaCO2 de 50 a 54 mm Hg e ingresos
reiterados (>2 en un año) por insuficiencia
respiratoria hipercápnica.

INDICACIONES PARA VMNI A
LARGO PLAZO
Consensus Conference Report. Chest 1999; 116: 521-534.



Debe valorarse la VMD en enfermedades que en algún
momento, presentan insuficiencia respiratoria.

I. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y NEUROLÓGICAS
• Rápidamente progresivas
– Enfermedad de motoneurona (ELA) y Distrofia Muscular.
• Progresión variable
– Miopatías, Metabólicas, Miastenia gravis.
• Lentamente progresivas o no progresivas
– Secuales poliomielitis.
– Otras Distrofias.
– Hipoventilación central. Daño de la médula espinal.
Parálisis diafragmática.
II. ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA

Reingresos
 1. Descompensaciones (infección
respiratoria), reajuste de parámetros
(visualizar curvas, registros de fugas y
volúmenes), evitar ingresos en UCI y
sacarlos pronto (UCIR).
 2. Final de la vida: sedación.


VMNI EN TRASTORNOS
RESPIRATORIOS DEL
DORMIR

TITULACION DE DISPOSITIVOS DE
PRESION EN APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO

Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008



PAP es un tratamiento estándar para SAHOS.



Requiere ajuste manual de la presión para
eliminar eventos obstructivos respiratorios.
◦ Estandar de Oro



PAP consta de: Dispositivo, interfaz, ajustador y
manguera.
◦ Dispositivo: Bomba de aire (ventilador o turbina)
que aspira el aire, lo filtra y entrega a presión.

INTRODUCCIÓN




Estos dispositivos se dividen en 4 tipos:

◦ Presión positiva continua (cte) en VA (CPAP).
◦ 2 niveles de presión positiva (BPAP)
 PAP inspiratoria mayor que la espiratoria (IPAP >
EPAP)

◦ PAP Autoajustable (APAP) ajusta presión de
forma automática y proporcional a la
permeabilidad de VA
◦ Servoventilation adaptativa:
 ICC, apnea central del sueño y/o de CheyneStokes.

INTRODUCCIÓN




Titulación exitosa:
◦ Presión suficiente para eliminar eventos respiratorios,
reduciendo al mínimo efectos adversos.
◦ La presión óptima está sujeta a la variabilidad
interindividual.
 Cantidad de MOR, longitud del velo del paladar, grado de
esfuerzo respiratorio, IAH y/o obesidad.



Hay ecuaciones Matemática que incorporan IAH y
obesidad para predecir el nivel óptimo de CPAP.
◦ Poco exactas

ANTECEDENTES




Pacientes con SAHOS; sin comorbilidad
◦ Educación adecuada, montaje gentil de la Máscara
por el pacietne y Aclimatación antes de titulación.
 Contar con diferentes interfaces y accesorios.

◦ Medición del flujo aéreo
 Transductor de presión, no Termistor
 Señal de flujo aéreo dentro del dispositivo o estimación
por gradiente entre máscara y salida de PAP
◦ Señal de fuga

RECOMENDACIONES


TITULACIÓN DE CPAP

CPAP incial alto retitulación o IMC elevada
Presión de CPAP correlaciona con IMC.


TITULACIÓN DEL BPAP

•EPAP inicial 4 cmH2O o CPAP c/eliminación de apneas
•IPAP máximo: 20 ó 30 cmH2O (edad +/-12 años)
•Mayor IPAP o EPAP inicial en retitulación o elevado IMC
•Diferencial IPAP-EPAP: 4 a 10 cmH2O




La exploración de CPAP (o IPAP) por encima de la
presión a la que se controlan las anomalías
respiratorias, no debe superar los 5 cmH2O.
◦ No se recomienda exploración a la baja.



Si hay queja por la presión, reiniciar con una
presión inferior o usando un nivel cómodo para
permitir volver a dormir.



Una disminución en la IPAP o un BPAP en
espontánea (ST) con una frecuencia de seguridad
puede ser útil si se observan apneas centrales
como tratamiento emergente.

TITULACIÓN DE CPAP Y BPAP




Estudios de titulación parcial nocturnos
◦ El algoritmo de titulación debe ser idéntica a la de
titulación de CPAP o BPAP en noche completa.
◦ Puede aumentarse CPAP (o IPAP) en 2 ó 2.5 cmH2O
 Factores como aceptación del paciente, adecuación del
IPAP/EPAP y adhesión al manejo, no han sido estudiados
para BPAP.

TITULACIÓN DE CPAP Y BPAP




CPAP o BPAP después de titulación, deben
reflejar el control de la obstrucción: RDI bajo,
SO2 mín >90% y fuga dentro de parámetros
Calificación de la prueba
Óptima

Buena

Adecuada

Inadecuada

RDI

<5/hr

≤ 10/hr o
50% si RDI
basal es <15

Reduce la
IDR 75%
respecto al
valor basal

X

REM supino

>15min

<15min

X

X

Alertamientos/
Despertares

X

X

X

Sí

CALIFICACION DE LA TITULACION




Repetir titulación si:
◦ Titulación inicial no logra calificación óptima/buena
◦ Estudio dx/tx no cumple criterios de la AASM:
 IAH >40 documentada mínimo 2hrs de PSG.
 La titulación de CPAP requiere >3 hrs.
 PSG que documente que el CPAP elimina los eventos
respiratorios durante el sueño REM y NREM.

CALIFICACION DE LA TITULACION




Máscara se debe recolocar o reajustarse cuando se
observe alguna fuga involuntaria significativa
◦ Mejora SO2, REM y IAH.
◦ Fuga inaceptable: Mayor a la registrada a una presión dada
desde una interfaz bien equipada, aplicada y asegurada.



Fugas:
◦ Intencional: Controlada desde la interfaz; elimina CO2
◦ Involuntaria



Las tecnologías con modificación de la onda de
presión, pueden mejorar comodidad y adherencia
◦ Disminuye presión en la espiración

FUGAS Y CONFORT




Registro debe ser en REM supino, al menos 15
min a la presión óptima designada, durante la
valoración PAP.
◦ Apnea central del sueño es más probable en NREM.



El nivel de CPAP óptima en supino es 2 cmH2O
superior a la necesaria en posición lateral.
◦ Valorar utilidad de despertar y reacomodar al paciente

◦ Eficiencia del sueño  único predictor objetivo para
medir adherencia

FACTORES POSICIONALES Y
ESTADIO DEL SUEÑO




Añadirse en titulación cuando hay SO2<88% en:
◦ Despierto, en supino y FiO2 21%
◦ ≥5 min sin eventos respiratorios obstructivos



Inciarse y aumentar 1 lpm (mínimo) hasta
SO2 de 88-94%



Conectarse a la Salida del dispositivo PAP
Retiro del O2 puede realizarse mediante el
empleo de BPAP o aumentando el IPAP



OXÍGENO SUPLEMENTARIO




Considerarse en respiración de CheyneStokes o si el tratamiento emergente para
apnea central del sueño durante el estudio
de valoración, no se elimina disminuyendo
la presión.

SERVOVENTILATION ADAPTATIVA






Seguimiento para resolución de problemas,
manejando los efectos 2°´s y métodos para
aumentar la adhesión al tratamiento importante
durante las primeras semanas de uso.
◦ Mejora contacto con los profesionales de la salud
◦ Telemedicina de apoyo

No usar CPAP >2 noches en la 1° semana de
tratamiento, denota falta de adherencia.

◦ Seguimiento minucioso
◦ 5% -50% de los pacientes, rechazan o suspenden
CPAP dentro de la primero semana.

SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL
ESTUDIO DE VALORACIÓN PAP

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