1. ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫פגיעה בעבודה‬
‫תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה‬
‫חובה לצרף לטופס זה‬
‫תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה או דו"ח חדר מיון / סיכום מחלה מבית החולים וכן כל מסמך‬
‫אחר המעיד על הנזק הרפואי שנגרם לך כתוצאה מהפגיעה.‬
‫עובד זר – חובה לצרף צילום דרכון; תושב שטחים חובה לצרף צילום תעודת זיהוי‬
‫מתנדבים – יש לצרף טופס הפנייה למתנדב מהגוף המוסמך או תעודת מתנדב או כרטיס מתנדב.‬
‫בתאונת דרכים יש לצרף אישור המשטרה ו/או צילום תעודת ביטוח‬
‫כיצד יש להגיש את התביעה‬
‫עליך לצרף אישורים נוספים בהתאם לנדרש בטופס התביעה.‬
‫תביעה שאינה חתומה ע"י התובע )בסעיף 9 במקום המסומן ב- ‪ (X‬תוחזר בדואר ונראה בה כאילו לא‬
‫הוגשה‬
‫עליך לחתום על כל הספחים של ויתור סודיות רפואית.‬
‫בתביעה של עובד שכיר על המעביד למלא את סעיפים 01 עד 41 ולחתום בסעיף 31 .‬
‫תביעות של עובדים, אשר מעבידיהם נכללים בהסדר לפי תקנה 22 )מעביד שקיבל הרשאה מהמוסד‬
‫לתשלום דמי פגיעה ישירות לעובד(, ימסרו ע"י המעביד.‬
‫עליך להעביר למוסד לביטוח לאומי את כל התעודות הרפואיות המצויות ברשותך לפני שתוזמן לוועדה‬
‫רפואית‬
‫לידיעתך - על פי חוק, לא תשולם הגמלה לתקופה העולה על 21 חודשים למפרע )לאחור( מיום‬
‫הגשתה.‬
‫את טופס התביעה יש לשלוח או להביא אל סניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך.‬
‫לשאלות ובירורים יש לפנות לטלפון 0506* או 5432188-40.‬
‫לפרטים נוספים אפשר להיעזר באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪www.btl.gov.il‬‬
‫לתשומת לב‬
‫אם נותרת בלתי מסוגל לעבודה, או אם חזרת לעבודה אך נשארה לך נכות – עליך להגיש תביעה‬
‫לקביעת דרגת נכות מעבודה בטופס בל/002‬
‫חובה לחתום על טופס התביעה‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

2. ‫עמוד 1 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫לשימוש‬
‫פנימי‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫מס' זהות / דרכון‬ ‫חותמת קבלה‬
‫בלבד‬ ‫מינהל הגמלאות‬
‫סוג‬ ‫פגיעה בעבודה‬
‫1 0‬ ‫המסמך‬ ‫דפים‬ ‫)סריקה(‬
‫תביעה לתשלום דמי פגיעה‬
‫והודעה על פגיעה בעבודה‬
‫עצמאי‬ ‫שכיר‬ ‫תאונה בעבודה‬
‫הכשרה מקצועית‬ ‫מתנדב‬ ‫מחלת מקצוע‬
‫פרטי הנפגע‬
‫1‬
‫מספר זהות / דרכון )חובה לצרף צילום דרכון רק לעובד זר(‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬
‫ס" ב‬
‫תאריך עליה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר אישי בצה"ל‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫מצב משפחתי‬
‫ידוע/ה בציבור‬ ‫גרוש/ה‬ ‫נשוי/אה‬ ‫פרוד/ה‬ ‫אלמן/ה‬ ‫רווק/ה‬
‫כתובת )הרשומה במשרד הפנים(‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון קווי‬
‫0‬ ‫0‬
‫אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫מען למכתבים )אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה(‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫דירה‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫פרטי מקום העבודה‬
‫2‬
‫שכיר‬
‫טלפון קווי‬ ‫תפקיד התובע במקום העבודה‬ ‫שם מעסיק/ מפעל/ מקום עבודה‬
‫0‬
‫טלפון נייד‬
‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מספר בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫0‬
‫מס' פקס ______________________‬
‫כן, פרט: _____________________‬ ‫לא‬ ‫האם הינך אחד מבעלי החברה/ בעל שליטה בחברה:‬
‫כן, פרט: _____________________‬ ‫לא‬ ‫האם יש קרבה משפחתית בינך לבין המעביד:‬
‫עצמאי )אם הפגיעה ארעה מחוץ לעסק – יש לצרף אישור על העבודה שאותה ביצעת/ היית אמור/ה לבצע(‬
‫טלפון קווי‬ ‫סוג העיסוק‬ ‫שם העסק‬
‫0‬
‫טלפון נייד‬ ‫מיקוד‬ ‫יישוב‬ ‫מספר בית‬ ‫רחוב / תא דואר‬
‫0‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

3. ‫עמוד 2 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫פרטי הפגיעה‬
‫3‬
‫שעת הפסקת עבודה‬ ‫תאריך הפסקת עבודה‬ ‫שעת הפגיעה‬ ‫היום בשבוע‬ ‫תאריך הפגיעה‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫היכן קרתה הפגיעה?‬
‫בדרך לעבודה ___________________________________________‬ ‫במפעל/בעסק‬ ‫במהלך העבודה:‬
‫)הכתובת בה אירעה הפגיעה(‬
‫בדרך לביתך ____________________________________________‬ ‫מחוץ למפעל‬
‫)הכתובת בה אירעה הפגיעה(‬
‫בתאונות בדרך: נא פרט את מסלול דרכך לעבודה או לביתך או ליעד אחר _______________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫תאור הפגיעה: כיצד נגרמה ובמה התעסקת בעת הפגיעה )ניתן לצרף גיליון נוסף( __________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫_________________________________________________________________________________________‬
‫כן נכחו עדים, פרט:‬ ‫לא נכחו עדים‬ ‫שמות העדים לתאונה:‬
‫כתובת‬ ‫שם‬
‫אחר‬ ‫מכר‬ ‫חבר לעבודה‬
‫כתובת‬ ‫שם‬
‫אחר‬ ‫מכר‬ ‫חבר לעבודה‬
‫אם כן, נא למלא חלק 5 בעמוד הבא‬ ‫כן,‬ ‫לא‬ ‫האם מדובר בתאונת דרכים?‬
‫מסירת הודעה למעביד על הפגיעה‬
‫תפקיד‬ ‫שם‬ ‫למי נמסרה ההודעה?‬ ‫תאריך מסירת ההודעה‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫אם הגשת או בכוונתך להגיש תביעה לנזיקין, אנא השב על שאלה 9 בחלק 5.‬
‫פרטי טיפול רפואי )יש לצרף אישור על הפניה הראשונה לקבלת טיפול רפואי(‬
‫4‬
‫מי טיפל לראשונה בפגיעה?‬ ‫מהות החבלה‬
‫האיבר שנפגע‬
‫)שם הרופא/שירות רפואי(‬ ‫)לדוגמא: שבר, פצע, חתך(‬
‫שם בית החולים / מחלקה‬ ‫תקופת אשפוז‬ ‫תאריך ושעת קבלת הטיפול לראשונה‬
‫שעה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫כן, פרט‬ ‫לא‬ ‫האם סבלת בעבר ממחלה או מכאבים הקשורים או דומים למצבך כיום?‬ ‫קופת חולים בה הנך‬
‫חבר‬
‫_______________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________‬ ‫לאומית‬ ‫כללית‬
‫מאוחדת‬ ‫מכבי‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

4. ‫עמוד 3 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫פרטי הרופאים המטפלים‬
‫כתובת וטלפון המרפאה‬ ‫רופא קופת חולים‬ ‫רופא קופת חולים‬ ‫תחום המומחיות‬ ‫שם הרופא‬
‫המקבל‬ ‫המקבל‬
‫בה טופלתי/הנני מטופל‬ ‫במרפאת פרטית‬ ‫במרפאת הקופה‬
‫פרטים על תאונת דרכים‬ ‫5‬
‫התאונה טופלה ע"י‬ ‫האם נמסרה הודעה על‬
‫מספר התיק במשטרה‬
‫תחנת משטרה ב-‬ ‫התאונה למשטרה?‬
‫1‬
‫כן,‬ ‫לא‬
‫)אם כן, חובה לצרף‬
‫דו"ח משטרה(‬
‫בדרך לעבודה‬ ‫תוך כדי עבודה‬ ‫בדרך למקום מגוריך‬ ‫התאונה‬
‫ארעה :‬ ‫2‬
‫נהג ברכב )נא לצרף צילום תעודת ביטוח(‬ ‫נוסע ברכב‬ ‫הולך רגל‬ ‫האם נפגעת בהיותך:‬ ‫3‬
‫מונית‬ ‫אופנוע‬ ‫טרקטור‬ ‫מלגזה‬ ‫רכב‬
‫אחר‬ ‫סוג הרכב המעורב‬
‫4‬
‫מספר רישוי‬ ‫*לנהג מונית נא לצרף העתק מהסכם שכירות זכות‬ ‫בתאונה:‬
‫ציבורית ורישיון רכב.‬
‫אם הרכב בבעלות חברת השכרה/ ליסינג, נא לצרף עותק מההסכם.‬ ‫בעלות הרכב:‬ ‫5‬
‫מספר זהות / דרכון‬
‫ס"ב‬ ‫שם ומשפחה‬
‫6‬
‫פרטי הנהג‬
‫מספר זהות / דרכון‬
‫ס"ב‬ ‫שם ומשפחה‬
‫מספר זהות / דרכון‬ ‫נוסעים נוספים ברכב:‬
‫שם ומשפחה‬
‫ס"ב‬
‫מס' פוליסה‬ ‫שם חברת הביטוח‬ ‫האם הוגשה תביעה לחברת הביטוח?‬
‫7‬
‫כן, נא לצרף העתק‬ ‫לא‬
‫מהודעתך לחברת הביטוח‬
‫התחשמלות‬ ‫נפילה במדרגות/מדרכה פגומה‬ ‫נפילה ממקום גבוה‬ ‫סוג התאונה בנזיקין‬
‫8‬
‫אחר‬ ‫נשיכה מכלב‬ ‫תקיפה‬
‫כן, פרט:‬ ‫לא‬ ‫האם הגשת או הנך עומד להגיש תביעת נזיקין או פיצויים מצד ג' בקשר לתאונה?‬
‫נגד _____________________________ שם עו"ד המטפל ___________________________________‬
‫9‬
‫כתובת העו"ד ___________________________________ מס' טלפון ___________________________‬
‫מס' פקס _______________________________‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

5. ‫עמוד 4 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫פירוט העיסוקים‬
‫לפני הפגיעה‬
‫6‬
‫אם בשלושת החודשים שלפני הפגיעה לא עבדת, נא סמן את הסיבה:‬
‫אחרת __________________ * נא לצרף אישורים מתאימים‬ ‫חופשה‬ ‫מחלה‬
‫קבלת גמלה מהמוסד לביטוח לאומי, )כגון: אבטלה, מילואים, נכות, זקנה וכו' ( סוג הגמלה ___________________‬
‫* נא לצרף אישורים או תלושי שכר לשלושת החודשים הנ"ל‬ ‫עבדתי אצל מעבידים נוספים‬
‫אחרי הפגיעה‬
‫טרם חזרתי לעבודה‬
‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬
‫לא עבדתי כלל כתוצאה מהפגיעה‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫עד שעה‬ ‫משעה‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬
‫שהיתי‬
‫בעסק /‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫בעבודתי‬
‫עד שעה‬ ‫משעה‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫בתאריך‬
‫חזרתי לעבודה מלאה‬
‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬
‫עד שעה‬
‫משעה‬
‫אני מצהיר בזאת כי שעות עבודתי במשלח ידי או בעבודתי לפני הפגיעה היו‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

6. ‫עמוד 5 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬ ‫7‬
‫כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו, אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה:‬
‫שמות בעלי החשבון‬
‫מספר חשבון‬ ‫מס' סניף‬ ‫שם הסניף / כתובתו‬ ‫שם הבנק‬
‫לחשבוני הפרטי‬ ‫לחשבון הקיבוץ / המושב‬ ‫לחבר קיבוץ או מושב שיתופי: אני מבקש להעביר את התשלום:‬
‫אני השותף לחשבון הבנק של ת.ז. __________________ שם _______________ מתחייב להשתמש‬
‫בכספי התביעה שיופקו לחשבון, בעבור מקבל התביעה.‬
‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק ו/או מיופי הכוח בחשבון,‬
‫ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון.‬
‫אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח, בין‬
‫במהלך תקופת הזכאות ובין לאחריה.‬
‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד‬
‫לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי‬
‫התשלומים.‬
‫______________________________‬ ‫________________________‬ ‫____________________‬
‫חתימת/חתימות השותפים לחשבון‬ ‫חתימת מקבל התשלום‬ ‫תאריך‬
‫פטור ממס הכנסה‬
‫פטור ממס הכנסה‬
‫8‬
‫עיוור או נכה %001‬
‫פטור חלקי * יש לצרף אישור זכאות לפטור ממס הכנסה ערב הפגיעה‬
‫הצהרה‬ ‫9‬
‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים.‬
‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬
‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.‬
‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 03 יום.‬
‫כמו כן אני מתחייב להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.‬
‫____________________‬ ‫חתימת התובע‬ ‫תאריך_________________‬
‫אם התביעה לא חתומה ע"י התובע, נא לציין את הסיבה לכך ________________________________________‬
‫מספר זהות‬ ‫כתובת‬ ‫שם החותם‬
‫ס" ב‬
‫אם התביעה נחתמה בחתימת אצבע, נא פרט:‬
‫מספר זהות‬ ‫שם העד לחתימה‬
‫ס" ב‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

7. ‫עמוד 6 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫למילוי ע"י המעביד אם התובע עובד שכיר )בתביעה של עצמאי - ימולא ע"י הנפגע(‬
‫פרטים על תאונה מחוץ לעסק או למפעל‬
‫01‬
‫התאונה אירעה מחוץ למפעל – תוך כדי עבודה‬
‫מקום הפגיעה: ___________________________________________ שעת הפגיעה _________‬
‫המקום בו היה על הנפגע לעבוד או בו עבד הנפגע ביום התאונה: __________________________________________‬
‫בדרך כלל מועסק ב: ______________________‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם העובד מועסק דרך קבע מחוץ לכותלי המפעל?‬
‫1. שם ____________________ ת.ז. ______________‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם נכחו עובדים נוספים בעת הפגיעה?‬
‫2. שם ___________________ ת.ז. ______________‬
‫שם העובד שנתן לתובע את‬
‫תפקידו‬ ‫מטרת יציאתו מחוץ למפעל‬ ‫תפקיד הנפגע במפעל‬
‫ההוראה לצאת‬
‫שעת החזרה הצפויה‬ ‫שעת היציאה‬
‫תאונה בדרך לעבודה‬
‫באיזו שעה היה עליו להתחיל בעבודה? ____ איזו משמרת? _______ הכתובת בה היה אמור לעבוד?___________________‬
‫כן‬ ‫לא‬ ‫האם הרכב המעורב בתאונה הוא בבעלות המעביד או בשימושו?‬
‫תאונה בדרך הביתה‬
‫לא,‬ ‫כן‬ ‫באיזו שעה סיים את העבודה? __________________ האם סיים בשעה הקבועה?‬
‫הסיבה ליציאה המוקדמת:_______________________ כתובת בה עבד לפני היציאה לביתו ________________________‬
‫פרטי שכר ב-4 החודשים שקדמו להפסקת העבודה‬ ‫11‬
‫מספר תיק מעביד במוסד‬ ‫שם המפעל / המעביד‬
‫9‬
‫היקף המשרה ב-% מספר ימי העבודה‬ ‫חודשי‬ ‫יומי‬ ‫ארעי‬ ‫קבוע‬ ‫מעמד העובד:‬ ‫תאריך תחילת עבודה:‬
‫_____________ בשבוע: ________‬ ‫_______________‬
‫אם בשלושת החודשים שקדמו לפגיעה העובד נעדר מהעבודה, נא פרט את סיבת ההיעדרות ____________________‬
‫לא‬ ‫כן‬ ‫נא לציין ממתי _____________ עד מתי _____________נעדר מהעבודה. האם שולם שכר עבור ימים אלה?‬
‫בטבלה שלהלן יש לכלול את כל רכיבי השכר, את התוספות החד פעמיות, ההפרשים או המענקים ששולמו ב-4 החודשים‬
‫שקדמו להפסקת העבודה‬
‫תוספת חד פעמית, מענק או הפרשים שנכללו בשכר ברוטו‬ ‫שכר ברוטו החייב בדמי‬ ‫העובד הוא‬ ‫מס' הימים‬ ‫החודש, כולל חודש‬
‫ביטוח לחודש זה בש"ח‬ ‫בעבורם שולם‬ ‫הפסקת העבודה‬
‫שם התשלום‬ ‫לתקופה‬ ‫סכום‬ ‫חודשי‬ ‫יומי‬ ‫השכר‬
‫חודש‬
‫חודש‬
‫חודש‬
‫חודש‬
‫העובד לא שב עדיין לעבודה.‬ ‫העובד שב לעבודה בתאריך _________________________‬
‫לא, העובד הפסיק לעבוד במפעל בתאריך: ______________‬ ‫כן‬ ‫העובד ממשיך להימנות על עובדי המפעל:‬
‫סיבת הפסקת העבודה: ___________________________‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

8. ‫עמוד 7 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫פרטים על תשלום דמי מחלה על-ידי המעביד/קרן דמי מחלה‬ ‫21‬
‫האם העובד זכאי לתשלום דמי מחלה ע"י המעביד? )נכון ליום התאונה(‬
‫כן, ציין את מספר הימים שעמדו לזכות העובד עד יום התאונה: ___________________________‬
‫העובד ניצל את כל הימים העומדים לזכותו‬ ‫לא,‬
‫לא נצברו ימי מחלה‬
‫אחר _______________________________‬
‫העובד זכאי לתשלום דמי מחלה ע"י הקרן לדמי מחלה _________________________‬
‫)שם הקרן(‬
‫הצהרת המעביד‬
‫31‬
‫אנו החתומים מטה מאשרים כי הפרטים שנמסרו על ידי העובד ועל ידינו בטופס התביעה הם נכונים לפי מיטב ידיעתנו, פרט ל:‬
‫נא לפרט את ההסתייגויות, אם ישנן, לגבי הפגיעה.‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫כן אנו מאשרים כי התובע הועסק כעובד במפעל / במקום העבודה בזמן הפגיעה בעבודה‬
‫_____________‬ ‫תאריך__________ תפקיד החותם____________ שם החותם______________ חתימה וחותמת‬
‫פרטים משלימים למעביד מורשה/ מאושר‬ ‫41‬
‫העובד זכאי לפטור בשיעור %001 ממס הכנסה‬
‫מעביד מורשה לפי תקנה 22:‬
‫הנ"ל נכלל בהרשאה ונעדר מתאריך _______________ עד תאריך _______________ ושילמנו לו דמי פגיעה כחוק.‬
‫הנ"ל אינו נכלל בין העובדים שלגביהם ניתנה הרשאה לחברה / מפעל.‬
‫מעביד מאושר לפי סעיף 343:‬
‫אני מעביד מאושר לפי סעיף 343 )סעיף 261 בנוסח הישן(‬
‫קיבוץ:‬
‫הנ"ל חבר קיבוץ מופיע בסוג ביטוח _____________________‬
‫הנ"ל אינו חבר קיבוץ - מופיע בסוג ביטוח _________________‬
‫____________________________‬ ‫חתימת המעביד וחותמת‬
‫)נדרש רק במקרים של פרטים משלימים(‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬

9. ‫עמוד 8 מתוך 8‬ ‫נא ציין את מספר תעודת זהות_________________ ותאריך הפגיעה _____________‬
‫נספח א'‬
‫ויתור על סודיות רפואית המוסד לביטוח לאומי‬
‫לכבוד‬
‫_________________‬
‫סניף _____________________________ תאריך ________________________‬ ‫_________________‬
‫אני _______________________ הח"מ, מספר זהות: ___________________ חבר קופ"ח _____________________‬
‫הגר ב ____________________________________________________________________________________‬
‫מבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא-כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו ו/או כל‬
‫מידע אחר שיידרש על-ידם ו/או כל מסמך רפואי אודותיו.‬
‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫שם הרופא המטפל _________________________________‬
‫ויתור על סודיות רפואית המוסד לביטוח לאומי‬
‫לכבוד‬
‫_________________‬
‫סניף _____________________________ תאריך ________________________‬ ‫_________________‬
‫אני _______________________ הח"מ, מספר זהות: ___________________ חבר קופ"ח _____________________‬
‫הגר ב ____________________________________________________________________________________‬
‫מבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא-כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו ו/או כל‬
‫מידע אחר שיידרש על-ידם ו/או כל מסמך רפואי אודותיו.‬
‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫שם הרופא המטפל _________________________________‬
‫ויתור על סודיות רפואית המוסד לביטוח לאומי‬
‫לכבוד‬
‫_________________‬
‫סניף _____________________________ תאריך ________________________‬ ‫_________________‬
‫אני _______________________ הח"מ, מספר זהות: ___________________ חבר קופ"ח _____________________‬
‫הגר ב ____________________________________________________________________________________‬
‫מבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא-כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו ו/או כל‬
‫מידע אחר שיידרש על-ידם ו/או כל מסמך רפואי אודותיו.‬
‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫שם הרופא המטפל _________________________________‬
‫ויתור על סודיות רפואית המוסד לביטוח לאומי‬
‫לכבוד‬
‫_________________‬
‫סניף _____________________________ תאריך ________________________‬ ‫_________________‬
‫אני _______________________ הח"מ, מספר זהות: ___________________ חבר קופ"ח _____________________‬
‫הגר ב ____________________________________________________________________________________‬
‫מבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא-כוחו, כל מידע בקשר למחלתי, מצבי הרפואי, הטיפול שניתן לי, תוצאותיו ו/או כל‬
‫מידע אחר שיידרש על-ידם ו/או כל מסמך רפואי אודותיו.‬
‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫שם הרופא המטפל _________________________________‬
‫בל/ 112 )1102.90(‬