1. Séance 8 bis. Actualités en Lymphologie (Groupe de Travail 18)<br />Président : S.VIGNES(Paris) Modérateurs : A.BATTINO (Paris) et A.FOR NETTE (Paris) <br />L'exploration des vaisseaux lymphatiques en 2011<br />M. ARRAULT <br />Le diagnostic de lymphœdème est avant tout clinique. Les explorations complémentaires ont deux objectifs : rechercher une cause au lymphœdème et explorer le système lymphatique ou la composition du lymphœdème. <br />Devant l’apparition d’un lymphœdème des membres inférieurs considéré comme primaire, il est important de rechercher une compression abdomino-pelvienne par une échographie, un scanner ou un IRM voire un TEP-Scan. D’autres examens complémentaires visant à éliminer les autres causes d'œdèmes d'origines cardiaque, rénale (recherche d'une protéinurie) ou hépatique sont parfois nécessaires.<br /> Aux membres supérieurs, la recherche d’un cancer du sein, dont le lymphœdème peut être la première manifestation, est indispensable par mammographie, écho-mammographie, voire IRM mammaire.<br /> L’écho-Doppler veineux est systématique mais les anomalies veineuses sont exceptionnelles au cours des lymphœdèmes primitifs. Elles peuvent cependant être présentes dans les formes secondaires avec la découverte de thromboses veineuses profondes passées inaperçues (axillaire, sous-clavière) ou de sténose veineuse post-radique. <br />L’exploration spécifique des lymphœdèmes primaires repose sur la lymphoscintigraphie des membres, avec des colloïdes marqués au Technétium 99m. Cet examen a remplacé la lymphographie directe qui était douloureuse, difficile à pratiquer et pouvant avoir des effets indésirables graves. Cet examen permet de faire une étude morphologique du système lymphatique et d’apprécier des paramètres fonctionnels lymphatiques (demi-vie, vitesse du traceur). L’exploration du lymphœdème lui-même peut être faite par un scanner sans injection de produit de contraste, une IRM ou une échographie haute fréquence, de même qu’une absorptiométrie biphotonique permettant d’étudier la composition tissulaire du lymphœdème (fibrose, tissu adipeux, composante liquidienne)<br /> Tous ces examens restent cependant du domaine de la recherche.<br />Place actuelle de la chirurgie, de la kinésithérapie : drainage lymphatique manuel et musculation<br />S. VIGNES <br />Le traitement des lymphœdèmes des membres est basé sur la physiothérapie complète décongestive dont les deux éléments principaux sont les bandages multicouches peu élastiques et la compression élastiques.<br /> Les drainages lymphatiques manuels (DLM) représentent un ensemble de techniques différentes ayant pour objectif de stimuler le lymphangion et de faciliter le déplacement de la lymphe. Les DLM utilisés seuls ont peu d'effet sur le volume d'un lymphœdème mais combinés aux bandages peu élastiques, ont un petit effet synergique lors de la phase intensive de réduction volumétrique. Ils ne sont pas indispensables en phase d'entretien mais sont utiles dans les lymphœdèmes touchant le sein, la paroi thoracique et le pubis. Ils permettent aussi d'avoir un suivi régulier et de maintenir la motivation pour cette pathologie chronique.<br /> Les activités physiques ont toujours fait l'objet de restrictions dans les conseils empiriques donnés aux femmes opérées de cancer du sein. Il semble que les activités physiques entrainent plus de bénéfices que d'effets délétères sur le lymphœdème, tout en améliorant la qualité de vie. Le travail musculaire (sans entrainer d'hypertrophie) permettrait aussi d'éviter les aggravations du lymphœdème. De même il est probable que la poursuite des activités physiques après un traitement pour cancer du sein diminue le risque de survenue d'un lymphœdème du membre supérieur.<br /> De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées pour traiter les lymphœdèmes, qu'il s'agisse de techniques de quot;
reconstructions lymphatiquesquot;
ou de résections. Les premières comprennent les anastomoses lympho-veineuses, les pontages lymphatiques, les liposuccions et les transferts ganglionnaires autologues. Les résections de tissu lymphœdémateux concernent essentiellement les lymphœdèmes des organes génitaux externes ou après physiothérapie décongestive pour enlever les excédents cutanés persistants. Les indications chirurgicales restent controversées, difficiles à poser avec des évaluations qui restent insuffisantes et nécessitent la poursuite du traitement compressif. <br />Quelle compression dans le lymphœdème des membres supérieurs ?<br />M. BLANCHARD<br />Le lymphœdème du membre supérieur survient chez environ 20% des femmes après traitement d'un cancer du sein. Le traitement du lymphœdème repose sur la physiothérapie décongestive qui comporte 2 phases distinctes. La première, dite intensive, est destinée à réduire le volume du lymphœdème et est basée sur les bandages peu élastiques avec des bandes à allongement court (<100%) associés à des drainages lymphatiques manuels. La seconde phase, dite d'entretien ou de maintenance, a pour objectif de maintenir au long cours le volume réduit.<br /> Le port d'une compression élastique est l'élément indispensable du maintien du volume. Cette compression doit être portée quotidiennement, du matin au soir, sans qu'il soit nécessaire de la garder la nuit. Il existe deux techniques de tissage, rectiligne ou circulaire, ayant chacune leurs avantages et leurs inconvénients. Les modèles de compression doivent être adaptés à la topographie du lymphœdème: manchon s'arrêtant au poignet, manchon avec gantelet (prenant chaque doigt individuellement) ou manchon avec mitaine attenante (s'arrêtant à la base des doigts et prenant le pouce). Lors d'une première prescription, il est préférable de débuter par ce dernier modèle en raison du risque d'extension du lymphœdème de l'avant-bras à la main. La classe de la compression doit être 3 (20-36 mmHg) ou 4 (> 36 mmHg), éventuellement 2 (15-20 mmHg) si l'enfilage est difficile (sujet âgé, pathologies ostéo-articulaires touchant les mains).<br /> La prise de mesures et la délivrance de la compression est faite par un orthésiste ou un pharmacien orthopédiste. Il est conseillé de remplacer la compression tous les 3 à 4 mois. La motivation des patients est indispensable afin d'obtenir une bonne observance dans le traitement des lymphœdèmes qui reste à ce jour une maladie chronique. <br />