2. NUEVO PARADIGMA DEL
TRATAMIENTO EN PSIQUIATRÍA
“la Esquizofrenia no es ya el centro
de la Psquiatría, ese puesto
pertenece a la enfermedad Bipolar‖
Guy M. Goodwin
Universidad de Oxford-RU.
3. I Parte GENERALIDADES
• CONCEPTO HISTORICO
• DEPRESION y MANIA
• EPIDEMIOLOGIA
• UNIPOLAR y BIPOLAR
• CONTINUUM y ESPECTRO
• NEUROBIOLOGIA y MODELOS BIOLOGICOS
• TRATAMIENTOS
II Parte ESPECIFICACIONES
• ESTADOS MIXTOS
• ESTADOS DE CICLACION RAPIDA
• TRATAMIENTO DIFERENCIAL
• SOBRE la IRRITABILIDAD y el TEMPERAMENTO
4. EVOLUCION HISTORICA
Manía y melancolía en el mismo paciente Areteo Capadocia, 150 aC
Locura circular y locura a doble forma Falret y Baillarger, 1854
Manía y melancolía en la misma enfermedad Griessinger, 1867
Ciclotimia en grupo de enfermedades circulares Kahlbaum, 1882
Locura maníaco depresiva Kraepelin, 1913
Subtipos Bipolares y Unipolares Kleist, 1953 Leonhard, 1957
Mp y Bp diferentes en curso y genética Angst y Perris, 1960
“Switch process” con antidepresivos Schou, 1960
Bipolar II Dunner y col, 1970
Depresiones “bipolar like” Mendels, 1976
Psicosis no esquizofrénicas Pope y Lipinski, 1978
Manía secundaria Krauthammer, 1978
Espectro bipolar Akiskal, 1980
Bipolar I, Bipolar II, Cilcotimia, Ciclado rápido DSM IV
5. ESPECTRO BIPOLAR
Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”
Bipolar I Manía y episodios depresivos
Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión
Bipolar II Hipomanía y depresión
Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico
Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida
Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias
Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico
6. MANIA
• Hipertimia placentera (ánimo elevado),
expansivo o irritable
• Autoestima exagerada o grandiosidad
• Disminución necesidad de dormir
• Taquilalia, verborragia
• Taquipsiquia y fuga de ideas
• Distraibilidad
• Compras exageradas, desinhibición sexual
7. HIPOMANIA
• Similar a la manía pero de menor intensidad
• NO requiere hospitalización
• NO alcanza a provocar deterioro social o
laboral importante
• Los síntomas deben durar al menos 4 días
(DSM IV)
• Menos de 4 días (soft criteria Angst)
8. DEPRESION
• Hipertimia displacentera
• Anhedonia e hipobulia
• Disminución o aumento de peso
• Insomnio o hipersomnia
• Agitación o enlentecimiento psicomotor
• Fatiga
• Sentimientos de ruina, inutilidad o culpa
• Pensamientos recurrentes de muerte
11. “La normalidad (eutimia) no es una línea,
es toda una franja”
Vazquez H, 1981
El ecuador no es una línea angosta es
toda una franja
12. EPIDEMIOLOGIA
PREVALENCIA :
BIPOLAR I: 0.8 - 1.6 %
BIPOLAR II: 0.5 - 5.5%
EDAD DE INICIO:
EDAD PROMEDIO: 21a
EXISTE LA FORMA INFANTIL
13. EDAD DE INICIO DE BP
Coyell et al. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60:914-920
14. EPIDEMIOLOGIA
GENERO:
BIPOLAR I: HOMBRES = MUJERES
BIPOLAR II: MUJERES > HOMBRES
GENETICA:
25% CON UN PROGENITOR ENFERMO
65% CON AMBOS PROGENITORES
CROMOSOMAS 21 Y 18
MAYOR QUE EN DU
15. ERRORES DIAGNOSTICOS
• Tiempo para correcto dx: 9 –11 años
• Profesionales consultados antes de dx: 3,3- 5
• 70% tuvo uno o dos dx incorrectos anteriores
• 60% depresión
• 27- 50% esquizofrenia,
• 26% ansiedad,
• 17 % Trast personalidad cluster B,
• 14% abuso de alcohol
– SOLO 1/3 TIENE DX INICIAL CORRECTO
16. COMORBILIDAD
ECA (Epidimiologic Catchment Area Study)
Abuso de sustancias 33 - 70%
Trastornos de ansiedad 12 - 37%
Trastornos obsesivos compulsivos 13 - 25%
Déficit atencional hiperactivo 24%
Patología no psiquiátrica 3 - 13%
17. FACTORES PREDICTIVOS de BP
1. Inicio más temprano
2. Inicio puerperal
3. Episodios más frecuentes
4. Mayor impulsividad
5. Clínica de episodios mixtos
6. Historia familiar de BP I
7. Más abuso de sustancias
8. Viraje o empeoramiento con antidepresivos
18. EPISODIOS MANIACOS
INDUCIDOS
Bowsen & Gonzalez. Rev of Psychiatry. Vol 20 No 5; 1001:81-98
19. PRONOSTICO
•Tasa mortalidad: población general por 2 o por 3
•Tasa suicidios: 10% - 15%
•Mayor riesgo de enf. cardiovascular y cancer
PEOR PRONOSTICO
•Primer episodio depresivo o mixto
•Ultimo episodio mixto
•Mayor proximidad del último episodio
•Mayor número de episodios previos
•Ciclado rápido
•Estacionalidad
•Abuso de sustancias
20. PREDICTORES DE MAL
PRONOSTICO
•Enfermedad orgánica
•Síntomas psicóticos
•Antecedentes familiares positivos
•Mayor número de acontecimientos
vitales negativos
•Personalidad anormal
•Escaso apoyo social
•Disfunción laboral
22. ENFERMEDAD BIPOLAR
Psicosis Maniaco-depresiva?
MANIA
UMBRAL PARA MANIA
severidad
UMBRAL PARA DEPRESION
DEPRESION
Manning JS, et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;
29. Enfermedad fásica
El trastorno bipolar se caracteriza por ser una
enfermedad con un curso maligno en el cual las
recurrencias frecuentes estan acompañadas de
síntomas significativos entre los episodios.
Solomon et al, J Clin Psychiatry, 1995
El modelo conceptual que surge de los estudios
sobre síntomas subclínicos del trastorno bipolar
sugiere que la mayoría de los pacientes están
sintomáticos todo el tiempo, y los episodios
afectivos mayores serían solamente el pico más
pronunciado de la sintomatología Consensos actuales
30. SINTOMAS SUBCLINICOS
A- Comorbilidad con Trastorno del eje I o II
B- Síntomas Prodrómicos del próximo epis.
C- Síntomas Residuales del último episodio
D- Efectos colaterales de la medicación
31. SINTOMAS SUBCLINICOS MANIA
A
Respuesta Eje I
Nivel de Eje I?
hipertimia Remisión
crónica Eje II?
Nivel de Eje I?
distimia
crónica Eje II?
Eje I
López Mato, 03
DEPRESIÓN
32. SINTOMAS SUBCLINICOS B
SINTOMAS PRODROMICOS
• Prodrómicos depresivos más frecuentes son
el ánimo deprimido, la pérdida de energía y la
dificultad en la concentración
• Prodrómicos hipo/maníacos más frecuentes son
el incremento de la actividad, el ánimo elevado
y la falta de sueño
Altman et al. Psych research, 1992
33. SINTOMAS SUBCLINICOS C
SINTOMAS RESIDUALES
• Síntomas residuales maníacos alcanzan al 70% de pac.
• Síntomas residuales depresivos al 60%
Keitner
• Presencia de deterioro socioeconómico Dion
• Deterioro psicosocial Coryell
• Deterioro clínico en profilaxis por años con Litio
Maj, Tohen,
• Alteraciones cognitivas constituyen el síntoma residual
reportado más habitual Fava
34. SINTOMAS SUBCLINICOS D
EFECTOS COLATERALES de la MEDICACIÓN
• Hipo/Mania por ATD
• Apatía por SSRI
• Depresión por Antipsicoticos
• Enlentecimiento motor por Antipsicoticos
• Enlentecimiento cognitivo por Antirrecurr.
Lopez Mato, 04
35. SINTOMAS CLINICOS
The Bipolar Illnesses
Mania
Hypomania
Normal
Depression
Severe
Depression
Normal Cyclothymic Cyclothymic Bipolar II Unipolar Bipolar I
Mood Personality Disorder Disorder Mania Disorder
Variation
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness; 1990.
37. ESPECTRO BIPOLAR
Bipolar 1/2 “Esquizobipolar”
Bipolar I Manía y episodios depresivos
Bipolar I 1/2 Hipomanías no destructivas y depresión
Bipolar II Hipomanía y depresión
Bipolar II 1/2 Depresión con temperamento Ciclotímico
Bipolar III Depresiones con hipomanía inducida
Bipolar III 1/2 Hipomania por abuso de sustancias
Bipolar IV Depresión en temperamento hipertímico
38. ESPECTRO DE LA RECURRENCIA
A. Por lo menos un episodio depresivo mayor.
B. Sin episodios hipo/maníacos espontáneos.
C. Cualquiera de los siguientes más dos ítems del criterio D
o los dos juntos más un ítem del criterio D:
1. Historia familiar de primer grado de trastorno bipolar
2. Inducción de hipo/manía por antidepresivos
D. Si no hay ningún ítem del criterio C, seis o nueve ítems de:
1. Personalidad hipertímica
2. Episodios depresivos recurrentes (mayores a 3)
3. Episodios depresivos breves (menos de 3 meses)
4. Síntomas depresivos atípicos
5. Síntomas depresivos psicóticos
6. Inicio depresivo temprano (menor a 25 años)
7. Depresión post parto
8. Agotamiento de respuesta antidepresiva
9. Falta de respuesta a 3 o más pruebas con ATD.
Ghaemi, 2002
39. ¿ENFERMEDADES DIFERENTES
O "CONTINUUM“?
Kraepelin, Angst, y Akiskal: Equivalencia
Perris, Winokur, Leonhard: Diferencia
Joffe: formas depresivas (DU, DB) iguales
y la mania como otra entidad
Kraepelin: mas importante la recurrencia
que la forma de presentación
Lopez Mato, 04
40. VENTAJAS DE ESPECTROS:
- Reconoce la importancia del temperamento.
- Temperamento irritable lleva a episodios mixtos.#
- Temperamento distímico lleva a episodios depresivos. #
- Temperamentos ciclotímico e hipertímico llevan a TB.
- Reconoce síntomas tempranos para la prevención.
- Reconoce síntomas maníacos subumbrales
# Epinam
41. DESVENTAJAS DEL ESPECTRO:
- Excesiva expansión del diagnóstico de bipolaridad.
- Disminución del real significado de trastorno afectivo.
- Delimitación de bordes indefinidos entre los síntomas y
el sindrome.
- Favorece la medicación de situaciones no patológicas.
(¿personalidad exhuberante?)
Lopez Mato, 04
42. NEUROBIOLOGIA
Marshall y Magoun, 1998: “Discoveries in the Human Brain”
dejemos descansar en la paz que no pudo tener al pobre Phineas
43. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
NEUROIMAGENES
• Hipofunción frontal e hipocámpica en estudios de PET
• Hipo o hiperactividad de la amígdala y cerebelosa
• Pérdida del balance de la conectividad entre las
regiones del cerebro.
49. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Alteración ritmo de la temperatura corporal
• Alteración de capacidad para suprimir secreción
de melatonina por exposición a luz brillante
• Distribución anormal del período REM:
disminución de la latencia REM y aumentoREM
• Inestabilidad no-REM: terrores y despertares
nocturnos, enuresis, caminar dormido, sindrome
de piernas inquietas y otros
Lopez Mato, 04
50. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Disbalance de la neurotransmisión:
– ACh/NA (alteraciones de sueño y MOPEG)
– DA (relacionado con estimulantes)
– 5-HT (regulación de ciclos endógenos)
– glutamato (regulación de neurocognición)
• Disbalance de neuropéptidos:
– CRH (stress y depresión),
– NP-Y (stress, ansiedad, ingesta de HC)
– sustancia P (dolor y depresión)
52. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Alteración actividad proteina G supresora Gi
• Alteración PKA (AMPc)
• Alteración MARKS (PKC)
• Alteración via del inositol
• Alteración calciomodulinas
• Alteración GSK beta
• Alteración transcripación AP1
Lopez Mato, 04
53. HALLAZGOS NEUROBIOLOGICOS
• Disminución de glia en regiones prefrontales, cingular
anterior y amígdala.
• Disminución neuronal de NMDA en corteza frontal.
• Disminución de proteína fibrilar ácida en prefrontal
• Disminución de la reelina
•Disminución de la glutamato decarboxilasa.
• Graves alteraciones inmunes Lopez Mato, 04
54. MODELOS NEUROFISIOLOGICOS
• Modelo de Sensibilización Conductual por estrés y
por cocaína Post RM, 1995
• Modelo de Kindling o encendido Goddard 1969
• Modelo de Sensibilización Conductual Extrema
Antelman y Gershon, 2000
CON EL TIEMPO A MENOS ESTIMULO, MAYOR RESPUESTA
EN INTENSIDAD Y DURACION SIN INTERCRISIS:
POSTERIOR INDEPENDENCIA DE ESTIMULO
CON HIPO o HIPERRESPUESTA
55. TRATAMIENTO
Antes de comenzar con el tratamiento:
1. Diagnóstico de bipolar
2. Diagnóstico de episodio actual
3. Gravedad, psicosis y riesgo suicida
4. Incluir en marco evolutivo
5. Garantizar cumplimiento tratamiento
6. Diagnóstico comorbilidades
56. TRATAMIENTO
• Con tratamiento adecuado,
- 15% se recuperan totalmente
- 50-60% parcialmente
- 30% se cronifican y deterioran socialmente.
•Pacientes con recaída recibiendo monoterapia con litio,
la terapia combinada puede ofrecer mejor alternativa
Peselow et al., 1994
• Intratables: tractotomía del subcaudado efectiva en
50% - 60%, responden mejor a la medicación
presentan episodios menos severos
Poynton 1987 Lovett 1987 ; Bridges 1994.
57. TRATAMIENTO
• Estabilizadores del ánimo: tratamiento de elección.
Lamotrigina para más recurrencias depresivas
Litio mejor para los bipolares I y II "alegres"
Valproato para los bipolares I y II "inestables”
+ Carbamacepina para agitación disfórica e irritable
+ Gabapentin para ansiedad
• Antidepresivos, lo estrictamente necesario y con menor
propensión a viraje (ISRS o bupropion)
• Antipsicóticos atípicos para resistentes, inestables e
incapacitantes
58. TRATAMIENTO
• Litio
• Acido Valproico
• Lamotrigina
• Carbamacepina
• Oxcarbamacepina
• AA en fases y en mantenimiento
• ATD?
59. The Quality of Evidence
Acute Mood Stabilizer Acute Bipolar
Agent
Mania/Mixed Prophylaxis Depression
Lithium A+ A+ A
Divalproex A+ A– D
Carbamazepine A B– D
Lamotrigine F A+ A
Gabapentin F E D
Topiramate D E D
Aripiprazole A E E
Haloperidol A E E
Olanzapine A+ E A
Risperidone A E D
Quetiapine A E E
Ziprasidone A E E
Omega-3 E D E
A = Double-blind placebo-controlled trials with adequate samples; B = Double-blind comparator studies with adequate
samples; C = Open trials with adequate samples D = Uncontrolled observation or controlled study with ambiguous result;
E = No published evidence; F = Available evidence negative
A+ is reserved for those instances when fewer than 40 studies have been reported and more than one double-blind placebo-
controlled study supports the same finding. A– indicates positive outcomes on some but not all relevant measures.
Sachs GS. J Clin Psychiatry. 2003;64(suppl 8):35-40.
17
60. TRATAMIENTO
• Antagonistas de canales de calcio (verapamilo)
como coadyuvante o en embarazo
• Topiramato insuficente pero anorexígeno
• Levatiracetam prometedor en coterapia
• Pramipexol bueno en depresion BP
• T4 para desanclaje, BP mixtos o de rápida cicación
• Tripicolinato de cromo?
61. USO DE ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESION BIPOLAR
GS Sachs, STEP BD, 4th Intl Congress for Bipolar disorder, Pittsburgh,
June 2001
62. USO DE ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
ACORTAN PERIODOS BIPOLAR
EN DEPRESION INTERCRISIS
Wehr TA, et al. Am J Psychhiatry.1988;145(2):179-184
63. ANTIDEPRESIVOS
AUMENTAN CRISIS
Episodios por año % Tiempo enf.
10 9.8 70
60% 60
8
50
45%
6 40
4 30
3.9 Episodios / año 20
2 % Tiempo enf. 10
0 0
Antes de Despues de
Antidepresivos Antidepresivos
N=16. Naturalistic study. Ghaemi SN, et al. J Clin Psychiatry. 2000;.
64. USO DE DIFERENTES
ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESION BIPOLAR
Peet M. Br J Psychiatry. 1994; 164:549-550
65. ANTIDEPRESIVOS NO
EN DEPRESIÓN BIPOLAR
- Litio en más de 8 meq/l es igual de eficaz que
paroxetina o imipramina. Nemeroff
- Mayor viraje (18% a 10 sem)(35% al año) Post
- Menor período intercrítico Goodwin
- Deprivación
de sueño es el tto de mejor respuesta
en DB que DU Goodwin y Jamison
66. ANTIDEPRESIVOS
EN DEPRESIÓN BIPOLAR SI
- En 155 metaanlisis no diferencia de posibilidad de
viraje entre todos los ATD. Rosenquist
- Si dado de entrada, mantener ATD ya que no
objetiva mas manías inducidas.
No suspenderlo da menor recaída y mejor
pronóstico. Altschuler
- Usar antidepresivos con precaución y el menor
tiempo posible. Hsu
- 30% mejoran, 30%empeoran, 30% no modifica.
Lopez Mato
67. ACIDO VALPROICO + ISRS
PREVENCION EPISODIOS DEPRESIVOS EN 12 MESES
Gyulai et al, 2005
68. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
- Después de remisión,los pacientes siguen en riesgo
de recaída durante, al menos seis meses
- Mantener el mismo fármaco que ha resuelto el
episodio agudo más reciente, ya sea depresivo o
maníaco.
- También puede considerarse la TEC en el
mantenimiento para pacientes que respondieron
a ella en la fase aguda
APA. Guias de tratamiento 2004.
69. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
(TEC)
- Eficacia comprobada en ambas fases.
- Considerar indicación en:
- episodios mixtos,
- fases maníacas graves en embarazo,
- depresión grave o resistente a tto.,
- episodios con caract. catatónicas.
70. TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
• Incrementar la adherencia a la medicación.
• Enseñar a reconocer los síntomas prodrómicos.
• Retrasar las recaídas.
• Disminuir las hospitalizaciones.
• Mejorar el funcionamiento familiar, social y
laboral.
• Aumentar la calidad de vida.
PSICOEDUCACION
CENTRADO EN LA FAMILIA
71. TRATAMIENTO EN EMBARAZO
- Riesgo de malformación fetal,
recomendar medidas anticonceptivas
- Carbamacepina, Oxcarbacepina y
Topiramato incrementan el metabolismo de
anticonceptivos orales.
- Si decide suspender la medicación, la
retirada debe ser lenta (varias semanas),
pues la probabilidad de recurrencia
aumenta al hacerlo de forma brusca.
72. TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Primer trimestre
Litio
- Mayor riesgo de enf.de Ebstein 1-2/000
- 10 y 20 veces superior a la población general
- Debe evitarse y sustituirse por antipsicóticos
de potencia elevada (Haloperidol) pues no han
demostrado efecto teratogénico y tienen menos
efectos anticolinérgicos, antihistamínicos e
hipotensores, o antipsicóticos atípicos.
73.
74. TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Carbamacepina y Acido valproico
- Asociados con defectos del tubo neural
- Incidencia entre 1- 5%
Acido valproico
-Malformaciones de extremidades
- Trastornos cardíacos.
75. Monitorización prenatal
Litio, Acido Valproico, o Carbamacepina
- Determinar la α-fetoproteina sérica antes de
la semana 20 de gestación, para
descartar defectos del tubo neural.
- Si valor alto: amniocentesis y ecografía
dirigida.
- Ecografía de alta resolución entre la semana
16 y 18 para descartar posibles
alteraciones cardiacas en el feto.
76. TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Durante el parto
- Disminuir la dosis de Litio
- Aumentar la hidratación
(los cambios bruscos de líquidos que se
producen en este periodo, aumentan los
niveles plasmáticos de Litio)
77. TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Postparto y lactancia materna
- Recaída post parto: 50%
- Psicosis puerperal
- No estudios específicos sobre Litio y
Acido valproico en eficacia profilacticas
- Todos los medicamentos recomendados
se excretan por leche materna,
78. En las enfermedades de la mente...
es un arte de no poca importancia
administrar la medicacion en forma
correcta, pero es un arte de mucha
mayor importancia y de mas dificil
conocimiento saber cuando suspenderla
o directamente cuando evitarlas.
Philippe Pinel.
Un tratado sobre la insania.
80. ¿TRASTORNO BIPOLAR
O
PSICOSIS MANÍACO-DEPRESIVA?
“... El termino bipolar es mejor porque se convierte
en lo sustancial y la posibilidad de psicosis solo lo
adjetiva...” Garcia Boneto
“.... El término “bipolar” es obscuro y minimiza la
enfermedad que se supone que representa (...) ya
que deja de lado la importancia de los episodios
mixtos, cuadros frecuentes y clínicamente muy
relevantes...” Jamison
84. ¿Cómo se explica, desde un modelo
en el que la manía y la depresión
son estados que se alejan de la
normalidad
en direcciones opuestas,
la posibilidad de coexistencia?
Kotin, 1972
85. DICHO DE OTRO MODO:
¿Cómo se hace para estar en dos
lugares a la vez?
86. El trastorno bipolar no consiste en la
alternancia de dos condiciones antagónicas,
sino de un continuo -de menor a mayor
gravedad- entre la depresión y la manía.
En este modelo encuentra su lugar el
trastorno bipolar mixto
Court, 1972
87. FORMAS CLASICAS de
EPISODIOS MIXTOS
- manía depresiva o ansiosa,
- manía inhibida,
- manía con pensamiento empobrecido,
- estupor maníaco,
- depresión agitada
- depresión con fuga de ideas.
Kraepelin (1905)
La más común es la manía depresiva
¿etapas de transición entre cuadros?
88. FORMAS ACTUALES de
EPISODIOS MIXTOS
Dos cuadros característicos:
1- Hipomanía disfórica:
Hipomanía con al menos dos síntomas depresivos
coexistentes McElroy 1992
Estado afectivo intermedio entre la manía del TBP
y la depresión unipolar Akiskal, 1996
2- Depresión agitada (mixta):
Depresión con dos de tres síntomas hipomaníacos:
agitación motora o psíquica o aceleración del
pensamiento Koukopoulos 1999
89. MANIA DISFORICA
• Corresponde a la Manía Depresiva de Kraepelin:
- inhibición (depresión) en esfera del ánimo,
- excitación en pensamiento y actividad.
• Neuro Quimicamente
- hiperactividad eje hipotálamo hipófiso
adrenal (DST positiva y CRH alta): depresión
- MHPG alto: manía
Clothier, 1992 Mc. Elroy, 1992
90. MANIA DISFORICA
Problemas diagnósticos
todo es cuestion del cristal con que se mire
• Definiciones
1. Categorial: Manía + Depresión Mayor
2. Dimensional: Manía + 2 o más sínt.depresivos
3. Psicométrica: Manía + HAM-D** score >10
4. Rasgo : Mania y Temperamento
depresivo Lopez Mato, 2003
91. DEPRESION HOSTIL O IRRITABLE
En unipolares puede haber varios síntomas de
hipomanía:
• Distractibilidad
• Ideas aceleradas
• Agitación
• Actividades riesgosas
Podría ser un marcador de Estado Depresivo Mixto
(Depresión Mayor + 3 síntomas de hipomanía)
Akiskal HS. Further validation as a bipolar depressive mixed state. J
Affect Dis. 2005
93. EPISODIOS MIXTOS
CONCEPTOS ACTUALES
40% de los cuadros afectivos son mixtos
Goodwin, 1990
Peor pronóstico: más graves Himmelhoch, 1976
Mayor riesgo de cronicidad Keller, 1986
Elevada probabilidad de suicidio
96. EPISODIOS MIXTOS
TRATAMIENTO
• Estabilizadores del afecto como Valproato o
Carbamazepina, sólos o asociados a Litio
• Evitar antidepresivos Consensos
• Buenos resultados con Clonidina con rápida y
completa remisión sin desarrollo de
síntomas depresivos Zubenko 1984
97. EPISODIOS MIXTOS
TRATAMIENTO
• Resultados con Litio son más pobres en los
cuadros mixtos Murphy, 1974 Himmelhoch, 1986
Keller, 1986 Secunda, 1987 Post,
1988 Prien, 1988 Cohen, 1988
• Carbamazepina demostró ser útil Post. 1987
• Valproato solo o asociado es excelente
Calabrese, 1992
99. CICLACION RAPIDA
Elevada frecuencia de cambios patológicos
del estado de ánimo
+ resistencia al Litio
Dunner DL, Fieve RR. 1974
Resistencia a Litio: 72% - 82%
Calabrese et al., 1993;
Dunner & Fieve, 1974
101. CICLADORES RAPIDOS
CARACTERISTICAS
- 15% a 20% de bipolares
- Similar en el bipolar I y bipolar II
- Principalmente mujeres (70%-90%)
- Aparición más temprana
- A veces sin períodos de eutimia
- Puede haber fases de días u horas
(ciclaje ultrarápido y ultra-ultrarápido)
Dunner & Fieve, 1974 ;Goodwin & Jamison, 1990; Calabrese JR, 2004
Angst, 1990
102. CICLADORES RAPIDOS
CARACTERISTICAS
- Inicio más frecuente depresivo
- No parece haber un patrón familiar en su
presentación Coryell et al., 1992
- Favorece su aparición:
hipotiroidismo, menopausia,
epilepsias lóbulo temporal, retraso m.,
consumo de sustancias toxicas y ATD
103. CICLADORES RAPIDOS
COMORBILIDAD
• Trastornos de ansiedad
• Abuso de sustancias
• Trastorno de personalidad limítrofe
• Hipotiroidismo
• Mayor riesgo suicida
Fawcett, 1990 ; Calabrese 1996
104. CICLADORES RAPIDOS
BIOLOGIA
El test TRH-TSH en depresión endógena.
Implicancias diagnósticas y terapéuticas
• N: 34 El test TRH/TSH con hiperrespuesta es
predictor de switching y de rápida ciclación
López-Mato A; 1996
• N: 1000 La eficacia de los ATD es similar en
bipolares que en unipolares. Los ATD pueden
producir switching y el test TRH/TSH es
predictor de riesgo de switching
Moller HJ; Flores-Amargos D. Berlín, 2001.
106. CICLADORES RAPIDOS
TRATAMIENTO
ACIDO VALPROICO
Mayor respuesta que el Litio tanto en el
manejo agudo como en el profiláctico de
los episodios maníacos en todos los
bipolares
Sobre todo mixtos o cicladores rápidos
TOP DOWN de Calabrese
108. TRATAMIENTO
ACIDO VALPROICO
Y OTRAS CONSIDERACIONES
109. 1882 sintetizado por Burton en Estados Unidos.
Se usó principalmente como solvente orgánico.
1963 Meunier, en Francia, lo usó como vehículo de
otras drogas antiepilépticas, pero observó que éstas sólo
eran efectivas en compañía de su "vehículo".
La investigación se centró en esta droga y su uso como antiepiléptico.
1966 Lambert, en Francia, primer reporte del uso en
Trastorno Bipolar
Se autorizó en Francia en 1967, en Holanda y Alemania en 1968, en el
Reino Unido en 1973 y en los Estados Unidos en 1978.
110. ACIDO VALPROICO
FARMACOCINETICA
- Absorción rápida vía oral a nivel gastrointestinal.
- Pico máximo de concentración plasmática: 2 hs.
- Excreción: glucoronización y oxidación hepática
- Unión a proteínas: 90%
- Eliminación renal: 5%
- Monitoreos en sangre de forma periódica (rango
terapéutico: 50-125 μg/ ml).
- Vigilancia sistemática de la función hepática y
pruebas hematológicas cada seis meses.
111. ACIDO VALPROICO
INTERACCIONES
- Aumenta []: Carbamazepina, Fenobarbital,
Primidona, Lamotrigina
- Disminuye[]: Fenitoína
- Aumenta efectos de: Fenobarbital, Diazepam,
Etosuximida, Fenotiazinas
- Favorece la aparición de crisis convulsivas asociado
con antidepresivos imipramínicos
- Potencia efecto Aspirina y otros antiagregantes
plaquetarios: riesgo de hemorragias
- Inhibe el metabolismo de la Lamotrigina
113. PREDICCIÓN DE RESPUESTA AL
ACIDO VALPROICO
Respuesta más favorable en:
- cicladores rápidos
- manía disfórica o mixta
- edad de aparición tardía
- historia de enfermedad breve
- manía asociada a enfermedad médica
- adolescentes con retardo mental
- manía asociada con trastorno de la personalidad
- conducta impulsiva
- trastorno afectivo y abuso de drogas.
114. ACIDO VALPROICO E
INTOLERANCIA
Interrupción del tratamiento por intolerancia :
11% Litio
6% Acido valproico
3% Placebo
115. ACIDO VALPROICO EN MANÍA AGUDA
- 56% de eficacia en reducción síntomas maníacos.
- Recuperación entre 3 y 14 días de alcanzado la
concentración plasmática mas de 50 ugr/ml.
- Dosis oral de carga de 20 mg/kg/día da respuesta
antimaníaca antes de 5 días.
- Potenciado con asociación de Litio, Carbamazepina
o AA.
- Ciclotimia y Bipolar II responden a dosis menores
- Controlar valproemia
116. ACIDO VALPROICO EN
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
- No hay evidencia consistente de rol
antidepresivo pero impide switch por ATD
- El efecto estabilizador del ánimo puede
aumentarse asociando Litio, Carbamazepina,
antipsicóticos, antidepresivos y hor. tiroideas
125. Antidepresivos
irritabilidad en depresiones mayores
irritabilidad en bipolares mixtos
Indicar estabilizadores y/o antipsicóticos atípicos
Ipbi , 2007
126. - La irritabilidad y ataques de rabia han sido
tradicionalmente vistos como indicadores
de bipolaridad
PERO
- Los datos de Jain y de Ludlow indican que es
improbable que estén relacionados con la
bipolaridad
Roembaum J, Fava M. Anger attacks in depression. J Clin Psychiatry
Monograph 2, 1999
127. Depresión bipolar: 62 %
IRRITABILIDAD
Depresión unipolar: 26 %
“Los ataques de rabia / irritabilidad podrían ser
un predictor de bipolaridad”
Perlis RH, Fava M, Nierenberg A, Sachs G. The prevalence and clinical
correlates of anger attacks during depressive episodes in bipolar
disorder. J Affect Dis. April, 2004
128. Benazzi encontró irritabilidad
presente en:
60 % de Bipolares II
vs
38 % de Unipolares
Teniendo en cuenta la correlación con la historia familiar y
edad temprana de comienzo, concluye postulando la
“naturaleza bipolar de la irritabilidad”
Benazzi J. Possible bipolar nature of irritability in major depressive
disorders. J Clin Psychiatry. Aug, 2005
129. Predictores de bipolaridad. Tres grupos:
D. Unipolares D. Unipolares Depresiones
sin ataques con ataques Bipolares II
de rabia de rabia
Edad de comienzo + Rasgos atípicos + Historia familiar
“Las depresiones unipolares con ataques de rabia podrían
estar en un lugar intermedio entre las depresiones
unipolares y los bipolares II”
Benazzi F. Major depressive disorder with anger: a bipolar spectrum
disorder? Psychother Psychosom. Nov, 2003
130. Entre las depresiones unipolares,
la irritabilidad se asocia con rasgos bipolares:
• Edad de comienzo temprana
• Depresión atípica
• Estado depresivo mixto
• Historia familiar bipolar
Akiskal HS. Irritable-hostile depression: further validation as a bipolar
depressive mixed state. J Affect Dis. 2005
131. ¿Continuum en la enfermedad maníaco depresiva?
Estados
Estados mixtos
Depresiones depresivos
bipolares mixtos
D. unipolares con
irritabilidad
D. unipolares sin
irritabilidad
ESTABILIZADORES Y/O
ANTIDEPRESIVOS
ANTIPSICÓTICOS DE 2a GEN.
El DSM no permite ver las formas intermedias
que presenta la clínica
132. SIN EMBARGO
40% de Episodios Depresivos tienen irritabilidad
Y hay quienes opinan lo contrario
Mayor prevalencia de la D U que la D B
La mayoría de los Episodios Depresivos con
irritabilidad tendrían que ser Unipolares.
Perlis J Clin Psy. Aug, 2005
“A veces un Episodio Depresivo Mayor –aún con irritabilidad -
es sólo un Episodio Depresivo Mayor”
S. Freud
133. Mammen seleccionó un grupo de depresiones Bip I y II
40% con ataques de rabia.
Todos en tto con estabilizadores
Si la irritabilidad fuese de naturaleza hipomaníaca, tendría
que empeorar con un antidepresivo
Tto con citalopram, 75% mejoró de los ataques de rabia
La mejoría de la depresión NO ESTUVO RELACIONADA con
la mejoría en ataques de rabia
CONCLUSION: los ataques de rabia no parecen ser útiles
para diferenciar la depresión unipolar de la bipolar
Mammen OK. Anger attacks in bipolar depression: predictors and
response to citalopram added to mood stabilizers. J Clin Psychiatry.
134. ENTONCES
En episodios de depresión que cursan
sólo con irritabilidad, lo más probable AD
es que sean unipolares
Pero si episodios mixtos presentan irritabilidad en 60%
En una depresión irritable se presenta la duda:
¿no será un mixto?
Si signos de hipomanía (agitación, gastos,
hiperactividad, hipersexualidad, conductas de riesgo,
taquipsiquia) o historia familiar
ESTABILIZADORES del ANIMO
Y AA
Lopez Mato, 05
135. TEMPERAMENTOS COMO FORMAS
FRUSTAS DE TRASTORNOS AFECTIVOS
Temperamentos
Teoría Humoral
Hipertímico Distímico Irritable Ciclotímico* Flemático
(Sanguíneo) (Melancólico) (Colérico)
Akiskal
*Kraepelin
136. DEPRESIVOS O DISTÍMICOS
• Baja Energía
• Negativistas y Tristes
• Rumiadores
• Indolentes
• Introvertidos
• Pasivos
• Autocríticos, Escépticos e
Hipercríticos
• Sacrificados, Dedicados
• Base del temperamento irritable
Akiskal
137. IRRITABLES
• Tristeza dominada por períodos de irritabilidad
• Actividades normalmente placenteras se tornan
insoportables
• Tensión interna e inquietud disfórica
• Insatisfechos, quejosos y disposición amarga
• Hipercríticos hacia otros
• Malhumor, mordacidad
• Entrometidos e Inoportunos
Akiskal
139. HIPERTIMICOS
• Alegre y Exuberante
• Expresivo y Jocoso
• Seguro, Confiado y Jactansioso
• Infatigable, Energético
• Versátil, lleno de planes y actividades
desprevenidas
• Cálidos y Extrovertidos
• Comunicativos hasta la impertinencia
• Buscadores de Estímulo
• Facilidad para el éxito y el peligro
• Base de la Ciclotimia
140. CONCLUSIONES EPINAM
• Temperamento distímico o ciclotímico se
correlaciona con manía disfórica o depresión
bipolar a forma mixta.
• Temperamento hipertímico se correlaciona con
manía eufórica.
• Cuando el rasgo es congruente con el estado el
resultado es manía.
• Cuando el rasgo no es congruente con el estado el
resultado es un cuadro mixto
Del'Osso, Perugi , Akiskal, Mc Elroy
141. RASGO ADAPTATIVO
y TEMPERAMENTO
• Los irritables defienden el territorio que es
de los hipertímicos
Akiskal, 02
• donde trabajan los distímicos y sobreviven
los ciclotímicos
López Mato, 04
142. MUCHAS GRACIAS
Por su paciencia
(... en nombre de la hipertimia)
Dra. ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
Dr. PABLO BERETTA
ipbi - INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL
BUENOS AIRES – ARGENTINA
www.aapb.org.ar
144. ¿Qué sabemos del trastorno bipolar?
Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las
enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del 0,4
al 3%) Problema de salud pública
Hombres = mujeres
Aparece en todas las culturas y etnias
Etiologia multifactorial
Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos
jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia,
sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica
(esclerosis múltiple)
Viene definido por la presencia, en algun momento de la
enfermedad por uno o más episodios maníacos,
hipomaníacos o mixtos.
Provoca discapacidad y un impacto económico importante
145. Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
Mayor representación en el subtipo II y ciclación
rápida
Episodios más frecuentemente depresivos y mixtos
Predominan los episodios de depresión mayor en el
curso del trastorno bipolar
En los episodios depresivos, experimentan con mayor
frecuencia síntomas atípicos
Menos trastornos por uso de
sustancias
146. Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II) presentan
un elevado riesgo de recaída durante el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004
147. En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o
superan a los episodios de
depresión mayor
(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera,
2004)
El trastorno bipolar I afecta en la misma proporción
a mujeres y hombres
(Rasgon, 2004)
148. Se le ha llamado
• Enfermedad maníaco-depresiva
• Psicosis maníaco-depresiva
• Reacción maníaco-depresiva
No es lo mismo que
• Trastorno esquizoafectivo
• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
• Trastorno límite de la personalidad
• Abuso de sustancias
149. Detectar, diagnosticar
• Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e
hiopomania) es una tarea tanto de Atención
Primaria como de Psiquiatria.
• Los clínicos antes solo detectaban y trataban la
psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
• El resto del espectro bipolar, mucho más frecuente
y de clínica menos nítida no se detectaban ni
trataban, se camuflaban con la comorbilidad de
abuso de substancias u otro tipo de patologias.
150. En la consulta ambulatoria, se presentan
como ...
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, Trastorno
de ansiedad,...
Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que presenta
alteraciones bruscas y episódicas del sueño, del estado de
ánimo, de los niveles de energía y la capacidad de tolerancia a
la frustración
Estos episodios se producen sobre una situación emocional basal
alterada, que se caracteriza por nerviosismo, alerta atencional
exagerada, preocupaciones excesivas e hipersensibilidad
emocional
(Egeland y cols., 2003)
151.
152. Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el humor y los
niveles de actividad del paciente están alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la energía y
la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la
actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su
opuesto o de tipo mixto, o por una remisión
153. Trastorno bipolar: DSM-IV-R
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio
depresivo
— Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía
DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.
154. El diagnóstico diferencial con
patologia somática:
• Identificación del trastorno o tratamiento médico
como potencialmente provocador de un trastorno
del estado del ánimo. Las causas médicas más
frecuentes provocadoras de mania son:
– Esclerosis múltiple
– Lesiones subcorticales derechas
– Lesiones corticales relacionadas con el sistema límbico
– Tratamienot con L-Dopa
– Tratamiento con corticoides
156. ¿que sabemos de su clínica?
En episodios de manía y depresión, pueden estar presentes
síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores rápidos
≥4 episodios al año)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
simultanea síntomas de episodio maníaco como de depresión
mayor, casi cada dia, al menos, durante 1 semana.
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida diaria y
la calidad de vida del paciente.
Montgomery y Cassano, 1996
157. • La duración media de un episodio maníaco es de
5-10 semanas. La de una depresión bipolar es de
unas 19 semanas y la de un episodio mixto de 35
semanas.
• Menos de 1/3 de los pacientes con episodios
afectivos agudos permanecen eutímicos durante 1
año.
• Un paciente habitual en la adolescencia suele
empezar a padecer síntomas de la enfermedad y a
sus 35 años habrá podido padecer unos 10
episodios.
158. Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la primera
visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno depresivo
unipolar
El 37% de los pacientes seguían estando mal diagnosticados
de depresión unipolar tras haber presentado un primer
episodio maníaco o hipomaníaco
Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años antes que
los de manía y son más frecuentes. Los pacientes están
deprimidos el 50% de su vida, y el 11% con síntomas
maníacos o hipomaníacos
(Ghaemi y cols., 1999)
159. • Es frecuente que la remisión de una fase se siga,
durante un corto periodo de tiempo, de sintomas
de la fase contraria y de un intervalo libre de
síntomas, aunque algunos pacientes (24%) tienen
una evolución maligna, con ciclos rápidos y
ultrarápidos
• Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede
desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
Bipolar
160. • El diagnóstico de episodios maníacos
presentes o pasados es relativamente facil
porque son muy discapacitantes
• El diagnóstico de los episodios hipomaníacos
es más dificil,
¿porqué?
161. • El paciente no suele tener conciencia de enfermedad, suelen
ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
• presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con buen
funcionamiento, no angustiosos
• Una gravedad psicopatológica moderada
• Duración frecuentemente corta
• Dificil de diferenciar de la alegria no patológica,
especialmente tras una remisión de una depresión
• Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
• Desconocimiento popular de la existencia de la misma
• Dificultad de separarla del sustrato temperamental del sujeto
(hipertímico)
• Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos
• Emmascarados por el consumo de tóxicos
• Criterios diagnósticos muy estrictos
162. • La comorbilidad es alta.
• Más del 50% tienen otro diagnóstico y un
14% dos o tres más.
• Es infrecuente un solo episodio maniaco, ya
que su curso habitual es cronico y
recurrente
163. Trastornos comórbidos
Prevalencia-vida (%)
• Trastorno de ansiedad 20-40%
• Trastorno del control de los impulsos 13-23%
• Bulimia nerviosa 12-15%
• Migraña 29%
• Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
• Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
• Abuso/dependencia de alcohol 39-61%
(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
1990;Kruger y cols., 1995)
164. Consecuencias del infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio: el 25-50% de los pacientes realizan
tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
1998)
Inducción de manía y ciclación rápida
(antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos
convencionales)
165. ¿Como evolucionan?
El PRONÓSTICO está en función de una serie de
factores:
empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4 o
más episodios en 1 año)
Inicio precoz
Patrón estacional
Comorbilidad
Antecedentes familiares psiquiátricos
Grado de recuperación tras el episodio
Factores psicosociales adversos
166. Diversos trastornos acaban evolucionando hacia un
trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con pérdida
de respuesta a los eutimizantes (litio,
carbamazepina etc.), aparición de ciclado rápido,
desaparición de los períodos de eutimia, afectación
cognitiva, etc.
167. Factores que influyen
en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y cols.,
1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor
pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols., 1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y mayor
riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples episodios,
es menos eficaz que el tratamiento precoz (Gelemberg y cols.,
1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias empeora
el pronóstico, quizás al predisponer a la manía disfórica (Brady
y Sonne, 1995)
168. Factores que influyen
en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor pronóstico
(Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación inadecuada
o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor
evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el
riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda y
cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos eficaces
(Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y cols.,1997; Coryell y
cols., 1998)
169. Marcadores de riesgo
de bipolaridad
1. Presencia de episodios hipomaníacos
inducidos por antidepresivos
2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la
etapa puerperal o juvenil
3. Presencia de hipersomnia y retardo
psicomotor en los episodios depresivos
4. Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995
170. tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la
enfermedad psiquiátrica que cuenta con mayores
recursos para su tratamiento.
Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
medicamentos que ayudan a superar la depresión y
además medicamentos que reducen la frecuencia
de recaídas e intensidad.
172. Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar
(Goodwin y Jamison, 1990)
• Después del segundo episodio mayor
• Después del primer episodio si:
– Sexo varón
– Episodio maníaco
– Edad superior a los 30 años
– Episodio grave con riesgo de suicidio
– Ausencia de precipitantes externos
– Ausencia de apoyo socio-familiar
– Pacientes adolescentes con alta carga genética
173. Criterios para el tratamiento de
mantenimiento del Tr.bipolar II
(Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)
• Después de tres episodios maníacos
• Si existen antecedentes de hipomanía por
psicofármacos
• En casos de depresiones frecuentes
• Si existen antecedentes familiares
importantes de Tr. Bipolar I
174. Opciones terapéuticas durante
el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del
embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o durante
el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente
considerar continuar con el eutimizante durante el
embarazo
• Cohen, 2004
175. Opciones terapéuticas durante el
embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más segura
para los casos que precisan eutimizantes en ausencia
de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
Cohen, 2004
176. Eutimizantes: efectos secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación, temblor,
ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga, problemas
gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas,
inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia e
inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad, exantema
e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y cols., 2001;
Vieta, 2003
178. Litio: falta de adherencia
• Problema frecuente (18-53%)
• Hay múltiples factores implicados pero el perfil de efectos
secundarios es un factor clave determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son los
más significativos
• Representa una limitación importante para un tratamiento
eficaz
• El abandono del tratamiento con litio conduce con
frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998
179. Litio: problemas adicionales
Necesidad de litemias periódicas
Dificultad de ajuste de la litemia
Interferencia en el embarazo
Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso de
los años y las interrupciones del tratamiento
Ausencia de investigaciones recientes
Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía disfórica,
prevención de fases depresivas, etc.)
180. Consecuencias del abandono
del tratamiento
Recaídas
Rehospitalizaciones
Pérdida de eficacia de los tratamientos
Peor evolución
Comorbilidad
Deterioro en las relaciones personales
Conflictos familiares
Problemas en el trabajo
Crisis financieras
Suicidios
Violencia/agresividad
Incremento de los costes para la sociedad
Problemas legales
Problemas judiciales
Mayor carga sanitaria
181. Creencias erróneas acerca
de la depresión bipolar I
El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento durante
los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los
antidepresivos en monoterapia
La potenciación con un eutimizante se realizará si
aparecen síntomas maníacos
La combinación antidepresivo + eutimizante tiene un
inicio de acción más rápido que el eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004
182. Abordaje psicosocial
• Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
• Terapia interpersonal
• Objetivos:
– Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
– Tratar y prevenir el estrés
– Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas, o
ambos
– Facilitar la interaccion social
– Facilitar la reincorporación laboral
183. Objetivos de la intervención
Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
Desestigmatización
Identificación de posibles factores desencadenantes
Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de
recaídas
Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
Prevención y manejo del estrés familiar
Fomento del bienestar y de la calidad de vida
184. Responsabilizar al paciente
1. Autoobservación
2. Dormir cada dia 8-9 horas
3. No consumir tóxicos
4. No hacer regímenes rigurosos
5. Escuchar a las personas de confianza
6. Tomar correctamente la medicación
7. Explicar al médico todos los síntomas
8. Aficionarse a la regularidad
9. Huir del estrés
10. Aceptar la enfermedad
185. La familia suele consultar por alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).
Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al tratamiento
Identificar los síntomas de recaida
186. • El médico de familia conoce el
enfermo y su familia. Se implica en el
cumplimiento del tratamiento
• Establece una alianza con la familia e
informa sobre la enfermedad,
establece una alianza terapeutica
implicando al enfermo y su familia en
el tratamiento, ayuda a buscar
factores de estrés relacionados con la
descompensación de la enfermedad,
fomenta patrones regulares del sueño
y actividad.
• Derivará los enfermos a psiquiatria y
en los casos de riesgo puede estar
indicada la derivación a Urgencias.
187. • Todos los pacientes deben derivarse a la USM
correspondiente para ser evaluados por un psiquiatra.
• En casos de descompensación, maníaca o depresiva
puede estar indicada la derivación a los servicios de
urgencias hospitalarias:
– Riesgo de suicidio
– Agitación, violencia, imposible el
manejo domiciliario
– Síntomas psicóticos , inanición
– Falta de apoyo social adecuado
– En caso de tener que controlar la agitación: antipsicótico
atípico (pejem: 20mg Olanzapina velotab)o 1 ampolla de
haloperidol.
189. • Perder el control sobre el estado del ánimo
el cual tiende a producir oscilaciones más o
menos bruscas que van desde la euforia
patológica a la depresión, sin que estén en
relación con el mundo exterior.
• Tener una enfermedad crónica episodica y
recurrente, tratable con medicación que
tendrá que tomar toda su vida.
190. Algunas aclaraciones
• Su causa es siempre biológica
• Los factores psicológicos si juegan un papel muy
importante como desencadenantes del episodio.
• Existen varios desencadenantes que sí podemos
controlar: la buena cumplimentación del
medicamento, consumo de drogas y alcohol, abuso
de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
fármacos, en las mujeres el parto
191. Bipolar dad i
Retos farmacológicos en la práctica
clínica
192. Nuevo Paradigma del tratamiento en
Psiquiatría
―la Esquizofrenia no es ya el centro
de la Psquiatría, ese puesto pertenece
a la enfermedad Bipolar‖
Guy M. Goodwin
Universidad de Oxford-RU.
193. Nuevo Paradigma del tratamiento en
Psiquiatría
―Hemos mejorado el conocimiento sobre la
patobiología del desorden, ésto se traduce en una
mejor clasificación, diagnóstico e investigaciones
más productivas, para alcanzar estrategias
terapéuticas más óptimas‖
2da Conferencia Sociedad Internacional de Desórdenes Bipolares
Edimburgo, Escocia
4 de Agosto, 2006
194. Edad de Inicio del Desorden Bipolar
28%
30
% of Members
25
20
16%
15
14% 15%
12%
10
9%
5
5%
0
<5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 >29
Age (years)
NDMA:National Depressive and Manic-Depressive Association Lish et al, 1994
195. Trastornos Afectivos
Bipolar Depresión
Bipolar Ciclotimia NOS Depresión Distimia NOS
Mayor
Manía
Manía Depresión Episodio único Recurrente
Mixta
American Psychiatric Association. DSM-IV. Washington, DC: APP;1994.
196. Espectro de los Trastornos del Humor
MANI EPISOD
A HiPO IO
MANÍMIXTO
NOR
A
MAL
EUTI
DEPR
199. Espectro Bipolar
• Bipolar I manía y episodios depresivos
• Bipolar II hipomanía y depresión
• Bipolar II .5 depresión con temperamento
Ciclotímico
• Ciclotimia
• Bipolar III depresiones repetidas con hipomanía
inducida por fármacos
• Bipolar III.5 w. abuso de sustancias (con el fin de
inducir hipomanía)
• Bipolar IV depresión con temperamento
Hipertímico
200. Pródromos de un Desorden Bipolar
• Características Temperamentales
– Reactividad afectiva
– Sensibilidad al rechazo
– Flexibilidad, Actividad
• Síntomas DSM-IV
– Problemas de Atención
– Problemas Conductuales
– Depresión, irritabilidad
• Historia Familiar de DB (+ TDAH)
201. Características sugestivas del
Espectro Bipolar
• Comienzo edad temprana • Síntomas hipomaníacos aislados
durante la depresión
• Alta recurrencia (al menos 5
episodios) • Ciclar con antidepresivos
• Comienzos y terminación de • Refractario (por lo menos 3
episodios abruptos antidepresivos de distintas
clases)
• Depresión Posparto
• Historia Familiar de Bipolaridad
• Marcadas estaciones
• Historia familiar de trastornos
• Rasgos atípicos (hipersomnia y del ánimo en 3 generaciones.
comer en exceso)
• Humor hostil y lábil
202. Porqué se nos escapa el
•
diagnóstico?? bipolaridad?
Por qué no estamos diagnosticando bien la
- No estamos recibiendo las respuestas correctas
• Por qué no recibimos las respuestas correctas?
- No hacemos las preguntas correctas
- No le preguntamos a las personas correctas
• El 30-70% de los pacientes con Depresión Mayor pertenecen
al Espectro Bipolar
• La duración de los episodios hipomaníacos no son tan
importantes.
203. Extensión del problema
• Históricamente, la manía ha sido el foco tradicional del tratamiento para
el trastorno bipolar
• De todas maneras, la depresión bipolar es más común y tiene un mayor
impacto que la manía en el funcionamiento del paciente
– Hasta un 70% de los pacientes con trastorno bipolar sufren
inicialmente de un episodio depresivo
– La depresión crónica, de bajo grado es realmente la parte
REFRACTARIA del problema
– 15% de los pacientes bipolares comete suicidio; el riesgo de
suicidio es mayor que para cualquier otro trastorno médico o
psiquiátrico
Hantouche 1998; Ferrier et al 1999; Jamison 2000; Bowden 2001; Baldessarini et al 2003
204. 2000 Encuesta Bipolar de
la Asociación Nacional
del Depresivo y Maníaco-
Depresivo (DMDA) a
Alguna vez fue diagnosticado
erróneamente? Cuántas veces?
(n=600)
31% 30%
No 69% >4 veces
70%
35% fueron sintomá
Sí frecuente: veces
nóstico más 1-3
>10 años antes d
depresión unipolar
aRenombrado
diagnóstico correc
como la Alianza de Apoyo al Depresivo y Bipolar.
(DBSA)
Hirschfeld et al 2003
205. La Depresión es eI síntoma Dominante en el
Trastorno Bipolar
Maníaco
Semanas
Semanas 13%
Mánico/
libre con Deprimido
hipomaníac
de síntomas
síntomas 67% 20% En los síntomas depresivos predominaron:
Pacientes con Trastorno Bipolar I. • La Depresión fue 3.5-veces más
53% 47%
Síntomas anímicos, más de la mitad
del tiempo durante un período de
frecuente que la manía
• 90% de los pacientes experimentaron
seguimiento de 12.8 años. al menos una semana de síntomas
depresivos
Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2002;59:530537.
208. Disminución en la actividad en la Corteza Prefrontal
con aumento o disminución de la actividad Temporal
– Más Serio
• Tristeza
• Leve paranoia
• Insomnio
• Irritabilidad
• Dolor atípico
• Furia hacia otros o hacia si
mismo
• Ideas o comportamiento suicida
y autodestructivo
209. Dificultades para manejar la fase
Depresiva de la bipolaridad
• Error en distinguir entre Depresión Bipolar vs Depresión
Unipolar
• Conceptos errado sobre la Depresión Bipolar, pues seguimos
pensando que lo importante es tratar las fases agudas sin
entender que este desorden es crónico y necesita tratamiento
continuo
• Uso indiscriminado de antidepresivos
• Un gran porcentaje ciclará y se inestabilizará.
• Mientras más joven el paciente bipolar que recibe antidepresivos
como monoterapia, peor será el curso de su enfermedad.
210. Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs.
Depresión Bipolar
Unipolar
• Ningún historial de manía Bipolar
• Depresiones con episodios
• Historial familiar menos de manía o hipomanía
prominente • Historial familiar más
• Más típico después de los 25 prominente
años • Comienzo más temprano,
• Tiende a ser más insidioso adolescencia
• Tiende a aparecer más
repente
211. Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs.
Depresión Bipolar
Unipolar Bipolar
• Duración de 6-12 meses • Duración de 3-6 meses con
recurrencia en 60% recurrencias de 95%
• Psicosis menos frecuente • Psicosis más frecuentes
• Intentos suicidas menos de 3% • Intentos suicidas 25% con un
20% logro
• Uso de antidepresivos no • Pobre respuesta al
desencadenan manía o antidepresivo con alto % a
hipomanía cambio a manía o hipomanía
Ghaemi et al Clin. Psychiatry 2002 47(2)
212. Diferencias clínicas Depresión Unipolar vs.
Depresión Bipolar
Unipolar Bipolar
• Insomnio • Labilidad durante los episodios
• Pérdida de peso • Más retardación psicomotora
• Agitación • Comer en exceso
• Comorbidad con GAD • Síntomas sicóticos
• Tiempos largos durmiendo
• Comorbilidad con los
trastornos de ansiedad
(excepto el GAD)
213. Agentes utilizados en el tratamiento de los Trastornos
Bipolares
• Antidepresivos • Antipsicóticos atípicos
• Litio – Olanzapina
• Anticonvulsivantes – Clozapina
– Divalproato – Risperidona
– Carbamazepina – Quetiapina
– Lamotrigina – Ziprazidona
– Topiramato – Aripripazole
– Tiagabina
– Oxocarbamazepina • TEC
– Levitirazetam • Psicoterapia
– Zonisamida • Hormonas
• Ácido graso Omega-3 – Tiroxina/estrógenos
• Bloqueadores de Canales – Tamoxifeno
de Ca
*Aprobado por la FDA para el tratamiento de manía en trastorno bipolar.
214.
215. Medicamentos Aprobados
Antipsicóticos Atípicos
Litio
Manía Depakote
Carbamazepina
Línea Base
Eutimia
Lamictal Olanzapina, Litio
Depresión
Symbyax
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
216. Cómo y cuándo usar
antidepresivos a corto plazo
• Evitar antidepresivos en monoterapia
• En depresión bipolar aguda, considerar usar
lamotrigina, OFC o litio en vez de antidepresivos
• Si se usa la combinación añadir el estabilizador
primero
• Evitar antidepresivos TCA’s, MAO’s
217. Cómo y cuándo usar
antidepresivos a corto plazo
• Para depresión bipolar severa usar
antidepresivo con el estabilizador
• Evitar usar más de un antidepresivo sobretodo
en cicladores rápidos
• Evitar usar antidepresivos en Bipolar I
• Evitar escalar rápido la dosis en antidepresivos
218. Si usamos antidepresivos en Depresión
Bipolar ¿Por cuánto tiempo?
• No está del todo claro por cuanto tiempo debemos usar
antidepresivos en la depresión de la bipolaridad.
• De acuerdo a la Fundación Stanley y los resultados de un
multicéntrico internacional, aquellos depresivos que
responden bien en un período de dos meses, deben ser
considerados para terapia de mantenimiento, con lo cual
evitaríamos recaídas.
• Para pacientes en remisión con antidepresivos continuar el
antidepresivo en mantenimiento en presencia de un
estabilizador.
219. Cómo y cuándo usar
antidepresivos a largo plazo
• Para pacientes en remisión con
antidepresivos continuar el antidepresivo
para mantenimiento en presencia de un
estabilizador
220. Cómo y cuándo usar
antidepresivos a largo plazo
• De presentarse la manía, añadir un
segundo estabilizador, antiepiléptico o
antipsicótico disminuyendo gradualmente
el antidepresivo
221. QUE ES UN ESTABILIZADOR?
Es un mecanismo de acción?
Litio?
Anticonvulsivo?
Antipsicótico Atípico?
Es un tratamiento específico de una fase del Trastorno
Bipolar?
Manía Aguda?
Depresión Bipolar?
Mantenimiento?
222.
223. Nueva Nomenclatura
• Clase A ― desde Arriba Previene
episodios mánicos sin empeorar la depresión
(litio,VPA,Antipsicóticos Atípicos)
• Clase B ― desde Abajo Previene
episodios depresivos sin causar cambio a manía o la
aceleración de episodios (Lamotrigina,Litio?)
Kater TA,Calabrese JR: J.Clin.Psychiatry,2002
224. Nueva Nomenclatura
Manía
Desde arriba
Línea Base
Eutimia
Desde abajo
Depresión
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
225. Porqué los anticonvulsivos son Estabilizadores del
Humor?
• Realmente no lo sabemos… pero tampoco
sabemos porque son anticonvulsivos!
Posibles mecanismos:
_ Actúan a nivel de los canales iónicos: de todos los
iones, Na, Ca, K…
_ Los anticonvulsivos al igual que el Litio influyen sobre
la Fosfoquinasa C, disminuyendo la actividad de
mensajeros secundarios, lo cual hace las neuronas
menos sensibles al estímulo -adrenérgico,
muscarínico y colinérgico.
226. Posibles Mecanismos: Agentes que actúan en los
canales de sodio
• Inhibición del “kindling” en el límbico
• Incremento de la transmisión central de GABA
• Disminuye la dopamina a través del GABA
• Incrementa la función del 5HT
• Inhibición del CRF
• Neuroprotección ( Bcl-2)
227. No todos los Antiepilépticos son Estabilizadores
Canales de Calcio Canales de Sodio
Efecto Efecto
Antiepiléptico Ansiolítico Antiepiléptico Esquizofrenia y
Trastorno Bipolar
DOLOR ESTABILIZADOR
Steven Stahl Essential Psychopharmacology
228. Cuáles Anticonvulsivos usamos?
• Posiblemente el más usado es el Divalproato, en
fase aguda es excelente antimaníaco.
• Un estudio peq. doble ciego controlado en
depresión bipolar.
• Curiosamente uno de los más antiguos
anticonvulsivantes, la Fenitoína recientemente ha
sido acreditada como excelente medicamento en la
bipolaridad!!!!
229. Cuáles Anticonvulsivos usamos?
• Lamotrigina
– Antiepiléptico mejor estudiado para el
tratamiento de la Depresión Bipolar.
– Estudios doble ciegos demostraron eficacia en
la prevención de recaídas de ambas fases manía
y depresión.
230.
231. LAMICTAL ofrece Estabilidad a Largo-Plazo en
Bipolar l Fase Depresiva
LA
MIC
Pla 270
TAL 0 100 200 300 400 500 600
ceb Días
o
Goodwin GM, et al. J Clin Psychiatry. 2004;65:432-441.
232. Cúales Anticonvulsivos usamos?
• Topiramato el cual se usa ampliamente, no ha
demostrado la eficacia en estudios de doble ciego,
como lo hizo en los de etiqueta abierta. Muchos lo
favorecen como coadyuvante, por la disminución
de peso.
• Gabapentina sólo sirve para la ansiedad de los
bipolares.
233. Cuáles Anticonvulsivos usamos?
• De los más nuevos:
– Levitiracitam, sólo en altas dosis y como
medicamento añadido.
– Zonizamida, también como coadyuvante en los
resistentes, pero parece empeorar los síntomas
depresivos.
– Tiagabina, no debe ser considerado como un
medicamento útil en bipolaridad.
234. Litio como Estabilizador
• Puede interactuar con la Proteína G o
interactuar regulando la cascada de eventos
moleculares que ocurren como
consecuencia de la neurotransmisión.
• Trabaja en mantenimiento en manía aguda y
puede trabajar en Depresión Bipolar.
235.
236. Antipsicóticos atípicos como opción de
tratamiento en la Depresión Bipolar
• Olanzapina:
– 1 estudio controlado demostró monoterapia fue superior a placebo
• Risperidona
– 2 estudios pequeños sugieren que la risperidona pueda tener
propiedades antidepresivas
• Quetiapina
– estudio reciente doble ciego controlado demostró eficacia en
monoterapia sobre placebo
237. Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en
Depresión Bipolar?
Por dos acciones que no son de clase:
1. Antagonismo de 5HTc2.
– Como la presencia 5HT-2 bloquea la producción de
Da y Na vía los receptores 2c, la inhibición de estos
receptores dejará fluir libremente ambos
neurotransmisores…
Voilá! La depresión y la cognición mejoran…
238. Por qué el Seroquel podría ser Monoterapia en
Depresión Bipolar?
2. Acción agonista sobre 5HT1A
– Actúa sobre los receptores 5HT1A pre y
postsinápticos de la neuronas piramidales de la
corteza.
– Presinápticamente, aumenta la cantidad disponible de
5HT con lo cual mejora la depresión.
– Postsinápticamente, mejora las funciones cognitivas.
– El incremento de DA y NA prefrontalmente es
mediado vía 5HT1A.
239. tos
Anti
Ansiedad, Depresión y Cognición:
Atípicos depr
Agonismo esiv
5HT1A
os
Modula los niveles de
Dopamina y
Noradrenalina
Ansi
olític
Antagonismo
5HT2A os
y
En acción dual nadie Cog
240. Algoritmo de Texas Modificado
Euf Mixt
1a. VPA,
Etapa 1
1a. Li,
Monoterapia†
óric ARP,
o
VPA,
1b. 1b. ZIP
RIS,
Sin respuesta
o Sin respuesta
ARP, CONT
Alterne con Respuesta Respuesta Alterne con
monoterapia
OLZ OLZ
Respuesta Respuesta
monoterapia
QTP,o
‡ ‡o
parcial parcial
Etapa 2
RIS,CBZ Li,
ZIP
Combinación de dos-drogas† CBZ
‡ VPA,‡
AAP CONT
Respuesta parcial Respuesta
o sin respuesta
241. Etapa 3 Combinación de Li, LTG,
QTP, o OFC
Respuesta
Parcial o Sin
CONT
Respuesta
Respuesta
Etapa 4 Li, LTG, † QTP, OFC, VPA, or
CBZ + SSRI, ‡ BUP, VEN
o
ECT
Respuesta
Parcial o Sin
Respuesta
CONT
Respuesta
MAOLs, tricíclicos, pramipexol,
Etapa 5 otros AAPs, * oxc, otra
combinación de drogas utilizadas
en otras etapas, inositol,
estimulantes, suplementos de
tiroide
242.
243. Trastorno Bipolar: Metas en Mantenimiento a Largo
Plazo
• Proveer terapia de mantenimiento efectiva
• Reducir la frecuencia del ciclaje y la inestabilidad
emocional
• Maximizar el funcionamiento del paciente
• Minimizar efectos adversos
• Conseguir la adherencia del paciente al tratamiento
Hirschfeld RM, et al. Am J Psychiatry. 2002;159(4Suppl):150.
244. Resumen Tratamiento
Depresión Bipolar
• 1ra línea de tratamiento
– Litio, Lamictal, Symbyax
• Comorbilidad de abuso de sustancias y manía mixta
– Atípicos, Depakote
• 2da Línea de Tratamiento
– Atípicos, Valproato
• 3era Línea de Tratamiento
– Antidepresivos, ECT, VNS.TCM
245. CONCLUSIONES 1
• Los trastornos bipolares trastornan de manera
significativa la vida de los individuos
• Son recurrentes y crónicos
• El diagnóstico correcto y temprano es esencial
para un pronóstico más favorable
• Su diagnóstico diferencial requiere cierta pericia
246. CONCLUSIONES 2
• Se asocia al suicidio en muchos enfermos
• Muchos medicamentos incluyendo los
antidepresivos, pueden cambiar
desfavorablemente el curso de la enfermedad
248. Regulador del humor. Antimaníaco
ABSORCIÓN:
• Oral completa
• Circula libremente en plasma
• No se metaboliza
EXCRECIÓN:
• Renal en el 95%
• 5 % restante: heces, sudor y saliva
• Leche materna concentración entre 30 y 100%
FARMACODINAMIA:
• Aumenta la Dopamina metabolizada
• Aumenta la síntesis de glucógeno
• Disminuye la secreción de yodo por el tiroides y la
degradación periférica de la T4.
249. • Nausea, vómitos y diarrea
• Polidipsia y fatigabilidad
• S. Tóxico neurológico
• Temblor (propanolol)
• Disfunción tiroidea
EFECTOS • Eritema
SECUNDARIOS • Aplanamiento benigno
onda T en el E.C.G.
250. ESTUDIOS PREVIOS
• Sangre:
• Formula y recuento de ambas series
• Velocidad de sedimentación
• Iones: K, Na, CL,
• Urea, creatinina
• Glucosa
• T3, T4, TSH, tiroxina libre
• Orina:
• Sedimento, aclaramiento de creatinina, osmolaridad
• E.C.G.
• Pruebas de embrazo (mujer)
• Peso
251. • Fase maníaca
• Fase
hipomaníaca
• En el Trastorno
bipolar tipo I y II
INDICACIONES como profilaxis
• Depresión mayor
recurrente junto
al antidepresivo
