1. Historia de la Depresión infantil
 Durante largo tiempo la comunidad científica negó la
existencia de Depresión infantil
 Primeros estudios (Akerson 1942) (Spitz 1945) (Bowlby
1951)
 Harlow (1961) observa en monos separados de sus
madres el mismo tipo de conductas depresivas que la
que habían descrito Spitz y Bowlby.
 En 1975 fue aceptada por el National Institute of Mental
Health como concepto y entidad psicopatológica

2. Definición
 Es una alteración en el
estado de animo (tristeza
o irritabilidad) casi todos
los días y durante la
mayor parte del día que
afecta a sus sentimientos
o a su conducta, o debe
haber una perdida de
interés o placer por todas
(o casi todas) las
actividades, casi todos
los días y durante la
mayor parte del día.

3. Criterios diagnósticos
 A) presencia de cinco o mas de los siguientes síntomas
durante un periodo de una semana.
1. Estado de animo depresivo la mayor parte del día
(irritabilidad o llanto).
2. Anhedonia generalizada
3. Perdida o aumento de peso (fracaso en lograr los
aumentos de peso adecuados.
4. Insomnio – Hipersopnio
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día

4. Criterios diagnósticos
6. Fatiga o perdida de la energía casi cada día.
7. Sentimientos de inutilidad o ideas de culpa
(que pueden llegar al delirio).
8. Disminución de la capacidad para pensar,
concentrarse o indecisión casi cada día.
9. Pensamiento recurrente de muerte, ideación suicida
10. Perdida de interés por el juego
11. Aislamiento.

5. Criterios Diagnósticos
 B) Los síntomas provocan malestar clínicamente
significativos o deterioro social, escolar, o de otras áreas
importantes de la actividad del niño.
 C) Los síntomas no son debido a efectos fisiológicos de
una sustancia (droga o medicamentos) o una
enfermedad medica.
 D) Los síntomas no se explican mejor por la presencia
de un duelo.

7. Síntomas depresivos según edad
 Niños
 Alucinaciones auditivas
 Quejas somáticas
 Aspecto triste y
reservado
 Baja autoestima

8. Síntomas depresivos según edad
 Adolescentes
 Anhedonia generalizada
 Retraso psicomotor grave
 Delirios
 Sensación de
desesperanza

9. Síntomas depresivos según edad
 Comunes para
cualquier edad
 Ideación suicida
 Estado de animo
deprimido o irritable
 Insomnio
 Disminución en la
concentración

10. Epidemiología
 La depresión infantil es muy rara en niños de edad pre-
escolar (0.3%).
 2% en niños de población general en edad escolar
 5% entre los adolescentes de la población general
 Aumento de la incidencia en niños y adolescentes
hospitalizados (20% en niños y 40% en adolescentes)
 Trastorno distímico mas común que el trastorno
depresivo mayor en niños de edad escolar (2.5% vs.
2%)

11. Epidemiología
 En adolescentes y adultos el trastorno Distimico es
menos frecuente que la Depresión Mayor (3% vs. 5%)
 Tener un padre con DM dobla la posibilidad de que su
hijo la padezca. Ambos padres la cuadruplican.
 Mas común en niños en edad escolar.
 Mas frecuente en niñas mayores de 12 años

12. Clasificación Depresión Infantil
 Depresión Mayor
 Trastorno Distímico
 Trastorno Depresivo no específico (Depresión
menor)
 Depresión Doble

13. Causas Depresión Infantil
 Biológicas:
 1. Disfunción del sistema endocrino
Mayor secreción de hormona del crecimiento
durante el sueño que niños normales
Hipersecreción de Cortisol
3. Factores genéticos (los trastornos del estado de
animo en niños, adolescentes y adultos tienden a
agruparse en las mismas familias.
4. Disminución de la actividad de Neurotransmisores
cerebrales.

14. Causas Depresión Infantil
 Factores sociales y / o ambientales (no
concordancia de un 100% en gemelos idénticos).
 Conductual (ausencia de refuerzo, deficiencia de
habilidades sociales y acontecimientos negativos
ocurridos en la vida del niño.
 Cognitivo ( la existencia de juicios negativos,
experiencias de fracaso, modelos depresivos)
 Psicodinámico: (en relación a la perdida de la
autoestima.

15. Causas médicas de Depresión en Niños y
Adolescentes
 Mononucleosis  Uso de esteroides y
infecciosa cimetidina
 Gripe  Betabloqueadores
 Hepatitis  Lupus
 SIDA  Porfiria
 Enf. De Cushing  Uremia
 Hipotiroidismo  Enfermedades
 Hiperparatiroidismo crónicas.

16. Instrumentos para la evaluación de la
Depresión Infantil
 Historia clínica
 Inventario Depresión para Niños (Kovaccs y Beck)
 Escala de Depresión para Niños (Tisher y Lang)
 Weinberg Screening Affective Scale (WSAS)
 Test psicológicos (para determinar la influencia del
estado de animo en la función cognitiva).

17. Instrumentos para la evaluación de la
Depresión Infantil
 Biológico (Cortisol, Hormona de Crecimiento,
Neurotransmisores).
 EMG (Relacionado con la musculatura facial
implicada en la expresión.
 EEG durante el sueño (latencia reducida de
REM y un incremento del numero de periodos
REM).

19. Evolución de la Depresión Infantil
 Tendencia a la cronicidad si empiezan a temprana
edad.
 Peor pronóstico si tiende a aparecer a temprana
edad. Severidad de los síntomas si hay historia
familiar de depresión infantil y abuso de alcohol y
uso de sustancias.
 Mejor pronóstico en casos relacionados a un
estresor identificado, así como, a menor duración y
menor intensidad de los síntomas.

20. Trastorno Bipolar
 Es un trastorno del
estado de animo o del
humor caracterizado por
los episodios depresivos
que son reemplazados
por episodios maníacos,
de euforia irracional,
grandiosidad y conducta
impulsiva.

21. Epidemiología
 La tasa del T B en niños pre-puberales es
sumamente baja (manía se presenta
normalmente por primera vez en la
adolescencia).
 Estudio de Kraepelin (1921) revelaron: inicio de
la enfermedad tempranamente (0,4%) antes de
los 10 años, 3% antes de los 15 años y 20%
antes de los 20 años.

22. Epidemiología
 Loranger y Levine (1978) : 0.5% de los pacientes
adultos iniciaron su cuadro bipolar entre los 5 y 9 años, y
el 7.5% entre los 10 y 14 años.
 Robin et al. (1984) y Carlson y Kashani (1988)
reportaron similares resultados de 12 % de 15 a 19 años
 La incidencia del TB es de 0.6% en adolescentes de la
población general

23. Etiología
 65% de concordancia en
gemelos monocigotos vs 14 %
en dicigotos.
 En niños adoptados
concordancia de 31% con sus
padres biológicos vs 2% con
 Teoría Genética sus padres adoptados.
 Estudios cromosómicos (brazo
corto en el cromos-11)
 Mayor probabilidad de padecer
el trastorno si uno ambos
padres padecen el trastorno

24. Etiología
 No concordancia de
100% en gemelos
monocigotos.
 Factores
Psico-sociales  Factores de Stress:
desacuerdo familiar
crónico, abuso o
negligencia y fracaso
escolar.

25. Etiología
 Considera la manía
como un mecanismo
defensivo, una forma
reactiva a la depresión
 Teorías
Psico-analíticas  El paciente localizaría
la debilidad en otros
para evitar pensar en
su propia debilidad

26. Clasificación Trastorno Bipolar
 Bipolar I
 Bipolar II
 Ciclotimia
 Trastorno Bipolar no
especifico

27. Manía
 Consiste en un periodo
de estado de animo
irritable, expansivo o
elevado de manera
anormal y persistente que
dura como mínimo una
semana acompañado de
deterioro notable de la
actividad escolar, laboral,
social y familiar del niño
o adolescente.

28. Hipomanía
 Se caracteriza por un estado de animo irritable
expansivo o elevado de manera anormal y
persistente que dura como mínimo cuatro días,
el cual no es lo bastante grave para producir
deterioro notable en las actividades escolares,
laborales, sociales y familiares del niño o
adolescente.

29. Ciclotimia
 Es un trastorno en que se
producen numerosos
periodos de hipomanía y
depresión en el plazo de un
año sin que se cumplan los
criterios de manía o
depresión mayor. Durante
este periodo el niño o
adolescente no
permanecerá asintomático
durante mas de dos meses.

30. Manifestaciones clínicas de
Trastornos Bipolares
 Variabilidad extrema
del estado de animo.
 Hiperactividad
 Irritabilidad
 Distractibilidad
 Discurso apresurado
 Poca atención al dolor
 Incremento de juego
sexual

31. Manifestaciones clínicas de
Trastornos Bipolares
 Exaltación del ánimo
 Aumento de la energía
 Disminución del sueño
 Taquilalia-Taquipsiquia
(fuga de ideas)
 Comportamiento arriesgado
repetitivo
 Ideas delirantes y/o
alucinaciones.
 Aumento de la autoestima
no realista.
 Distractibilidad

33. Diagnostico Diferencial
 Trastorno por Déficit de  Causas Médicas:
Atención con hipertiroidismo, secuelas
Hiperactividad. de traumas cráneo-
 Trastorno Negativista encefálicos, esclerosis
Desafiante. múltiples, uso de psico-
 Trastorno de Conducta estimulantes, cocaína,
Disocial. corticosteroides,
trastornos comiciales,
 Esquizofrenia tumores del tálamo
 Trastorno de la
Personalidad

34. Tratamiento
 Litio
 Acido Valproico
 Estabilizadores del  Carbamazepina
animo  Lamotrigina
 Topiramato

35. Tratamiento
 Risperidona
 Antipsicóticos atípicos  Olanzapina
 Quetiapina

36. Tratamiento
 Fluoxetina
 Sertralina
 Antidepresivos  Paroxetina
 Citalopran
 Venlafaxina
 Bupropión

37. Finalidad del Tratamiento
 Devolverle o ayudar al niño o adolescente a
mantener su dignidad humana.
 Integrarlo a su entorno.
 Llevarlo a su nivel optimo de funcionamiento,
ayudándolo a llevar a cabo su desarrollo bio-psico-
social sin interrupciones.

38. LA DEPRESION:
UN PROBLEMA
DE SALUD PUBLICA

39. ¿Qué es lo que hace que una
enfermedad se convierta en un
problema de salud pública?
Afectar a muchas personas
Ser de larga evolución
Tener un tratamiento costoso
Suponer consecuencias invalidantes
Afectar a los grupos más desfavorecidos
Joham Peter Frank (1754-1821)

40. 1ª PARTE
Más allá de la epidemiología
EL IMPACTO DE LA
DEPRESION EN CIFRAS

41. Epidemiología de la depresión
POBLACION GENERAL:
Prevalencia 6 meses: 6%
Prevalencia puntual: 5-20 %
Riesgo vital: 15-25 %
Incidencia anual: 1-3 %
POBLACION SANITARIA:
Medicina General: 10-20 % consultas
Psiquiatría: 30-50 % consultas

42. RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIÓN
MOTIVO DE CONSULTA EN CASOS DE DEPRESIÓN
A. P. PSIQUIATRA
Es el motivo principal de consulta 25.8 75.3
Se detecta de forma secundaria 72.2 22.3
NS/NC 2.0 2.4

43. LA DEPRESION EN CIFRAS
El 25 % de la población padece al menos
una vez en su vida una depresión
Las depresiones se asocian con más
frecuencia a otras enfermedades mentales
y médicas

44. DEPRESIÓN ...: GENERO Y EDAD
La depresión afecta el doble a la mujer que
al hombre
La incidencia más alta de depresión en la
mujer se sitúa entre los 30-35 años
Los varones casados tiene menos
depresiones
La frecuencia de depresión en el varón
aumenta con la edad más que en la mujer

45. DEPRESIÓN...: ASISTENCIA
El 10-20 % de las personas que van al
médico generalista tienen depresión
El 50 % de los pacientes que ve un
psiquiatra son depresiovos/as
El 80 % de los depresivos/as no reciben un
tratamiento correcto
El 20-30 % de las depresiones responden
mal a los tratamientos

46. 2ª PARTE
Más allá de las cifras
están las personas
EL IMPACTO PERSONAL Y
SOCIAL DE LA DEPRESION

47. La depresión es:
¡UNA ENFERMEDAD!
No es lo mismo estar triste (¡Con la depre!)
que deprimido.
La tristeza siempre es razonable
El enfermo, la familia, el entorno
sociolaboral entienden mal que se pueda
estar ―tan triste‖ sin motivos aparentes
Muchas veces se valora la tristeza como
algo ―normal‖ (ancianos, enfermos, etc.)

48. Consecuencias de no tenerlo en
cuenta
Negligencia de muchos casos de
depresión: sufrimiento innecesario
Visitas y exploraciones médicas
excesivas e inutiles (―doctor shoping‖)
Las ―ingratas sorpresas‖: crisis laborales
o familiares, suicidios inesperados,...
Las soluciones milagrosas: ―Hablar por
hablar‖, curanderos, fraudes imantados...

49. La depresión y sus síntomas
Definición normativa: Es una enfermedad
con síntomas psíquicos y físicos...
Pero también con síntomas ―sociales‖:
afectación de relaciones, actividades y
rendimientos

50. La depresión percibida por los propios
pacientes: QUEJAS TIPICAS
que más afectan al entorno social
61 % PÉRDIDA DE INTERÉS
//
26 % DISMINUCIÓN DE LA VITALIDAD
//
14 % PÉRDIDA DE CONFIANZA Y DE
AUTOESTIMA

51. La depresión percibida por los propios
pacientes: CAUSAS PRINCIPALES
20 % familiares
18 % laborales
13 % sociales
11 % el propio carácter
10 % otras enfermedades
//
5 % problemas económicos

52. La depresión percibida por los propios
pacientes: IMPACTO PERSONAL
Tipo MUCHO ALGO POCO
afectación
Laboral/prof. 54 33 12
Relac. famil. 41 32 26
Vida social 46 35 19
Salud 54 31 14

53. La depresión percibida por los propios
pacientes: IMPACTO LABORAL
30 % En ILT de larga duración
53 % Más de UN AÑO

54. Funcionamiento físico y social en varias
enfermedades crónicas
95
90
85 DEPRESIÓN
HTA
80 DIABETES
ARTRITIS
75
70
Funcion. Físico Funciona. Social
Escala de funcionamiento social: 100 = optimo.
Wells et al. JAMA, 1989

55. Más allá de las cifras
y las personas está la
sociedad y la sanidad
EL IMPACTO PERSONAL Y SOCIAL
DE LA DEPRESION SE REFLEJA EN
LOS ELEVADOS COSTES Y
CARGAS SANITARIAS

56. Distribución global de las cargas de la salud
(1990) Desjarlais, WMH, 1997
Alt. Conducta Problemas salud mental
Otras enfermedades Embarazo y parto
Respiratorias Cancer
Cardíacos Malaria
Cerebro-vasculares Otras contagiosas

57. Discapacidad derivada de problemas mentales
(1990) Desjarlais, WMH, 1997
Depresión Autolesiones Alzheimer
Alcohol Epilepsía Psicosis
Drogas Estrés PT Otros

58. IMPACTO ECONOMICO EN COMPARACIÓN
CON OTRAS ENFERMEDADES
(EE.UU, MILES DE MILLONES $ POR AÑO)
DEPRESION 44
CARDIOPAT. CORONAR. 43
CANCER 104
SIDA 66
Varias fuentes, 1992-1993

59. Coste de la depresión en EE.UU.
Coste total: 43.700 mill. $ / año
12.400 en costes directos
De ellos 1.200 por gasto farmacéutico
 7.500 en costes de mortalidad
23.800 en costes morbilidad (laboral...)
Pérdida de productividad:
583.000 años de trabajo perdidos anualmente
Greenberg PE et al. J.Clin Psychiatry 1993

60. Costo anual de la depresión en EE.UU
Greenberg et al. 1993
43.700 mill. $
Productividad laboral Tratamientos y cuidados Suicidios

61. Costes sociales y económicos
Sufrimiento personal y familiar
Aislamiento y estigmatización social
Absentismo laboral, disminución de
productividad, desempleo, incapacidad
Complicaciones: alcohol, drogas, suicidio
Costes económicos
Aumento consumo servicios y gasto
sanitario

62. 4ª PARTE
Algunos grupos de personas
tienen más riesgo y más
repercusiones negativas
Personas de edad avanzada
Mujeres
Niños y Adolescentes
Enfermos somáticos

63. TRASTORNOS
DEPRESIVOS EN
PERSONAS DE EDAD
AVANZADA

64. DEPRESIÓN EN LA EDAD TARDÍA
 Frecuencia de depresión mayor oscila entre
el 5 y el 25%, según diversas fuentes
• En residencias de la 3ª edad la prevalencia
puede ser hasta del 40%
• Cerca del 40% de los pacientes ancianos
hospitalizados por patologías médicas
presentan una depresión

65. DATOS EPIDEMIOLOGICOS
La mayoría no presentan un trastorno
específico, sino síntomas depresivos aislados
Se asocian con mayor riesgo de depresión
grave, más enfermedades somáticas, más
alteración funcional y más alto gasto sanitario
 Tasas de suicidio más altas que en cualquier
otro grupo de edad
 Las enfermedades médicas son un factor
desencadenante habitual

66. FACTORES DE RIESGO DE LA DEPRESION
EN EL ANCIANO
Historia personal o familiar de Depresión
Enfermedad somática crónica
Soledad (particularmente viudedad)
Problemas Económicos
Falta de Apoyo Social
Sexo Femenino
Datos del NIH Consensus Development Panel on Depression

67. CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS
Aumento riesgo de muerte
Aumento incidencia suicidio
Mayor sufrimiento y alteraciones en su vida
previa (Más ingresos en residencias/asilos)
Mayor frecuencia de desarrollo de una
enfermedad somática
Rotshchild, 1996

68. TRASTORNOS
DEPRESIVOS
EN LA MUJER
Singularidades

69. Singularidad epidemiológica, clínica
y terapéutica
Mayores tasas globales
Relación con ciclo reproductivo:
Menarquia
Menstruación
Embarazo y parto
 Menopausia
Relación entre hormonas (estrógenos) y
antidepresivos

70. Prevalencia (%) de la depresión según
la edad
16
14
12
10
8 Mujeres
6 Hombres
4
2
0
17-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 +
Vazquez-Barquero et al, 1987

71. DEPRESION MAYOR Y MUJER
Adaptado de Kessler, 1993
14
12
10
8
6
4
2
0
4
9
4
9
4
9
4
9
4
4
9
/1
/1
/2
/2
/3
/3
/4
/4
/5
0/
5/
10
15
20
25
30
35
40
45
50
VARONES MUJERES

72. PROPORCION DE CONSULTAS POR T. AFECTIVOS
EN FUNCION DE EDAD Y SEXO (De la Gándara, 1998)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
21 0
26 5
31 0
36 5
41 0
46 5
51 0
56 5
61 0
66 5
71 0
5
15 5
6
-2
-2
-3
-3
-4
-4
-5
-5
-6
-6
-7
-7
<1
>7
VARONES MUJERES

73. Síndrome Premenstrual (ó Tr. Disfórico
Premenstrual): MITOS y REALIDADES
MITOS:
No existe, es una conspiración machista
El diagnóstico es incierto e inestable
Los criterios de investigación no se ajustan
a las quejas reales de las mujeres
Es una afectación ―sólo‖ endocrina (física,
no psíquica).
Las hormonas son el Tto ideal, aunque
cualquiera funciona, incluso el placebo.

74. REALIDADES (1)
Lo hay en todas las culturas:
80 % mujeres 1-2 síntomas todos los meses,
 3 % incapacitantes, 10-30 % requieren Tto.
La concordancia y estabilidad del diagnóstico
es alta (80 %)
Los síntomas están claramente ligados a la
fase luteínica, desaparecen tras la
menopausia, reaparecen con tratamiento
hormonal secuencial

75. REALIDADES (2)
No hay relación entre síntomas y niveles
plasmáticos de hormonas femeninas
Los ttos. hormonales son útiles, pero son
difíciles de usar a largo plazo
Tto. Recomendable en la actualidad:
Pauta intermitente (semana previa a la
menstruación)
A largo plazo (varios años ó indefinido)

76. Tr. psiquiátricos y embarazo
El embarazo: Aumenta el riesgo de
recaídas de trastornos previos
El factor clave es la necesidad de
suprimir los fármacos
La utilización de AD durante el
embarazo es posible, pero debe ser
cuidadosa y bien informada
El riesgo de malformaciones y la
toxicidad perinatal es mínima o nula

77. Depresion postparto
Postpartum : 50 - 75 %
Depr. Postp.: 5-10 %, igual que en mujeres
de edad semejante pero no puerperales.
Suele seguir al ―P.‖ de forma insidiosa,
unas tres semanas después.
Síntomas típicos: tristeza, ansiedad e
inquietud, autoinculpación
Es fundamental prevenirla en mujeres con
antecedentes de depresión

78. AFECTIVIDAD NORMAL
MENOPAUSIA
Síntomas menopáusicos afectivos
Depresión previa. Síndr. del Nido Vacío
DEPRESION
ANTIDEPR. INFORMACION
T.H.S. SOLUCIONES PSICOTERAPIA

79. TRASTORNOS DEPRESIVOS
EN ADOLESCENTES

80. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION
EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
3 % de los niños (Weber, 1968)
13 % de los niños con rasgos psicológicos
anómalos (Kuhn, 1963)
33 % de escolares adolescentes (Albert y Beck,1975)
6.8 % de chicos de 16-19 años (Levy et al. 1989)

81. DEPRESION Y SUICIDIO EN
ADOLESCENTES
Es la principal complicación de la
depresión en adolescentes
Elevada prevalencia de los intentos de
suicidio y gestos ―parasuicidas‖
Una de las principales causas de
muerte en jóvenes

82. SUICIDIO EN ADOLESCENTES
EPIDEMIOLOGIA
Tasas globales difíciles de estimar
Pocos estudios sobre evolución a largo plazo
Aumento global en últimas décadas,
posiblemente más en países avanzados
España: 1-2 x 100.000 (No está claro si ha
aumentado realmente)
Si han aumentado los intentos de suicidio

83. 5ª PARTE
Repercusiones del tratamiento sobre
los aspectos personales y sociales
de las depresiones
La mejoría de la depresión repercute
positivamente sobre:
CALIDAD DE VIDA
IMPACTO PERSONAL
IMPACTO SOCIAL

84. Trastorno Bipolar
UNIANDES 2008

85. ¿Qué sabemos del trastorno
bipolar?
 Segun la OMS ocupa el sexto lugar de entre las
enfermedades de morbilidad mundial (Prevalencia del
0,4 al 3%) Problema de salud pública
 Hombres = mujeres
 Aparece en todas las culturas y etnias
 Etiologia multifactorial
 Se inicia, frecuentemente en adolescentes o adultos
jóvenes, tambien en la infancia. Su aparición tardia,
sobretodo ciclotimia, debe sugerir causa orgánica
(esclerosis múltiple)
 Viene definido por la presencia, en algun momento de la
enfermedad por uno o más episodios maníacos,
hipomaníacos o mixtos.
 Provoca discapacidad y un impacto económico
importante

86. Trastorno bipolar y género:
diferencias en el curso clínico
En las mujeres:
 Mayor representación en el subtipo II y ciclación
rápida
 Episodios más frecuentemente depresivos y
mixtos
 Predominan los episodios de depresión mayor
en el curso del trastorno bipolar
 En los episodios depresivos, experimentan con
mayor frecuencia síntomas atípicos
 Menos trastornos por uso de
sustancias

87. Trastorno bipolar y posparto
Las pacientes con trastorno bipolar (I y II)
presentan un elevado riesgo de recaída durante
el posparto
— Episodios depresivos/disfóricos más frecuentes
— Riesgo de psicosis: 20-30%
La presencia de trastorno afectivo durante el
embarazo se relaciona con un peor curso en el
posparto
Viguera, 2004

88. En los hombres:
— Los episodios de manía igualan o
superan a los episodios de
depresión mayor
(Benazzi, 1999; APA, 2000; Viguera, 2004)
El trastorno bipolar I afecta en la misma
proporción a mujeres y hombres
(Rasgon, 2004)

89. Se le ha llamado
 Enfermedad maníaco-depresiva
 Psicosis maníaco-depresiva
 Reacción maníaco-depresiva
No es lo mismo que
 Trastorno esquizoafectivo
 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
 Trastorno límite de la personalidad
 Abuso de sustancias

90. Desde una Unitat de Salut Mental
 Conocer y detectar la enfermedad
 Conocer al enfermo diagnóstico
 Conocer su familia y el contexto en que se mueve
 Informar y aplicar las alternativas terapéuticas
 Responsabilizar al enfermo tratamiento
 Buscar cooperación en su entorno
Mantener estabilizado

91. Detectar, diagnosticar
 Detectar los trastornos bipolares (la ciclotimia e
hiopomania) es una tarea tanto de Atención
Primaria como de Psiquiatria.
 Los clínicos antes solo detectaban y trataban la
psicosis maníaco depresivas (Tr.Bipolar I)
 El resto del espectro bipolar, mucho más
frecuente y de clínica menos nítida no se
detectaban ni trataban, se camuflaban con la
comorbilidad de abuso de substancias u otro
tipo de patologias.

92. En la consulta ambulatoria, se
presentan como ...
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
Trastorno de ansiedad,...
Ante este paciente adolescente, entre 13 y 18 años que
presenta alteraciones bruscas y episódicas del sueño,
del estado de ánimo, de los niveles de energía y la
capacidad de tolerancia a la frustración
Estos episodios se producen sobre una situación
emocional basal alterada, que se caracteriza por
nerviosismo, alerta atencional exagerada,
preocupaciones excesivas e hipersensibilidad emocional
(Egeland y cols., 2003)

94. Trastorno bipolar: CIE-10
Se caracteriza por 2 o más episodios en los cuales el
humor y los niveles de actividad del paciente están
alterados
— Hipomanía o manía: humor elevado y aumento de la
energía y la actividad
— Depresión: humor bajo y disminución de la energía y la
actividad
Los episodios se delimitan por el paso de un episodio a su
opuesto o de tipo mixto, o por una remisión

95. Trastorno bipolar: DSM-IV-R
Bipolar I: al menos un episodio maníaco con o sin episodio
depresivo
— Típicamente se presenta como manía aguda,
que requiere hospitalización o control equivalente
Bipolar II: al menos un episodio hipomaníaco más
depresiones; ausencia de manía
— Típicamente se presenta como episodios
recurrentes de depresión e hipomanía
DSM-IV-R, 1994; Montgomery y cols., 1996; Post. Clinician, 1999.

96. El diagnóstico diferencial con
patologia somática:
 Identificación del trastorno o tratamiento médico
como potencialmente provocador de un
trastorno del estado del ánimo. Las causas
médicas más frecuentes provocadoras de mania
son:
Esclerosis múltiple
Lesiones subcorticales derechas
Lesiones corticales relacionadas con el sistema
límbico
Tratamienot con L-Dopa
Tratamiento con corticoides

97. I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005

98. ¿que sabemos de su clínica?
En episodios de manía y depresión, pueden estar
presentes síntomas psicóticos
Como media, se producen 4 episodios cada 10 años
Algunos pacientes experimentan más (p. ej.,cicladores
rápidos ≥4 episodios al año)
Los episodios mixtos son aquellos que presentan de forma
simultanea síntomas de episodio maníaco como de
depresión mayor, casi cada dia, al menos, durante 1
semana.
Trastorno crónico que afecta de forma importante la vida
diaria y la calidad de vida del paciente.
Montgomery y Cassano, 1996

99.  La duración media de un episodio maníaco es
de 5-10 semanas. La de una depresión bipolar
es de unas 19 semanas y la de un episodio
mixto de 35 semanas.
 Menos de 1/3 de los pacientes con episodios
afectivos agudos permanecen eutímicos durante
1 año.
 Un paciente habitual en la adolescencia suele
empezar a padecer síntomas de la enfermedad
y a sus 35 años habrá podido padecer unos 10
episodios.

100.  Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico desde la
primera visita a psiquiatría:
— Trastorno bipolar I: 7 años
— Trastorno bipolar II y sin especificar: 12 años
 El 57% había recibido el diagnóstico de trastorno
depresivo unipolar
 El 37% de los pacientes seguían estando mal
diagnosticados de depresión unipolar tras haber
presentado un primer episodio maníaco o hipomaníaco
 Los episodios de depresión mayor aparecen 5 años
antes que los de manía y son más frecuentes. Los
pacientes están deprimidos el 50% de su vida, y el 11%
con síntomas maníacos o hipomaníacos
(Ghaemi y cols., 1999)

101.  Es frecuente que la remisión de una fase se
siga, durante un corto periodo de tiempo, de
sintomas de la fase contraria y de un intervalo
libre de síntomas, aunque algunos pacientes
(24%) tienen una evolución maligna, con ciclos
rápidos y ultrarápidos
 Un 15-50% de los tr. Ciclotímicos puede
desarrollar a lo largo de su evolución un Tr.
Bipolar

102. El diagnóstico de episodios maníacos
presentes o pasados es relativamente facil
porque son muy discapacitantes
El diagnóstico de los episodios
hipomaníacos es más dificil,
¿porqué?

103.  El paciente no suele tener conciencia de enfermedad,
suelen ser testarudos y rechazar la farmacoterapia
 presenta un bienestar subjetivo y presenta síntomas con
buen funcionamiento, no angustiosos
 Una gravedad psicopatológica moderada
 Duración frecuentemente corta
 Dificil de diferenciar de la alegria no patológica,
especialmente tras una remisión de una depresión
 Tendencia a recordar los estados de sufrimiento
 Desconocimiento popular de la existencia de la misma
 Dificultad de separarla del sustrato temperamental del
sujeto (hipertímico)
 Se confunden con tr. de la conducta caracterológicos
 Emmascarados por el consumo de tóxicos
 Criterios diagnósticos muy estrictos

104. La comorbilidad es alta.
Más del 50% tienen otro diagnóstico y un
14% dos o tres más.
Es infrecuente un solo episodio maniaco,
ya que su curso habitual es cronico y
recurrente

105. Trastornos comórbidos
Prevalencia-vida (%)
 Trastorno de ansiedad 20-40%
 Trastorno del control de los impulsos 13-23%
 Bulimia nerviosa 12-15%
 Migraña 29%
 Trastorno obsesivo-compulsivo 18-35%
 Abuso/dependencia de sustancias 18-60%
 Abuso/dependencia de alcohol 39-61%
(Strakowski y cols., 1992; McElroy y cols., 1995; Regier y cols.,
1990;Kruger y cols., 1995)

106. Consecuencias del infradiagnóstico
y la ausencia de tratamiento
Suicidio: el 25-50% de los pacientes
realizan tentativas (Goodwin, 1990)
Mayor morbilidad y mortalidad física (Angst,
1998)
Inducción de manía y ciclación rápida
(antidepresivos)
Inducción de depresión (antipsicóticos
convencionales)

107. ¿Como evolucionan?
El PRONÓSTICO está en función de una serie de
factores:
 empeora en caso de existencia de ciclación rápida (4
o más episodios en 1 año)
 Inicio precoz
 Patrón estacional
 Comorbilidad
 Antecedentes familiares psiquiátricos
 Grado de recuperación tras el episodio
 Factores psicosociales adversos

108. Diversos trastornos acaban evolucionando hacia
un trastorno bipolar
— Trastorno afectivo estacional
— Trastorno depresivo breve recurrente
— Trastornos bipolares inicialmente mal
diagnosticados
El trastorno bipolar tiene en ocasiones un curso
maligno, de agravamiento progresivo, con
pérdida de respuesta a los eutimizantes (litio,
carbamazepina etc.), aparición de ciclado
rápido, desaparición de los períodos de eutimia,
afectación cognitiva, etc.

109. Factores que influyen
en el pronóstico
A mayor número de episodios, peor pronóstico (Goldberg y
cols., 1995)
La necesidad de tratamientos combinados implica peor
pronóstico que en los que toman sólo litio (Goldberg y cols.,
1996)
El ciclado rápido se asocia con peor respuesta al litio y
mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1987)
El inicio tardío del tratamiento con litio, tras múltiples
episodios, es menos eficaz que el tratamiento precoz
(Gelemberg y cols., 1989; Tondo y cols., 1998)
La comorbilidad con alcoholismo o abuso de sustancias
empeora el pronóstico, quizás al predisponer a la manía
disfórica (Brady y Sonne, 1995)

110. Factores que influyen
en el pronóstico (cont.)
Los estados afectivos mixtos tienen peor
pronóstico (Goldberg y Harrow, 1999)
El cumplimiento errático, la dosificación
inadecuada o la falta de apoyo psicosocial
suponen una peor evolución (Goldberg y Harrow, 1999)
La suspensión del tratamiento con litio aumenta el
riesgo de suicidio y precipita las recidivas (Faedda
y cols., 1993; Suppes y cols., 1991)
Nuevos ensayos con litio pueden ser menos
eficaces (Post y cols., 1992; Majet y cols., 1995; Tondo y
cols.,1997; Coryell y cols., 1998)

111. Marcadores de riesgo
de bipolaridad
1. Presencia de episodios hipomaníacos
inducidos por antidepresivos
2. Inicio precoz (antes de los 25 años) en la
etapa puerperal o juvenil
3. Presencia de hipersomnia y retardo
psicomotor en los episodios depresivos
4. Historia familiar de trastorno bipolar
Akiskal y cols., 1995

112. tratamiento
Afortunadamente esta es con toda seguridad la
enfermedad psiquiátrica que cuenta con
mayores recursos para su tratamiento.
Tenemos medicamentos que frenan la euforia,
medicamentos que ayudan a superar la
depresión y además medicamentos que
reducen la frecuencia de recaídas e intensidad.

113. I.Hidalgo Rodrigo, Ars Medica.
Psiquiatria 21, 2005

114. Criterios de profilaxis del Tr. Bipolar
(Goodwin y Jamison, 1990)
 Después del segundo episodio mayor
 Después del primer episodio si:
Sexo varón
Episodio maníaco
Edad superior a los 30 años
Episodio grave con riesgo de suicidio
Ausencia de precipitantes externos
Ausencia de apoyo socio-familiar
Pacientes adolescentes con alta carga genética

115. Criterios para el tratamiento de
mantenimiento del Tr.bipolar II
(Expert Consensus Treatment Guidelines for Bipolar Disorder, 1996)
Después de tres episodios maníacos
Si existen antecedentes de hipomanía por
psicofármacos
En casos de depresiones frecuentes
Si existen antecedentes familiares
importantes de Tr. Bipolar I

116. Opciones terapéuticas durante
el embarazo
Trastorno bipolar leve-moderado:
— ¿Discontinuar el tratamiento profiláctico antes del
embarazo?
— ¿Discontinuarlo una vez se conoce el embarazo?
Problemático en el caso del ácido valproico
— Reintroducir el eutimizante cuando sea preciso o
durante el segundo trimestre
Trastorno bipolar grave:
— En mujeres con enfermedad altamente recurrente
considerar continuar con el eutimizante durante el
embarazo
 Cohen, 2004

117. Opciones terapéuticas durante el
embarazo (cont.)
El litio se posiciona como la alternativa más
segura
para los casos que precisan eutimizantes en
ausencia de episodios mixtos
Si no hay respuesta al litio, considerar:
— Monoterapia con lamotrigina
— Lamotrigina + antipsicóticos típicos/atípicos
— Monoterapia con antipsicóticos atípicos (?)
Cohen, 2004

118. Eutimizantes: efectos
secundarios
Valproato: pérdida de pelo, problemas gastrointestinales, sedación,
temblor, ganancia de peso, teratogenicidad
Carbamazepina: sedación, incoordinacion, leucopenia, fatiga,
problemas gastrointestinales, exantema, teratogenicidad
Topiramato: parestesias, pérdida de peso, dificultades cognitivas,
inestabilidad, ataxia, cefaleas, miopía, cálculos renales
Lamotrigina: exantema, cefaleas, ataxia, diplopía, temblor, dispepsia
e inestabilidad
Oxcarbazepina: inestabilidad, diplopía, ataxia, cefaleas, debilidad,
exantema e hiponatremia
Tsuchiyama y Fujii, 1994; Macritchie y cols., 2001; Wong y cols., 2001; Strakowski y
cols., 2001; Vieta, 2003

119. Litio: efectos secundarios y tóxicos
Agudos:
 Temblor
 Poliuria
 Diarrea
 Náuseas
 Polidipsia
Crónicos:
 Renales
 Obesidad
 Hipotiroidismo
 Alteraciones cognitivas
 Toxicidad neurológica
Chen y Silverstone, 1990; Nemeroff, 2000; Strakowski y cols., 2001; APA, 2002

120. Litio: falta de adherencia
 Problema frecuente (18-53%)
 Hay múltiples factores implicados pero el perfil de
efectos secundarios es un factor clave determinante:
— Las alteraciones cognitivas y el aumento de peso son
los más significativos
 Representa una limitación importante para un
tratamiento eficaz
 El abandono del tratamiento con litio conduce con
frecuencia a su pérdida de eficacia con el tiempo
Calabrese y Woyshville, 1995; Brady, 2000; Bowden, 1998

121. Litio: problemas adicionales
 Necesidad de litemias periódicas
 Dificultad de ajuste de la litemia
 Interferencia en el embarazo
 Tendencia a la pérdida de eficacia con el paso
de los años y las interrupciones del tratamiento
 Ausencia de investigaciones recientes
 Menor eficacia en subtipos más graves de
trastorno bipolar (ciclado rápido, manía
disfórica, prevención de fases depresivas, etc.)

122. Consecuencias del abandono
del tratamiento
 Recaídas
 Rehospitalizaciones
 Pérdida de eficacia de los tratamientos
 Peor evolución
 Comorbilidad
 Deterioro en las relaciones personales
 Conflictos familiares
 Problemas en el trabajo
 Crisis financieras
 Suicidios
 Violencia/agresividad
 Incremento de los costes para la sociedad
 Problemas legales
 Problemas judiciales
 Mayor carga sanitaria

123. Creencias erróneas acerca
de la depresión bipolar I
El trastorno bipolar sólo requiere tratamiento
durante los episodios agudos
El tratamiento de primera elección son los
antidepresivos en monoterapia
La potenciación con un eutimizante se realizará si
aparecen síntomas maníacos
La combinación antidepresivo + eutimizante tiene
un inicio de acción más rápido que el
eutimizante solo
Grupo de Consenso Internacional - Calabrese y cols., 2004

124. En la USM
 Prescribimos el tratamiento farmacológico
adecuado en cada situación con los objetivos
siguientes:
Garantizar la seguridad del paciente y las personas
de su entorno
Conseguir la remisión del episodio agudo
Conseguir la estabilidad del paciente
Dar apoyo al paciente y a su familia
 Mantenemos constantemente informado al
Médico de Familia de toda relevancia

125. Abordaje psicosocial
 Apoyo psicoeducativo (al paciente y a su familia)
 Terapia interpersonal
 Objetivos:
Fomentar el reconocimiento precoz de los síntomas
Tratar y prevenir el estrés
Prevenir las conductas de abuso de alcohol, drogas,
o ambos
Facilitar la interaccion social
Facilitar la reincorporación laboral

126. Objetivos de la intervención
 Comprensión de la naturaleza de la enfermedad
 Desestigmatización
 Identificación de posibles factores desencadenantes
 Identificación precoz de los síntomas prodrómicos de
recaídas
 Planificación de estrategias de afrontamiento
— Ante los síntomas prodrómicos
— Ante los episodios agudos
— Ante los síntomas subclínicos
 Contribución familiar al cumplimiento terapéutico
 Prevención y manejo del estrés familiar
 Fomento del bienestar y de la calidad de vida

127. Responsabilizar al paciente
1. Autoobservación
2. Dormir cada dia 8-9 horas
3. No consumir tóxicos
4. No hacer regímenes rigurosos
5. Escuchar a las personas de confianza
6. Tomar correctamente la medicación
7. Explicar al médico todos los síntomas
8. Aficionarse a la regularidad
9. Huir del estrés
10. Aceptar la enfermedad

128. La familia suele consultar por alteraciones
conductuales del enfermo (salidas a horas
intempestivas, hiperactividad, contactos
desconocidos, gastos excesivos de dinero,
Imsomnio).
Ha de poder llevar al enfermo a la
consulta de psiquiatria o facilitar el
traslado hacia el hospital.
Implicarse en la adherencia al
tratamiento
Identificar los síntomas de recaida

129.  El médico de familia conoce el
enfermo y su familia. Se implica
en el cumplimiento del tratamiento
 Establece una alianza con la
familia e informa sobre la
enfermedad, establece una
alianza terapeutica implicando al
enfermo y su familia en el
tratamiento, ayuda a buscar
factores de estrés relacionados
con la descompensación de la
enfermedad, fomenta patrones
regulares del sueño y actividad.
 Derivará los enfermos a
psiquiatria y en los casos de
riesgo puede estar indicada la
derivación a Urgencias.

130.  Todos los pacientes deben derivarse a la USM
correspondiente para ser evaluados por un
psiquiatra.
 En casos de descompensación, maníaca o
depresiva puede estar indicada la derivación a
los servicios de urgencias hospitalarias:
Riesgo de suicidio
Agitación, violencia, imposible el
manejo domiciliario
Síntomas psicóticos , inanición
Falta de apoyo social adecuado
En caso de tener que controlar la agitación:
antipsicótico atípico (pejem: 20mg Olanzapina
velotab)o 1 ampolla de haloperidol.

131. ¿que significa tener un
Trastorno bipolar ?

132. Perder el control sobre el estado del
ánimo el cual tiende a producir
oscilaciones más o menos bruscas que
van desde la euforia patológica a la
depresión, sin que estén en relación con
el mundo exterior.
Tener una enfermedad crónica episodica y
recurrente, tratable con medicación que
tendrá que tomar toda su vida.

133. Algunas aclaraciones
 Su causa es siempre biológica
 Los factores psicológicos si juegan un papel
muy importante como desencadenantes del
episodio.
 Existen varios desencadenantes que sí
podemos controlar: la buena cumplimentación
del medicamento, consumo de drogas y alcohol,
abuso de café, dormir menos de 7 horas, ciertos
fármacos, en las mujeres el parto

134. TRATAMIENTO
ANTIDEPRESIVO
Dr. Guillermo Bastidas Tello
Médico-Psiquiatra
2007
guillermobastidastello@hotmail.com

136. Síndrome generado por una disfunción
cerebral.
Caracterizado por un apagamiento
persistente del ánimo, acompañado de
síntomas psicológicos, cognitivos,
psicofisiológicos y somáticos.
De curso crónico y recurrente.
De buen pronóstico si se diagnostica y
trata a tiempo.

137. Consecuencias de la Depresión
Incremento en la Morbilidad y Mortalidad.
Discapacidad prolongada.
Deterioro funcional.
Carga económica para la familia y la
sociedad.

138. Tasas de Suicidio causadas por
Trastornos Depresivos

140. Discapacidades por Trastornos
Psiquiátricos
 Los trastornos depresivos están asociados
con pobre funcionamiento físico y social,
deterioro significativo de las actividades de
la vida diaria.
 Incremento de la cantidad de días de
discapacidad. (Banco Mundial 1993).
 Se estima que los trastornos depresivos
constituyen más del 17% de los problemas
de discapacidad en el mundo

143. Desgraciadamente
La Depresión es
Subdiagnosticada e
inadecuadamente
tratada

144. Dificultades para el Diagnóstico
Por el paciente:
Dificultad para reconocer los síntomas.
Mal interpretación de la severidad y
consecuencias.
Acceso limitado al tratamiento.
Estigma asociado a la depresión.
Pobre cumplimiento del tratamiento.

145. Dificultades para el Diagnóstico
Por Parte de los Trabajadores de la Salud
Inadecuada educación acerca de la
depresión.
Poco tiempo dedicado al diagnóstico
diferencial.
Dosificación inadecuada.
Tiempo de tratamiento inadecuado.

146. ANTIDEPRESIVOS

147. • Serotonina
 Aislada en 1948
 Observación de amplia
distribución
 Uno de los principales
neurotransmisores.

148.  Estructura y Síntesis

150. Recaptación de Serotonina

151. VIAS DE NEUROTRANSMISIÓN

152. VIAS SEROTONINÉRGICAS
 División de las vías
 Sistema Ascendente
Sistema Descendente

153. Distribución del Sistema Rostral

154. EFECTOS EN EL INDIVIDUO
 Depresión
Ansiedad
 Cambios en el humor
Cambios de Temperatura
 Regulación del Apetito
Memoria y Aprendizaje
 Motilidad Gastrointestinal
 Agregación Plaquetaria
 Sistema Motor y Sensitivo
 Vómito

155. DEPRESIÓN
 Desorden Afectivo caracerizado por cambios en el estado
de ánimo:
 Sentimientos de tristeza
 Pérdida de la esperanza
 Desesperación
 Inabilidad para experimetar el placer
 Severa: melancólica, insomnio, hipersomnio, pérdida de peso o comer
mucho (algunos casos) y disrrupción de los ritmos circadianos
 Es un afección con amplia distribución (hombres 5-10% y
mujeres 10-25%)
 Por lo general es una condición infradiagnosticada y por
consiguiente no tratada

156. TEORÍA DE LAS MONOAMINAS

157. ANTIDEPRESIVOS
 Tricíclicos o policíclicos:
Aminas Terciarias Aminas Secundarias
Amitriptilina Amoxazepin
Clomipramina Desiprmina
Doxefin Maprotilina
Imipramina Nortriptilina
 Inhibidores de la recaptación de serotonina:
 Fluoxetine (Prozac)
 Paroxetine (Paxil) sertralina
 Sertraline (Zoloft)
 Antidepresivos atípicos:
 Trazodona y Nefazodona trazodona
 Inhibidores de la MAO:
 Fenelzine
 Trazilpromina

158. FARMACOCINÉTICA AD
 Tricíclicos:
 Absorción imcompleta
 importante efecto de primer paso
 Met. Anillos
 Met. Cadena lateral alifática: metabolitos activos
 Alta unión a proteínas com amplia distribución
 Policíclicos:
 Parecidas a los tricíclicos
 Biodisponibilidad variable
 Trazodona posee T1/2 corta
 Tolerancia:
 Para los efectos antimuscarínicos ocurre en corto tiempo, pero
puede representar limitación en el uso.

159. FARMACOCINÉTICA AD
 ISRS:
 Presetan bloque selectivo de la recaptación en las neuronas
serotoninérgicas
 Fluoxetina: buena absorción y las [ ] plásmaticas se alcanzan en 4-8h
 Interación farmacológica importante con fluoxetina
 Inhibidores de la MAO:
 Se absorven f’ácilmente vía oral
 Metabolismo por acetilación: variabilidad
 Persistencia de inhibición
 Duración:
 Tranilcipromina: 7 días
 Fenelzine: 2 ó 3 semanas

160. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
 Aislados desde los años 40’s como antihistamínicos
 Mecanismo de acción
 Bloqueo de la recaptación de: catecolaminas, DA y 5HT
 Usos terapéuticos:
 Depresión endógena severa
 Fobias
 Enuresis: en niños mayores de 6 años Imipramina

161. ISRS
ISRS
Recaptación

162. EFECTO ANTIDEPRESIVO
2-3 semanas

163. INDICACIONES CLÍNICAS
 Depresión
 Trastornos del pánico
 Enuresis:
Tricíclicos
 Dolor crónico
 Otras:
Bulimia: fluoxetina
Déficit de antención: Imipramina, desipramina
Fobia social: ISRS

164. COMPARACIÓN DE EFECTOS
Tabla 1. Perfil de efectos indeseables comparativo de los antidepresivos
ANTICOLI- HIPOTENSIÓ TOX. CONVULSIÓ
FÁRMACO SEDACIÓN PESO
NERGIA N CARDÍIACA N
1.- AD
"CLÁSICOS"
Amoxapina ++ +++ ++ ++ ++++ +
Amitriptilina ++++ ++++ +++ +++ +++ +++
Clomipramina ++++ ++++ ++ +++ ++++ ++
Doxepina ++++ +++ ++ ++ +++ +++
Imipramina +++ +++ ++++ +++ +++ +++
Maprotilina +++ +++ ++ ++ ++++ ++
Nortriptilina ++ ++ + ++ ++ ++
Trazodona ++++ +/- +++ +/- ++ +
2.- ISRS
Fluoxetina 0 0 0 +/- ++ 0
Fluvoxamina + 0 0 0 ++ 0
Paroxetina ++ + 0 0 ++ 0
Sertralina 0 0 0 +/- ++ 0
3.- IMAO
Fenelcina ++ ++ ++ 0 ++ ++
Tranilcipromina +/- ++ ++ 0 ++ +
Moclobemida 0 + ++ 0 ++ +/-
4.- Otros AD
Mirtazapina ++ ++ +++ ++ + 0
Nefazodona +++ +/- +++ +/- ++ +
Venlafaxina 0 + +/- +/- ++ 0
Incidencia del efecto indeseable: ++++ = muy frecuente; +++ = frecuente; ++ = poco frecuente;
+ = muy poco frecuente; +/- = raro; 0 = no.

165. TOXICIDAD
 Tricíclicos:
Coma + acidosis metabólica
Depresión respiratoria con apnea súbita
Irritabilidad neuromuscular y convulsiones
cardíacos
ileo paralítico
 IMAO:
Excitación, delirio convulsiones, shock e hipertermia
 ISRS:
Muy rara condicón