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Enfermedad de cushing
- 1. Cx Transesfenoidal en Enfermedadde Cushing Jaime A. Calle R. RMI UdeA
- 4. Muestra del SenoPetroso • Tiene dos tipos de evidencia : • Diferencia entre la secreción de ACTH pituitaria y ectópica • Da una pista sobre el sitio del adenoma (linea media o derecha o izquierda de la linea media). • Para cada tipo de especialidad aporta información.
- 8. • 331 pacientescon criterios de inclusión • Estudio prospectivo, cohorte. • Cortisol <2 mcg/dL tiene valor predictivo alto para evaluar remisión. • Test de CRH y ACTH puede predecir recurrencia, pero no es superior al cortisol basal.
- 11. Factores que influyenen falla con Cx • Tamaño del tumor • Primera Cx • Tumor visible en RM • Técnica quirúrgica • Invasión del seno cavernoso
- 12. Clasificación de Knosp Casecourtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 17529
- 13. Clasificación Knosp • Clasificamacroadenoma con invasión cavernoso • G0 : no extensión • G1 : adenoma linea media (intracarotideo) • G2 : mas de linea media • G3 : mas de linea lateral • G4 : abarca totalmente la art. carótida intracavernosa • Micko 3A, 3B Case courtesy of Dr Elnur Mehdi, Radiopaedia.org, rID: 29524
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- 16. Diseño del Estudio •Estudio retrospectivo entre 2.007 y 2.015 • Único centro • Datos de todos los pacientes de cirugía de pituitaria • Instituto de Neurociencias Sueco • Se investigaba el nivel de cortisol en los que se realizaba cirugía transesfenoidal.
- 17. Diseño del Estudio •Estudio retrospectivo entre 2.007 y 2.015 • Único centro • Datos de todos los pacientes de cirugía de pituitaria • Instituto de Neurociencias Sueco • Se investigaba el nivel de cortisol en los que se realizaba cirugía transesfenoidal.
- 18. Diagnóstico de pacientes conE.C. • Historia clínica • Examen físico —> neuroendocrino • Test endocrinos: • Niveles múltiples de cortisol libre en orina de 24 hrs • ACTH plasmático • Niveles de cortisol • Cortisol plasmático no suprimible con dósis bajas de dexa. • Alteración en el patrón diurno de secreción adrenocortical, reflejado en cortisol plasmático elevado media noche y/o salivar.
- 19. Diagnóstico de pacientes conE.C. • RM • TODOS ! muestra bilateral de circulación petrosa, excepto —> Negaban al procedimiento o pacientes con cx previa y se documentaba tumor productor de ACTH.
- 20. Descripción 93 pacientes con DxEC 111 cirugías Transesfenoidales 89 pacientes protocolo 5 pacientes excluidos por adenomas sin tinción ACTH 3 pacientes C.Knosp G3 o > 81 pacientes 104 Cx (81 una Cx y 23 dos Cx)
- 24. Perioperatorio y Cx •Cirugía transesfenoidal asistida por endoscopia microscopica, usando navegadores estereostáticos y protocolos Cx. • La exploración inicial guiada por RM y/o MBCP • Cx: • En microadenomas —> capsulectomias y en bloc resección • En macroadenomas —> resección de la lesion “poco a poco”. • Si la exploración en ambos lados de la glándula fueran negativos —> hemihiposectomía en el lado encontrado de MBCP
- 25. Perioperatorio y Cx •En general, el procedimiento con la primera Cx, es realizado lo menos agresivo, para preservar suficiente tejido para mantener la función tiroidea. • No suplencia con corticoesteroides posterior a Cx. • Después de Cx, los pacientes quedaron hospitalizados y se realiza niveles de cortisol plasmático c/6 horas por 72 horas, con tiempo 0 después de completar la Cx.
- 26. Cortisol plasmático Cortisol c/6hrs x 72hrs Dx con 2 tomas consecutivas Cortisol <2 mcg/dL Hidrocortisona Cortisol >5 mcg/dL persistentemente después de 72 hrs Repetir CTE Cortisol 2 a 5 mcg/dL Reintervención por preferencia del paciente basada en edad y estado endocrino (fertilidad). Muestras por CVC
- 28. Seguimiento Ambulatorio • Cortisol< 2mcg/dL : se mantiene hidrocortisona oral, con dósis gradualmente disminuida, según síntomas y mejoría del eje pituitaria-adrenal —> test de estimulación con CRH. Si patológico a los 12 meses se consideraba hipocortisolemico permanente y se continuaba con corticoesteroides. • Revisión por neuroendocrino en 6 semanas, 6 meses y luego anualmente. • Remisión : cortisoluria de 24hr y RM 6 meses y luego anualmente. • Si no hay remisión : Radiocirugía estereotacsica, terapia médica (ketoconazol o pasareotide) y/o adrenalectomia bilateral.
- 29. Descenlaces • Primario —>Remisión a los 6 meses y recurrencia tardía. • Secundario —> Morbilidad o mortalidad, hipocortisolismo al año después de Cx o >12 meses.
- 30. Estadísticos • Comparación deunivariables de preoperatorio, clínicos e imágenes. • Regresión logística para remisión a 6 meses y recurrencia tardía, definidos por nivel de cortisol postoperatorio <2.1 mcg/dL , 2.1 a 5.4 mcg/dL y >5.4 mcg/dL • Curvas ROC, comparando cortisol postoperatorio mas bajo vs control a los 6 meses, construyendo el nadir del cortisol en día 1 y 2 POP y durante toda la cohorte en diferentes puntos.
- 31. Descripción93 pacientes con DxEC 111 cirugías Transesfenoidales 89 pacientes protocolo 5 pacientes excluidos por adenomas sin tinción ACTH 3 pacientes C.Knosp G3 o > 81 pacientes 104 Cx (81 una Cx y 23 dos Cx) 17 pacientes con Cortisol >2 mcg/dL NO se realizó Cx: 1) Cortisol POP >5 mcg/dL con historia previa de C.TEF por EC (11 ptes.) 2) Cortisol POP 2 a 5 mcg/dL por decisión del paciente por miedo al hipopituitarismo (6 ptes.) 5 de los 17 tuvieron remisión a los 6 m
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- 36. Resultados • Desenlace primario: • 63/81 a los 6 meses curados (77.8%) • Recaída tardía 6 pacientes (9.5%) • Media seguimiento 49.3 meses ( rango 9 - 109 meses) • Desenlace Secundario : No muertes o morbilidad asociada.
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- 39. Datos para CurvaROC 72 hr
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- 41. Discusión • Remisión deenfermedad en 78% • Remisión mas alta en aquellos sin Cx previa (88.5% vs 45%) • Se encontró ventaja de 2da Cx inmediata : Una sola hospitalización, uso de corticoesteroides POP de rutina y el seguimiento POP estricto del hipocortisolismo. / Sin documentarse complicaciones Cx, fistula de LCR, o recurrencia tardía. • Niveles de cortisol <2 mcg/dL en cualquier día, estaba asociado con remisión.
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