Pautas para el mejor manejo de la Enfermedad renal crónica y anemia de pacientes en Dialisis

1. Dr. JAVIERGONZALEZ NUÑEZ
Febrero de 2014

2.  La anemia es una condición muy común en el
paciente con ERC.
 La anemia se comienza a presentar cuando leTFG
en menor de 30 ml/min.
 La anemia de la IRC es normocromica-normocitica.
 La principal causa de anemia en la IRC es el déficit
de eritropoyetina.
 Cuando la anemia es por déficit de Eritropoyetina,
se dice que la anemia es de CAUSA RENAL.

3.  CAUSAS DE LA ANEMIA EN LA IRC
 Déficit de Eritropoyetina (EPO).
 Pérdidas hemáticas por sangrado.
 Déficit de hierro
 Hemólisis
 Déficit de Acido fólico y/o vitamina B12
 Intoxicación por aluminio.
 Hiperparatiroidismo.
 Desnutrición
 Uremia per se.

4.  ERITROPOYETINA
 Es una glicoproteína de 30.400 daltons producida por las
células endoteliales de los capilares peritubulares.
 La EPO se une de forma especifica al receptor presente
en las células eritroides progenitoras en la médula ósea
induciendo la producción de globulos rojos.
 Se produce en respuesta a la hipoxia celular.
 La EPO estimula la medula ósea para activar la serie
hematopoyetica a distintos niveles.
 La EPO logrado ser sintetizada y hoy la administración
de r-HuEPO es habitual en todos los pacientes en diálisis
y muchas otras condiciones clínicas.

5.  ERITROPOYETINA
 Los pacientes con IRC presentan déficit de EPO
cuando laTFG cae por debajo de 30 ml/min.
 Si no hay otra causa de anemia que la IRC y la
creatinina es > 2 mg/dl, la anemia será
probablemente debido a déficit de EPO.
 Otros tejidos no renales como hepatocitos y
macrófagos producen pequeñas cantidades de
EPO, aproximadamente el 10% del total.

6.  ERITROPOYETINA
 En la década de los 80 fueron desarrolladas 2 formas
de eritropoyetina recombinante humana (r-HuEPO):
epoetina alfa y epoetina beta.
 En el 2002 la EMEA autorizó el uso de la epoetina
delta así como la darbepoetina alfa.
 En el año 2007 se autorizó el uso de un nuevo
agente: metoxipolietilenglicol-epoetina beta.

7.  ERITROPOYETINA
 Epoetina alfa: Eprex®, Epoyen®
 Epoetina beta: Neorecormon®
 Epoetina delta: Dynepo®
 Darbepoetina: Aranesp®
 Metoxipolietilenglicol-epoetina beta: Mircera®

8.  HIERRO
 El 75% del hierro funcional está contenido en los
hematíes en forma de hierro ligado a la hemoglobina y
mioglobina.
 El 25% restante está almacenado como hierro de
reserva en el SRE en el hígado, bazo y medula ósea.
 El hierro se almacena en la FERRITINA que en una
proteína de 480 Kd.
 Un 0.1% de la reserva de hierro del cuerpo está en la
forma de hierro de transporte fijado a la
TRANSFERRINA en el plasma sanguíneo.
 La transferrina es una glicoproteína de 80 kd.

9.  HIERRO
 Es adsorbido en los intestinos, transportado por la
transferrina y puesto en funcionamiento en los tejidos
dependientes del hierro o bien almacenados en los
depósitos.
 El hierro es esencial para la formación de hemoglobina. En
los pacientes con IRC los niveles de hierro deben ser
calculados y se debe tener adecuados depósitos de hierro
para poder iniciar el tratamiento con EPO.
 Generalmente se debe usar hierro intravenoso par obtener
y/o mantener depósitos de hierro adecuado.

10.  HIERRO INTRAVENOSO
 1) Hierro sucrosa (sacarato): 20 mg/ml; ampolla de 5 ml con
100 mg de hierro. Es el que se usa generalmente.
 2) Gluconato ferroso: no disponible en Colombia.
 3) Hierro Dextrano: Ampolla de 100 mg; reacciones alérgicas
frecuentes.

11.  Antes de iniciar tratamiento con EPO se debe
evaluar los depósitos corporales de hierro.
 Una Ferritina sérica < 100 ug/L y una TSAT < del 20%
indican un déficit absoluto de hierro.
 El Porcentaje de Saturación de la Transferrina
(TSAT) se calcula con la siguiente fórmula:
hierro sérico (ug/dl)
TSAT= _____________ x 100
transferrina (ug/dl)

12.  Una Ferritina >100 ug/L y un TSAT >20% son necesarios
para iniciar tratamiento con EPO.
 Todos los pacientes tratados con EPO deben recibir
suplemento de hierro, a excepción de aquellos con
Ferritina >800 ug/L.
 Cuando los depósitos de hierro son inadecuados se debe
indicar CARGA DE HIERRO intravenoso de 600-1000
mg, los cuales son aplicados a razón de 50-100 mg en
cada sesión hasta completar la dosis total.
 El esquema más usado es aplicar 100 mg de hierro
durante 10 sesiones consecutivas para completar 1000
mg suministrados.

13.  Cuando la hemoglobina está en metas y los
parámetros ferrocinéticos son adecuados, una dosis
mensual de 100-200 mg de hierro suelen ser
suficientes para suplir los requerimientos mensuales
de hierro.

14.  OBJETIVOS DELTRATAMIENTO
 En los pacientes sometidos a diálisis el objetivo es
mantener una hemoglobina >11 gr/dl.
 Un rango de 11-12 gr/dl es aconsejable.
 Valores de Hb >13 gr/dl no son aconsejables ya que
asocian a mayor morbimortalidad.
 Algunas guías ya estén recomendando límite
inferior de hemoglobina en 10.5 gr/dl.

15.  USO DE LA ERITROPOYETINA (EPO)
 En pacientes en prediálisis o diálisis peritoneal la
EPO debe ser usada vía subcutánea.
 En pacientes en hemodiálisis se aconseja la vía
subcutánea a la intravenosa.
 La dosis inicial de EPO se calcula a 80-120 U/Kg/sem
(habitualmente 6000 UI/semana).
 Si se usa la vía intravenosa la dosis debe ser más alta
(habitualmente 9000 UI/semana)

16.  USO DE LA ERITROPOYETINA (EPO)
 La causa más común de respuesta inadecuada a la EPO es el
déficit de hierro.
 Otras causas que se deben descartar incluyen:
 Pérdidas crónicas de sangre.
 Infección/inflamación.
 Hiperparatiroidismo/Osteítis fibrosa
 Intoxicación por aluminio.
 Hemoglobinopatías.
 Deficiencia de vitamina B12 y acido fólico
 Mieloma múltiple
 Cáncer
 Desnutrición
 Hemólisis
 Diálisis inadecuada.

17.  EFECTOS ADVERSOS DE LA EPO
 1. HTA.
 2. ACV

18.  USO DETRANSFUSIONES
 Pacientes severamente anemizados con signos y
síntomas claros de inestabilidad hemodinámica.
 Pacientes con resistencia a la EPO quienes tienen
pérdidas sanguíneas crónicas.

19. GRACIAS….