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1. FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Centro Educativo: ESCUELA BASICA KM. 10 DE CUMAYASA
Nivel: PRIMARIO Modalidad: BASICA GENERAL
Grado al que solicita: Distrito Educativo: 05-03
I. ESTUDIANTE
Primer nombre: Segundo nombre:
Primer apellido: Segundo Apellido:
Cedula: Fecha de Nacimiento:
Edad: Sexo:
Nacionalidad:
II. DATOS DE ACTAS DE NACIMIENTO
Provincia Municipio Oficialia Libro Folio No. de Acta Año
III. DIRECCION
IV. DEL PADRE, MADRE O TUTOR
Nombre(s): Parentesco:
Apellidos(s): Cedula:
Nivel Académico: Profesión u Oficio:
Dirección:
Telefono(s) Casa: Celular: Trabajo:
V. HISTORIA CLINICA
Ef Enfermedad que padece: Ha sido vacunado? Si □ No □
Alergia☐
Diabetes ☐
Asma ☐
Hepatitis ☐
Otra (Especifique) ☐
Antipolio ☐
Antisarampio ☐
Difteria/Tétano 1 ☐
Difteria/Tétano 2 ☐
Difteria/Tétano 3 ☐
Gripe AH1N1 ☐
Hepatitis ☐
Meningitis ☐
Tuberculosis ☐
VI. DOCUMENTOS PENDIENTES
VII. OBSERVACIÓN (ES)
Calle: Barrio:
Provincia: Municipio: No. casa
Teléfono: Celular: