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OTRA MIRADAA LA CONSULTADEL
MÉDICO DE FAMILIA: RAZONAMIENTO
CLÍNICO Y MORAL EN LAS ETAPAS DE LA
VIDA.
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Declaración de conflicto de intereses
• La ponente declara que es coordinadora del GT
de SP de SEMFYC, secretaría de la So...
CONTEXTO:
1. SISTEMA SANITARIO
2. PROFESIONAL MÉDICO
3. PACIENTE
• La práctica de la medicina solía ser hasta hace unos 40
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• Simple, inefectiva, y relativamente segura …
• Compasi...
He muerto por un error médico prevenible
“Ahora el sistema sanitario es complejo,
efectivo, (despersonalizado) y
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LAATENCIÓN A LA SALUD, SIGLO XXI
• Basada en la evidencia
científica disponible.
• Garantiza continuidad e
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MEDICO DE FAMILIA
Sistemas sanitarios,
sociedades científicas,
organizaciones….
Práctica clínica cotidiana
Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuación
Mujer de 75 años. Perfil glucémico de
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Sentimientos
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Salud
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de un individuo o de una comunidad.
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LOS VALORES DEL PROFESIONAL
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BIOÉTICA (se forma y entrena)
 Principio de No Maleficencia: Pri...
PROFESIONALISMO de las
profesiones sanitarias
 Conjunto de principios éticos y
deontológicos, valores y
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Práctica clínica cotidiana I
• Entrevista médico paciente:
 Compartir problema de salud
 Facilitar la comunicación y rec...
Práctica clínica cotidiana I
• Proceso de integración de información:
– Signos y síntomas del paciente
– Conocimientos méd...
Práctica clínica cotidiana II
• Refinamiento de hipótesis:
– Exploración física
– Resultados de pruebas complementarias
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Dibujo adaptado de Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med 2009;84:1022-8.
Dibujo adaptado de Cro...
RAZONAMIENTO CLÍNICO
Proceso de pensamiento y toma de
decisiones que permite al médico clínico
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MORAL: Valores
Sentimientos
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Creencias…
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clínico.
“Conseguir una
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no es fácil”. Aprender
a ver la realidad con
perspectiva clínica.
Uno aprende los patrones básicos
Los identificamos en nuevas situaciones...
Entonces podemos ver el patrón
donde antes resultaba confuso...
Del “arte de la medicina” al
método de razonamiento clínico:
1. Psicología cognitiva ha estudiado la forma de trabajar de ...
Principales conclusiones:
1. El proceso de razonar es único. Depende del profesional y de la
especialidad. Trabajar el nue...
Y empezamos a visitar
pacientes, explorar,
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para hablar de cambios en
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 Redes semánticas (Bordage et al):
Analizamos el lenguaje espontáneo de los
pacientes para extraer su significado clínico...
Modelos cognitivos
 Procesos de entrada de
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Modelos cognitivos
 Tipos:
 Modelos analíticos (Elstein, 1974): hipotético-
deductivo, probabilístico o bayesiano, causa...
Modelos cognitivos mixtos
Lo que el paciente presenta
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Hipótesis comprobada
Proceso no analítico
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 Arquitecturas de conocimiento adaptadas a
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Nos vamos convirtiendo en EXPERTOS
CLÍNICOS: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)
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El riesgo asistencial
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• El error en los sistemas sanitarios causa daño a los pacientes.
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Condiciones que precipitan un error diagnóstico o una decisión médica
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El paciente acude al mes….
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LOS VALORES, LAS
CREENCIAS SON LAS
QUE GUIAN DE LAS
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PERSONAS
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1. EDAD
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EL PROFESIONAL SANITARIO Y EL PACIENTE
SALUD MENTAL EN REINO
UNIDO: MEDICINA BASADA
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VALORES
British Journal of General
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10 principios de la práctica basada en
valores:
1) Todas las decisiones se sostienen en
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1. ENTORNO: Elevada presión asistencial, alta rotación de
profesionales, poco tiempo...
ACELERAR EL ENTRENAMIENTO DESDE EL PRINCIPIO
 Tomar conciencia: entrenarnos para estar atentos en la consulta.
 Aprender a razonar sobre cuestiones éticas y morales ...
ATENCIÓN
PLENA centrada
en el paciente
desde todo los
profesionales del
EAP
 Discusión de casos de ética clínica como parte del currículo médico
 Formar a tutores de medicina comprender la importa...
Considerar el contexto del “Viaje del paciente en el
sistema sanitario a lo largo de su vida”.
Enfoque global
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PROFESIONALES SANITARIOS:
BIOÉTICA
SISTEMA SANITARIO: CALIDAD
ASISTENCIAL
PACIENTES:
VALORES Y SEG...
Surgen nuevos horizontes
• Siendo que la práctica médica se basa en una constante toma de
decisiones, ¿cómo podemos mejora...
Cambio de paradigma: silogismo
• Si todos los humanos son propensos a tomar decisiones
irracionales, y todos los clínicos ...
Volvemos a la consulta
• Nuestros pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de
decisiones clínicas, y lo mejor es a vece...
Ahora nos toca
a tod@s
continuar
dando
pequeños
grandes pasos
en nuestros
equipos de
atención
primaria…
Sólo un sistema de
salud que facilita a
sus recursos
humanos el hacer las
cosas bien es
consistente, eficiente
y seguro, c...
GRACIAS
mpastier@gmail.com
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Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida. Ponencia de Pilar Astier, SIAP, Zaragoza, 2018

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Seminario de Innovación en Atención Primaria, Zaragoza, 17/11/2018. Ponencia de Maria-Pilar Astier-Peña. Médico de familia/ Family Doctor, MD, PHD. Tauste Health Centre. Servicio Aragonés de Salud (Spain). Teaching Assistant in Professionalism and Clinical Ethics, University of Zaragoza (Spain).Chair of the Patient Safety Group of Spanish Society for Familiy and Community Medicine. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). SEMFYC delegate in the WONCA Europe Working Party on Quality and Safety (EQUIP). Chair of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine (WWPQSFM). Honorary Secretary Spanish Society for Healthcare Quality. Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA)

Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida

Definimos una atención a la salud con calidad en los sistemas sanitarios actuales a través de cuatro principios consolidados: 1) debe estar basada en la mejor evidencia científica disponible; 2) centrada en el paciente incluyendo a los cuidadores y a la comunidad; 3) garantizar la continuidad e integridad de los cuidados; y 4) brindar una atención apropiada desde un punto de vista ético y legal. Para que esta propuesta sea un hecho cada día y en cada consulta los principios deben encarnarse en comportamientos y tomas de decisiones concretas en las consultas médicas. Una de las tareas pendientes es el hecho de plantear de forma abierta en la consulta del médico de familia los valores individuales del paciente de cara a afrontar su propio proceso de enfermar, es decir, acompañar al razonamiento clínico, el razonamiento moral (del paciente y del profesional sanitario).

La inclusión de los valores en la consulta se fundamenta en que los valores guían la vida de las personas, y por supuesto la nuestra. En nuestra evolución como ciudadanos se acompaña de nuestro proceso de maduración del razonamiento moral en la vida: los valores, los principios, las creencias… Son inherentes a cada persona, los construimos al vivir y han estado desde siempre en cada encuentro clínico. Se reflejan en la manera de estar y decidir del médico y en el estar y decidir del paciente. Normalmente, su presencia en la consulta ha estado como en un proceso en paralelo, como dos versiones de la misma película sin compartirse ni confluir.

Dado que la toma de decisiones en la consulta médica está condicionada por los valores de los pacientes y también los de los propios médicos, analizar y mejorar la toma de decisiones clínicas desde esa perspectiva resulta crucial por el impacto que esas decisiones tienen en la vida de los pacientes y profesionales, y por extensión en el sistema sanitario y en la sociedad civil.

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Otra mirada a la consulta del médico de familia: Razonamiento clínico y moral en las etapas de la vida. Ponencia de Pilar Astier, SIAP, Zaragoza, 2018

  1. 1. OTRA MIRADAA LA CONSULTADEL MÉDICO DE FAMILIA: RAZONAMIENTO CLÍNICO Y MORAL EN LAS ETAPAS DE LA VIDA. María Pilar Astier Peña Médica de Familia CS La Jota Servicio Aragonés de Salud, UNIZAR SECA, SEMFYC, EQUIP, WONCA SIAP ZARAGOZA 2018 17 NOVIEMBRE 2018
  2. 2. Declaración de conflicto de intereses • La ponente declara que es coordinadora del GT de SP de SEMFYC, secretaría de la Sociedad Española de Calidad Asistencial y coordinadora del grupo mundial de WONCA de calidad y seguridad, y que no existe ningún potencial conflicto de interés con la industria farmacéutica ni otra entidad financiera. • Trabaja como médica de familia en el CS La Jota del Servicio Aragonés de Salud y es profesora asociada de la Universidad de Zaragoza.
  3. 3. CONTEXTO: 1. SISTEMA SANITARIO 2. PROFESIONAL MÉDICO 3. PACIENTE
  4. 4. • La práctica de la medicina solía ser hasta hace unos 40 años... • Simple, inefectiva, y relativamente segura … • Compasiva, humilde, cercana…
  5. 5. He muerto por un error médico prevenible “Ahora el sistema sanitario es complejo, efectivo, (despersonalizado) y potencialmente peligroso” Adaptado de Sir Cyril Chantler.Lancet 1999; 353:1178-91
  6. 6. LAATENCIÓN A LA SALUD, SIGLO XXI • Basada en la evidencia científica disponible. • Garantiza continuidad e integridad de la atención • Centrada en el paciente incluyendo cuidadores y comunidad. • Brinda una atención apropiada desde el punto de vista ético, y legal, minimizando los daños. GESTIONAR RIESGOS GESTIONAR EVIDENCIA CIENTÍFICA GESTIONAR VALORES ES UN ASUNTO DE PROFESIONALES SANITARIOS Y PACIENTES/CIUDADANOS que deben de tomar decisiones para cuidar la salud …
  7. 7. MEDICO DE FAMILIA
  8. 8. Sistemas sanitarios, sociedades científicas, organizaciones…. Práctica clínica cotidiana
  9. 9. Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuación Mujer de 75 años. Perfil glucémico de una semana Diabetes. HTA. Demencia. AOMI. Ulceras arteriales Ajuste de dosis de insulina. Toma muestra exudado ulcera Mujer de 72 años. Fiebre de 7 días de evolución sin focalidad Diabetes. HTA. Anemia refractaria sideroblástica Nitritos +. Petición de urocultivo. Ofloxacino Mujer de 67 años. Recogida de analítica Hernia de hiato paraesofágica gigante. Episodios de sangrado digestivo Ligera anemia ferropénica. Inicio de tratamiento con sulfato ferroso Mujer de 62 años. Hombro doloroso HTA Infiltración Varón de 54 años. Control de PA HTA. Diabetes. Hiperuricemia. Gota. Nefrolitiasis. Obesidad Control subóptimo de PA. Ajuste tratamiento PACIENTES en la consulta de Medicina de Familia:
  10. 10. Valores Sentimientos Vivencias Creencias… Salud Enfermedad Familia Trabajo Ocio… PACIENTES Valores Profesionales Sentimientos Vivencias Creencias… Concepto Salud Patologías Condiciones deTrabajo … PROFESIONALES
  11. 11. Se conoce como MORAL al conjunto de valores, pensamientos y hábitos de un individuo o de una comunidad. Estas creencias actúan como una guía que marca cómo actuar. Razonamiento moral: es la competencia de tomar decisiones basada en los valores, creencias y hábitos de cada persona. SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…
  12. 12. LOS VALORES DEL PROFESIONAL SON LOS DE LA ÉTICA MÉDICA O BIOÉTICA (se forma y entrena)  Principio de No Maleficencia: Primero no causar daño al paciente (“primun non nocere”)  Principio de Justicia: Todas las personas merecen la misma consideración y respeto; nadie debe ser discriminado por su raza, sexo, edad, ideas, creencias o posición social.  Principio de Autonomía: El paciente tiene derecho a decidir sobre si mismo, de acuerdo a su personal proyecto de vida y código de valores.  Principio de la Beneficencia: Se debe procurar el mayor beneficio posible respetando sus propios valores. SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…
  13. 13. PROFESIONALISMO de las profesiones sanitarias  Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la Medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales, y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos. SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…
  14. 14. Práctica clínica cotidiana I • Entrevista médico paciente:  Compartir problema de salud  Facilitar la comunicación y recogida de información.  Lo que no preguntamos, no se pone sobre la mesa…  “Algo más que desea compartir…” • Con lo que el paciente cuenta: • Tomamos decisiones de pruebas, damos o no tratamiento… • Le transmitimos que su aportación es clave. • Con lo que nos describe, nosotros tomamos decisiones… CONTEXTO:  Poco tiempo.  Si pregunto, no acabo.  Otro día…  Dónde lo apunto...
  15. 15. Práctica clínica cotidiana I • Proceso de integración de información: – Signos y síntomas del paciente – Conocimientos médicos – Experiencia personal. • Generación de hipótesis diagnósticas: – Generales: fiebre – Especificas: IAM – Síndomres: nefrótico – Enfermedad: talasemia DIAGNÓSTICOS, EXPLORACIONES, PRUEBAS, … ¿LA DERIVO?, ¿ESPERO?, DEMORAS, ¿LE PONGO MEDICACIÓN?, ¿SE ACLARA?, NO HA VENIDO ACOMAPAÑADA!!! VIVE CON SU PAREJA TAMBIÉN MAYOR…
  16. 16. Práctica clínica cotidiana II • Refinamiento de hipótesis: – Exploración física – Resultados de pruebas complementarias – Contrastar primero las hipótesis más probables e importantes • Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico identifica un diagnóstico lo suficientemente aceptable para iniciar un pronóstico o instaurar un tratamiento. • Diagnóstico aceptable= coherente con signos y síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de incertidumbre asumible según las consecuencias de equivocación.
  17. 17. Dibujo adaptado de Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med 2009;84:1022-8. Dibujo adaptado de Croskerry P. A universal model of diagnostic reasoning. Acad Med 2009;84:1022-8.
  18. 18. RAZONAMIENTO CLÍNICO Proceso de pensamiento y toma de decisiones que permite al médico clínico realizar las actividades más adecuadas en un contexto específico de resolución de un problema de salud considerando la perspectiva del paciente. ( Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. In: Higgs J, Jones M, editors. Clinical reasoning in the health professions. 3ème éd. Oxford, UK: Butterworth-Heineman Ltd; 2008)
  19. 19. MORAL: Valores Sentimientos Vivencias Creencias… Salud Enfermedad Familia Trabajo Ocio… ÉTICA: Principios, Valores Profesionales, Sentimientos Vivencias Creencias… Concepto Salud Patologías Condiciones deTrabajo … PACIENTES PROFESIONALESRZM: Guía personal de cómo actuar en la vida/profesi ón RZCLIN: Guía profesional para formular juicios diagnósticos
  20. 20. Nuestra herramienta diagnóstica más potente: nuestra capacidad de razonamiento clínico.
  21. 21. “Conseguir una buena práctica clínica no es fácil”. Aprender a ver la realidad con perspectiva clínica.
  22. 22. Uno aprende los patrones básicos
  23. 23. Los identificamos en nuevas situaciones...
  24. 24. Entonces podemos ver el patrón donde antes resultaba confuso...
  25. 25. Del “arte de la medicina” al método de razonamiento clínico: 1. Psicología cognitiva ha estudiado la forma de trabajar de los médicos (razonamiento en voz alta a profesionales expertos) e intentan explicar por medio de modelos como llegamos a diagnosticar. 2. Estudian como aprendemos. Cuáles son las mejores formas de aprender a razonar clínicamente: ABP, ARC. 3. Estudian cómo organizan los conocimientos y las experiencias que conforman el actuar de los mejores médicos: categorías de diagnóstico, redes semánticas, scripts, algoritmos… 4. Proponen vincular cuanto antes conocimiento y experiencia clínica razonada con retroalimentación al alumno como la fórmula más eficiente y efectiva.
  26. 26. Principales conclusiones: 1. El proceso de razonar es único. Depende del profesional y de la especialidad. Trabajar el nuestro!. 2. La habilidad del médico experto está relacionada con la disponibilidad de múltiples representaciones clínicas en la memoria (mecanismos causales, los ejemplos de los últimos pacientes atendidos...). El aprendizaje de las múltiples representaciones clínicas permite formar expertos. 3. Se desconoce todavía las características específicas del razonamiento que llevan, en una situación particular, a cambiar la estrategia de razonamiento a un experto. 4. Queda por investigar con profundidad qué aspectos no conscientes pueden activar otras redes neuronales que llevan a reencuadrar el diagnóstico.
  27. 27. Y empezamos a visitar pacientes, explorar, hacer...pruebas, proponer tratamientos, evaluar… Desde la perspectiva de cada paciente… se sienten atendidos? Desde la perspectiva del profesional… damos una respuesta (hacer, tomar…)
  28. 28. Y volvemos a la consulta…. • Juan tiene 50 años acude para hablar de cambios en estilos de vida, tiene IMC 30, y en la revisión de la empresa le recomiendan acudir al médico de familia para control de la tensión arterial y revisar los resultados analíticos que le han dado: glucemia, perfil de colesterol y psa … • Fuma 10 cigarros, bebe ocasionalmente y hace bicicleta los domingos. • Se muestra preocupado: “Ahora que ha cumplido 50 le van a ir apareciendo enfermedades: hipertensión , colesterol, diabetes, cáncer de próstata… “ • Pensando en esto, apenas ha dormido esta noche ya que su padre falleció de un infarto a su misma edad, y a su vecino le acaban de hacer una biopsia de próstata…
  29. 29.  Redes semánticas (Bordage et al): Analizamos el lenguaje espontáneo de los pacientes para extraer su significado clínico y darle sentido médico.  Nos centramos en los signos y síntomas.  Nos descentramos de la persona. Organización del conocimiento JUAN = PRÓSTATA, HIPERTENSIÓN, DISLIPEMIA, OBESIDAD, GLUCEMIA BASAL ALTERADA/DIABETES TIPO II… SINDROME METABÓLICO… HE VISTO A UN “SD METABÓLICO” Y HA DECIDIDO INICIAR TRATAMIENTO…
  30. 30. Modelos cognitivos  Procesos de entrada de información clínica, integración de los conocimientos médicos junto con la experiencia adquirida y generación de hipótesis diagnósticas.
  31. 31. Modelos cognitivos  Tipos:  Modelos analíticos (Elstein, 1974): hipotético- deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.  Modelos no analíticos (Chess master, 1980): determinístico o ruled-based
  32. 32. Modelos cognitivos mixtos Lo que el paciente presenta Representación del caso Hipótesis comprobada Proceso no analítico Proceso analítico interactivo
  33. 33. Creamos Scripts para responder adecuadamente:  Arquitecturas de conocimiento adaptadas a acciones específicas. Los clínicos poseen conocimientos específicamente organizados para ser eficaces en sus tareas asistenciales.  Scripts: diagnósticos (DSM-IV), investigación (pielonefritis con MEG: ecografía abdominal…), terapéuticos (IAM al alta: AAS) Organización del conocimiento
  34. 34. Nos vamos convirtiendo en EXPERTOS CLÍNICOS: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000) NIVEL RAZONAMIENTO CLÍNICO CONTROL REQUERIDO DEMANDA COGNITIVA NOVICIO RC prolijo y detallado Monitorización activa de cada paso ALTO INTERMEDIO RC a través de redes encapsuladas(algor itmos…) Monitorización activa para cada paso de RC MEDIO EXPERTO Scripts de enfermedades activados Adecuación del nivel de script que corresponde. BAJO
  35. 35. GPC HTA FRCV DX + TTO GPC DM FRCV DX + TTO GPC DLP FRCV DX +TTO Y empezamos a decidir con la mejor evidencia… GPC HBP Clinica, TR DX +TTO Hablamos con el paciente…
  36. 36. El paciente no se quiere ir sin resolver…. • Juan prefiere empezar a tomar algo pues no se siente seguro de cambiar sus hábitos… • Empieza tratamiento para HTA: enalapril. • Empieza tratamiento para DLP: simvastatina. • Empieza tratamiento para DM: metformina. NO HAY TIEMPO PARA REFLEXIONAR. QUEDA LA PUERTA ABIERTA PARA UNA PRÓXIMA CONSULTA, pero nos quedan dudas… CONFIANZA, ESCUCHA, DECISIONES COMPARTID AS, VALORES, CREENCIAS …VIDA…
  37. 37. El riesgo asistencial PacienteDecisiones médicas Aplicación de la decisión • Diagnóstico • Tratamiento • Prevención • Edad • Comorbilidad • Nivel educativo • Comunicación… • Comunicación • Trabajo en equipo • Cuidados • … GESTIONAR RIESGOS CONTEXTO: ESCASEZ DE TIEMPO, PROBLEMAS DE RECURSOS, PRESION ASISTENCIAL, CANSANCIO…
  38. 38. • El error en los sistemas sanitarios causa daño a los pacientes. • Los errores en los sistemas sanitarios son sistémicos. • Y debemos reconocerlos, reducir su probabilidad y si ocurren, mitigarlos… FALIBILIDAD DE LA PERSONA VISIÓN DE SISTEMA 25 SIGLOS Senado Americano 1992
  39. 39. SE ADQUIERE CON EL TIEMPO, PERO SE PUEDE ENTRENAR…
  40. 40. Y DECIDIMOS EN CONSULTA, CON UN RIEGO Y CON POSIBILIDAD DE ERROR…
  41. 41. Condiciones que precipitan un error diagnóstico o una decisión médica equivocada Factores cognitivos: Falta de conocimientos y experiencia Atajos inapropiados de razonamiento Fallos en el reconocimiento inmediato Sesgos cognitivos: anclaje, confirmación Fallos en la recogida e integración de la información dada por el paciente Factores externos: ambiente de trabajo, estrés, cansancio... Factores contribuyentes: Ausencia de autoevaluación Ausencia de conciencia de los propios límites, Sobre-estima personal Cierre precoz del diagnóstico – error diagnóstico Decisión médica errónea PERO TOMAMOS CONSCIENCIA Y APRENDEMOS Y ENTRENAMOS
  42. 42. El paciente acude al mes…. • Juan acude para comentar que no se encuentra bien… así no puede VIVIR!! • Ha empezado tratamiento para HTA y esto le produce problemas de erección. • Ha empezado tratamiento para DLP y esto le produce mialgias… • Ha empezado tratamiento para DM y esto le produce despeños diarréicos e incluso incontinencia fecal en alguna ocasión!! COMPARTIR LA VIVENCIA ESCUCHAR SUS PLANTEAMIENTOS CONTRASTAR CONFIANZA, ESCUCHA, DECISIONES COMPARTID AS, VALORES, CREENCIAS …VIDA…
  43. 43. LOS VALORES, LAS CREENCIAS SON LAS QUE GUIAN DE LAS VIDAS DE LAS PERSONAS HABLAMOS COMPARTIMOS VALORES, COMPROMISOS Y ACOMPAÑAMOS CONFIANZA, ESCUCHA, DECISIONES COMPARTID AS, VALORES, CREENCIAS …VIDA… Y VOLVEMOS CON NUESTRO PACIENTE
  44. 44. MORAL: Valores Sentimientos Vivencias Creencias… Salud Enfermedad Familia Trabajo Ocio… ÉTICA: Principios, Valores Profesionales, Sentimientos Vivencias Creencias… Concepto Salud Patologías Condiciones deTrabajo … PACIENTES PROFESIONALESRZM: Guía personal de cómo actuar en la vida/profesi ón RZCLIN: Guía profesional para formular juicios diagnósticos
  45. 45. DINAMICA DE CRECIMIENTO EN VALORES FACTORES: 1. EDAD 2. EXPERIENCIAS 3. DESARROLLO DE LA REFLEXIÓN 4. TÉCNICAS DE MADURACIÓN …. PERSONAS
  46. 46. EL PROFESIONAL SANITARIO Y EL PACIENTE
  47. 47. SALUD MENTAL EN REINO UNIDO: MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Y EN VALORES British Journal of General Practice. 2006; 56:703-9
  48. 48. 10 principios de la práctica basada en valores: 1) Todas las decisiones se sostienen en dos pies. 2) Sólo consideramos los valores cuando están en conflicto. 3) Progreso cientifico pone sobre la mesa la gran diversidad de valores humanos 4) Recoger la perspectiva del paciente en la toma de decisiones 5) Decisiones basadas en un equilibrio que legitime las diferentes perspectivas. 6) Uso cuidados del lenguaje 7) Disponibildad de recursos empirico y filosoficos para conocer los valores de los otros. 8) Explorar los valores pero no para decidir el correcto. 9) Habilidades de comunicación 10) Poner la toma de decisiones en el paciente
  49. 49. Citamos a Juan a una consulta programada…. • Hablamos de como ayudarle para poder iniciar un cambio en sus hábitos de vida… • Deja tratamiento para HTA: pierde peso, hace ejercicio, come sin sal. • Deja tratamiento para DLP y vigila dieta y hace ejercicio… • Deja tratamiento para DM y pierde peso y mejor su alimentación DECISIONES Y VALORES COMPARTIDOS… Y HAREMOS SEGUIMIENTO CONFIANZA, ESCUCHA, DECISIONES COMPARTID AS, VALORES, CREENCIAS …VIDA…
  50. 50.  hasta un 25% de los pacientes presentan a los médicos alguna forma de problema ético o dilema  una quinta parte médicos informaron no tener acceso a consultas de ética en casos individuales. Si no pueden encontrar apoyo es importante que los médicos estén equipados con sus propios recursos internos.  los médicos que obtienen puntuaciones más altas en las medidas de razonamiento moral también tienden a ser más competentes en su desempeño clínico
  51. 51. Modelo vector de aprendizaje para el desarrollo profesional exposición adquisición integración dependiente independiente Novicio/amateur Maduro/experto
  52. 52. HABILIDADES CONOCIMIENTOS ACTITUDES VALORES RASGOS MOTIVOS SEFOMENTA PREDICENELÉXITO AMEDIO/LARGOPLAZO FÁCILES DE APRENDER Y FORMAR NECESARIAS PARA UN BUEN DESEMPEÑO, PERO NO LO GARANTIZAN COMPETENCIAS
  53. 53. Bioética Macro Profesionalismo Meso Micro Microética BIOÉTICA Y PROFESIONAL DE LA SALUD
  54. 54. RZMORAL
  55. 55. DIFICULTADES DEL RZ MORAL EN CONSULTA 1. ENTORNO: Elevada presión asistencial, alta rotación de profesionales, poco tiempo de consulta por paciente, 2. PERSONALES: conflictos en el equipo, malestar profesional, burn out, …carencia de formación específica
  56. 56. ACELERAR EL ENTRENAMIENTO DESDE EL PRINCIPIO
  57. 57.  Tomar conciencia: entrenarnos para estar atentos en la consulta.  Aprender a razonar sobre cuestiones éticas y morales en nuestra práctica clínica con paciente virtual simulado, Serious Games o role playing  Desarrollar habilidades de comunicación para gestionar conflictos.  Facilitar el trabajo en equipo. Cada profesional capta diferentes valores de sus pacientes en sus encuentros clínicos.  Conocer los valores que se comparten en el equipo puesto que cada profesional valora en el contexto del paciente aspectos diferentes y convertir la diversidad en un valor y no en un problema.  Promover el uso de métodos que mejoren nuestro razonamiento moral como el efecto de MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) sobre el razonamiento moral y la toma de decisiones éticas, la atención plena, la emoción y el bienestar.  Promover el uso de métodos para obtener información sobre los valores de los pacientes: Reflexiones personales o de los cuidadores, desarrollo de materiales orientados a explorar diferentes valores en los pacientes. National Institute for Mental Health en Reino Unido, hábitos de la medicina basada en valores :
  58. 58. ATENCIÓN PLENA centrada en el paciente desde todo los profesionales del EAP
  59. 59.  Discusión de casos de ética clínica como parte del currículo médico  Formar a tutores de medicina comprender la importancia del aprendizaje social y el desarrollo de intervenciones educativas, para transferir valores y habilidades de razonamiento moral junto con el conocimiento y las habilidades médicas.  trabajar con incidentes críticos es una forma efectiva de tratar los dilemas éticos de la vida real puede ayudar a rastrear y lidiar con las "cosas reales" que enfrentan los estudiantes/residentes en sus rotaciones clínicas.  Autoconocimiento de los E/R a verse unos a otros a un nivel más personal, desarrollar una visión profesional más compasiva y, así una mayor sensibilidad hacia otras personas más allá de las reglas y normas. Fomentar el razonamiento moral de los estudiantes/residentes de medicina:
  60. 60. Considerar el contexto del “Viaje del paciente en el sistema sanitario a lo largo de su vida”. Enfoque global
  61. 61. DIFERENTES PERSPECTIVAS PROFESIONALES SANITARIOS: BIOÉTICA SISTEMA SANITARIO: CALIDAD ASISTENCIAL PACIENTES: VALORES Y SEGURIDAD DEL PACIENTE M E J O R A R L A S A L U D
  62. 62. Surgen nuevos horizontes • Siendo que la práctica médica se basa en una constante toma de decisiones, ¿cómo podemos mejorar ese proceso entre los actores del encuentro clínico? • Hasta ahora pensabamos que tanto profesionales de la salud como pacientes tomaban decisiones racionales, pero la evidencia demuestra que no es del todo así.
  63. 63. Cambio de paradigma: silogismo • Si todos los humanos son propensos a tomar decisiones irracionales, y todos los clínicos son humanos, entonces el manejo de la “irracionalidad” deben tener importantes implicaciones para la atención a nuestros pacientes y para la política sanitaria en nuestras sociedades. ¿Cómo surge la toma de decisiones irracionales?
  64. 64. Volvemos a la consulta • Nuestros pacientes, esperan lo mejor de nuestra toma de decisiones clínicas, y lo mejor es a veces explicar, tranquilizar, esperar y ver. • Tan errores son los tipo 2 (aceptar una hipótesis falsa) como los tipo 1 (rechazar la hipótesis que es cierta), los de comisión (hacer de más) como los de omisión (hacer de menos). • La toma de decisiones clínicas debe evitar ambos errores: el sesgo a favor del intervencionismo a ultranza, la comodidad de los algoritmos o protocolos y los temores a reclamaciones judiciales para justificar conductas agresivas diagnósticas o terapéuticas. • PACTAR CON EL PACIENTE, CON SUS VALORES Y NUESTRA ÉTICA.
  65. 65. Ahora nos toca a tod@s continuar dando pequeños grandes pasos en nuestros equipos de atención primaria…
  66. 66. Sólo un sistema de salud que facilita a sus recursos humanos el hacer las cosas bien es consistente, eficiente y seguro, conociendo que el riesgo 0 no existe
  67. 67. GRACIAS mpastier@gmail.com

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