Este caso clínico describe un varón de 84 años ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva. Presenta enfermedades como EPOC, diabetes e hipercolesterolemia. Tras el ingreso y tratamiento con diuréticos y otras medicaciones, la función cardiaca y los síntomas mejoraron. En el seguimiento con la unidad de insuficiencia cardiaca, se añadieron un IECA y ivabradina para controlar la frecuencia cardiaca, obteniendo una buena evolución clínica.

1. CASO CLÍNICO
Varón de 84 años, que ingresa por
insuficiencia cardiaca congestiva
Dr. Luis Manzano Espinosa
Hospital Universitario Ramón y Cajal

2. • Exfumador.
• DM tipo 2 (15 años).
• Hipercolesterolemia (10 años).
• IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no
susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo
(6 meses) sin cambios. FE 35%.
• Ingresos repetidos por IC.
• EPOC estadio II.
• Enfermedad renal crónica estadio III-IV.
ANTECEDENTES
Varón de 84 años

3. SITUACIÓN BASAL
• IAVD
• Vive con su esposa con buen apoyo social
• CF III. Apenas sale de su domicilio.
• Facultades mentales normales

4. MEDICACIÓN
• Furosemida, 160 mg/día
• Nebivolol, 1,25 mg/día
• Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana
• AAS, 100 mg/ día
• Atorvastatina, 40 mg/día
• Insulina glargina, 25 U/día
• Tiotropio, 1 inh/día
A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se
retiró enalapril, que tomaba previamente.

5. Hª ACTUAL
• Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en
MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución
• No dolor torácico
• No fiebre ni clínica de infección respiratoria
• No cambios en el tratamiento

6. EXAMEN FÍSICO
• Consciente y orientado
• Marcado incremento del trabajo respiratorio
• Sat O2 83%.
• PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm,
• Ingurgitación yugular
• AP: crepitantes diseminados en ambos campos,
espiración prolongada
• AC: soplo sistólico politópico II-III/IV
• Edema hasta rodillas en MMII

7. EXPLORACIONES ANALÍTICAS
• Hemograma: Hb 11,2 g/dl.
• Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l
K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl.
• GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32
• BNP 1600 pg/ml
• Troponina T normal
• Perfil férrico: normal
• Hormonas tiroideas: normales

8. ELECTROCARDIOGRAMA

9. RX DE TÓRAX

10. MANEJO DURANTE EL INGRESO
• Oxigenoterapia
• Diuréticos de asa a altas dosis
• Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min)
• Ipratropio en aerosoles
• Prednisona 30 mg/día, pauta corta
• Insulina glargina con bolos de I. rápida
• Mejoría sintomática progresiva
• Pérdida de 8 Kg en 6 días

11. SITUACIÓN AL ALTA
• Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg,
• FC 85 lpm, Sat O2 92%
• Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 mEq/l
• BNP 900 pg/ml
• Ausencia de signos Rx de IC
• Ecocardiograma: FE 37%
• Furosemida, 120 mg/día
• Resto de tratamiento de base
• Alta y derivación a la UICARV*
*Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular

12. Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant.
enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari.
ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5,
Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina,
seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio.
1. ¿Existe contraindicación para IECA?
2. ¿Están contraindicados los BB?
3. ¿Asociaría espironolactona?
4. ¿Podría ser útil la ivabradina?

13. 1. ¿Existe contraindicación para IECA?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
* La hipotensión asintomática no es contraindicación
(las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA)
* Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5
Deben introducirse de manera progresiva y secuencial

14. 2. ¿Están contraindicados los BB?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA,
probablemente sea muy difícil incrementar la dosis
* La EPOC no es contraindicación de BB

15. 3. ¿Podría ser útil la ivabradina?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
SÍ
• ICC clase II-IV
• Disfunción sistólica
• Ritmo sinusal
• Fc > 75 lpm
• No reduce la presión arterial
• No altera la función renal

16. 4. ¿Asociaría antagonistas de aldosterona?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
* Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal

17. TRATAMIENTO EN LA UICARV
• Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día
• Se añadió perindopril 2 mg/día
• Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l
• PA 95/58 mmHg
• Fc 83 lpm
Monitorización

18. TRATAMIENTO EN LA UICARV
• Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas
• Se suspendió digoxina
• Creat 2,2 mg/dl
• PA 102/54 mmHg
• Fc 72 lpm
Monitorización
Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con
reducción de la Fc a 63 lpm.

19. SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA
• Perindopril 2 mg/día
• Nebivolol 1,25 mg/día
• Ivabradina 5 mg/12 horas
• Furosemida 80 mg/día
• ICC clase II
• Actividad extradomiciliaria
• Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l
• BNP 525 pg/ml
• Fc > 63 lpm, PA 105/65

20. EXPERIENCIA DEL CASO
• La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática
no es contraindicación para el uso de IECAs
• Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC
• Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la
ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente
indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial,
por contraindicación o intolerancia de los BB.
El tratamiento de la IC requiere
un seguimiento estrecho