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Perfiles rotacionales y deformidades angulares de mmii.4pptx 1 amparo fernandez 2

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Perfiles rotacionales y deformidades angulares de mmii.4pptx 1 amparo fernandez 2

  1. 1. Perfiles Rotacionales y Deformidades Angulares de MMII Complejo Hospitalario U. Huelva A. Fernández Luque
  2. 2. “Estamos tratando niños sanos que no necesitan de nosotros”
  3. 3. La torsión y angulación de los miembros forma parte del desarrollo normal  El rango de normalidad es amplio  Los valores dependen de la técnica que se use y de la posición de los ejes de referencia
  4. 4. Diferentes Formas de Medir  Las rx: irradiación lo hace inadmisible.  Tac mas preciso, medición directa del ángulo de declinación respecto al plano bicondileo.  Los ultrasonidos no son más fiables, pero son inocuos.  Guenther comparo RNM, Tac y Ultrasonido los valores eran diferentes, pero son reproducibles para el Tac y la RNM.  Método EOS, imagen tridimensional. Permite mediciones independientes de la colocación del paciente. Validado en la edad pediátrica, su exposición a radiaciones es hasta 30 veces menor que en el Tac.  Ruwe et al: el método clínico comparado con el Tac tiene un error 3,5-4º
  5. 5. Historia Natural • Anteversión femoral al nacimiento 30º 10º-20º en la madurez • La tibia rota lateralmente desde 5º al nacer 20º en la madurez • Ángulo femorotibial La torsión lateral normal del esqueleto de la pierna a final del crecimiento se extiende de 20 a 45º. varo 12º valgo 7 - 8º valgo Al nacer 2 – 3 años 7 años F. Accadbled, C.Mansat. J.P. Cahuzac, Anomalias Rotacionales de los miembros inferiores en el niño. EMC Aparato locomotor Vol 40, Issue 3, 2007 pg1-14
  6. 6. Factores que Inciden en la Evolución Natural Factores Genéticos • Morfotipos familiares Factores Mecánicos • Posturas en el útero Factores Culturales • Formas de coger o posicionarlo
  7. 7. Historia Clínica INTERROGATORIO • Motivo de consulta: ¿Qué preocupa a los padres? • Antecedentes: Morfotipo familiar, Antecedentes de Raquitismo, Alteraciones metabólicas, Mucopolisacaridosis, Acondroplasia, Displasia epifisaria o metafisaria. • Embarazo y parto: En el prematuro no se da la torsión tibial medial ya que el moldeado uterino no es tan intenso. Los prematuros tienen divergencia hasta muy tarde en la niñez. • Desarrollo motor: El retraso de la marcha puede sugerir patología neuromuscular.
  8. 8. Historia Clínica EVALUACIÓN • Inspección, talla, peso. • Perfil rotacional: nos permitirá determinar el nivel, dirección y gravedad de la deformidad. • Deformidades angulares: Genu valgo, Genu varo.
  9. 9. Perfil Rotacional • Rotación Interna y Externa de la Cadera: Técnica de Netler. • Rotación de la Tibia: Ángulo muslo-pie. Eje transmaleolar. • Exámen del pie: Metatarso adducto. Línea talón-dedo. • Progresión del ángulo del pie durante la marcha: Ángulo entre el eje del pie y la línea de progresión.
  10. 10. “La mayoría de problemas rotacionales son autolimitados y no requieren tratamiento” (Lincoln et al.) Dentro de ellos el más frecuente es la marcha convergente. Sus principales causas son: • Anteversión femoral. (despues de los 3 años) • Torsión tibial interna. (2º año) • Metatarso adducto. (1º año) • Secundario a la combinación de estas causas.
  11. 11. Anteversión Femoral • Está presente desde el nacimiento pero no se manifiesta hasta los 3 – 4 años. • Aumenta hasta los 5 – 6 años y disminuye poco a poco hasta los 8 – 9 años. • Más frecuente en las mujeres. De característica familiar. • Es simétrica y a estos niños les gusta sentarse en ‘W’.
  12. 12. Anteversión Femoral EXAMEN FÍSICO • Rotación interna de la cadera aumentada. • En bipedestación, rodillas y patelas giradas hacia dentro, imagen e piernas incurvadas que desaparecen si rotamos los pies hacia fuera. • Ángulo de progresión del pie negativo.
  13. 13. Anteversión Femoral • No se requiere ningún tipo de intervención. I. El 30% se resuelve en edad adulta. II. 4 – 6% mantiene una ante versión exagerada pura. III. 60% tiene una compensación tibial externa. • La AF excesiva no priva de la capacidad de correr ni es causa de artrosis de cadera. • Respecto a la postura en ‘W’ la información es contradictoria. • La intervención quirúrgica es rara. Para niños mayores de 8 – 9 años con rotación interna superior a 90%.
  14. 14. Antetorsión Disminuida o Retrotorsión Femoral • Muy rara. • Examen físico: I. Rótulas y pies dirigidos hacia fuera. II. Rotación medial de las caderas limitadas y la rotación lateral es excesiva. III. Ángulo de progresión de pie es lateral: Marcha divergente. • No se corrige con el crecimiento. • Puede provocar artrosis de cadera. • Requiere remitir al especialista.
  15. 15. Torsión Tibial Interna o Medial • Causa más frecuente de marcha convergente en niños de 1 – 3 años. • Se aprecia en el momento en que el niño comienza a caminar. • Exploración: I. Rótulas dirigidas hacia adelante y los pies a medial. II. El eje de gravedad cae al segundo rayo. III.Ángulo muslo-pie medial. IV.APP convergente. V. Se asocia frecuentemente a metatarso varo, genu varo o tibia vara. • Si persiste no requiere ningún tipo de actuación. • Mayores de 8 a. con E. neuromuscular pueden requerir intervención.
  16. 16. Torsión Tibial Externa o Lateral • Se manifiesta al final de la infancia o adolescencia. • Aumenta con la edad. Puede ser unilateral. Más frecuente en lado derecho. • Exploración: I. Rótulas hacia delante y pies a lateral. II. Puede asociarse a genu valgo, tibia valga o pies planos. III. Descartar contractura de la banda ileotibial. IV. Valorar dorsiflexión del tobillo. • No se resuelve con la edad, tiende a empeorar. • Puede ser causa de dolor e inestabilidad. • Se remitirá al especialista.
  17. 17. Pruebas Diagnósticas • La valoración clínica es suficiente. • Los estudios de imagen se reservan para: I. Niños que presenten < 2DS de la media. II. Deformidad unilateral o asimétrica. III. Sintomatología de patología acompañante.
  18. 18. Tratamiento La mayoría de los problemas rotacionales y angulares se resuelven con el tiempo y no van a necesitar ninguna actuación. No hay evidencia de que el tratamiento fisioterápico u ortésico pueda cambiar la evolución de los MMII.
  19. 19. Indicación Quirúrgica Staheli considera que solo el 0.1% de las anomalías rotacionales podría requerir tratamiento quirúrgico en la adolescencia. En este grupo estarían los que presentan: • Triple deformación. • Torsión tibial externa excesiva. • Enfermedad persistente en la rodilla. Staheli LT. Rotational problems in children. J.Bone Joint Surg Am 1993;75:939-49
  20. 20. Consideraciones sobre el tratamiento Quirúrgico • No existen grandes series que cuenten con un seguimiento prolongado sobre el tratamiento quirúrgico de las anomalías rotacionales. • La corrección antes de los 10 años no está justificada. • Pueden aparecer complicaciones graves como el síndrome compartimental y lesiones nerviosas. F.Accadbled, C. Mansat, J.-P Cahuzac Anomalies rotationnellesdes membres inferieurs chez l`enfafants. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris) Appareil locomoteur,15-320,2007
  21. 21. Evolución fisiológica de la alineación angular de los miembros inferiores Deformidades Angulares Imagen: Mihran O. Tachdjian, MD. 1999. Ortopedia clínica pediátrica.
  22. 22. Causas de Genu Varo y Genu valgo Causa Genu Varo Genu Valgo Congénita - Hemimelia del peroné Displasia Osteocondrodisplasia Osteocondrodisplasia Desarrollo Arqueamiento < 2 DS Tibia Vara Piernas en forma de tijera > 2 DS Traumatismo Detención parcial del crecimiento Sobrecrecimiento Detención parcial del crecimiento Metabólica Raquitismo Raquitismo Osteopenia - Osteogénesis imperfecta Infección Lesión del cartílago fisario Lesión del cartílago fisario Artritis - Artritis reumatoide Intoxicación Metálica Flúor y plomo Flúor y plomo
  23. 23. Valoración BALANCE ARTICULAR DE LOS MMII DETERMINAR LUGAR DE LA ANGULACIÓN: • En tercio distal del femur y tercio proximal y medio de la tibia Fisiológico • En los dos tercios medial y distal de la tibia Forma familiar congénita • Metafisis medial tibia proximal debajo de la rodilla E. De Blount • En la articulación de la rodilla Distensión ligamentosa • En la metafisis femoral distal Formas muy raras de varo femoral ANGULO FEMOROTIBIAL DISTANCIA INTERMALEOLAR(DIM) – INTERCONDILAR(DIC) Arazi et al • Grado 1.Distancia intermaleolar menor a 2,5 cm • Grado 2.De 2,5 a 5cm • Grado 3.De 5 a 7,5cm • Grado 4 De 7,5cm o más EJE DE GRAVEDAD
  24. 24. Desarrollo del Ángulo Tibiofemoral Durante el Crecimiento Salenius p. Vankka E. The development of the tibiofemoral angle in children. JBJS, 1975.
  25. 25. Inicio y Duración del Genu Varo y Genu Valgo Fisiológico Autor Edad Varo (años) Edad Valgo (años) Shopfer y Coin (1969) < 2 2 12 Morley (1957) 3 – 3.5 3 8 Engel y Staheli (1974) < 2 2 – 3 7 Salenius y Vankka (1982) < 1.5 2 – 3 7 Cheng (1991) < 1 3 8 DeValentine (1992) < 4 - Adam (2015) < 2 3 8 Yoo (2008) < 2 4 7 – 8 Olufemi (2013) < 1.5 3 Uttam (2010) < 2 6 10
  26. 26. Notas • Estos trabajos presentan una metodología muy dispar por lo que algunos autores cuestionan su comparación. • El rango de normalidad es amplio pero hay consenso en cuando comienza la patología. • Cahuzac encuentra una diferencia en los valores angulares entre sexos a la edad de 13 – 16 años. Lo atribuye a las diferencias en la dinámica de la madurez sexual.
  27. 27. Conclusiones I • LA TORSIÓN FEMORAL Y TIBIAL ES FISIOLÓGICA ASÍ COMO LOS CAMBIOS ANGULARES EN LA RODILLAS. • NO EXISTE UNA PERSONA NORMAL ESTÁNDAR SINO GRUPOS DE PERSONAS CON MORFOLOGÍA PRÓXIMAS. • LA VALORACIÓN CLÍNICA ES SUFICIENTE. • LA NECESIDAD DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ES RARA. • NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO U ORTÉSICO PUEDA CAMBIAR LA EVOLUCIÓN DE LOS MMII.
  28. 28. Conclusiones II REMITIR A ORTOPEDIA: I. ANTECEDENTES QUE PUEDAD ALTERAR LA H.NATURAL II. RETROTORSIÓN FEMORAL III. TORSIÓN TIBIAL EXTERNA IV. ASIMETRÍAS V. VARO QUE NO MEJORE A LOS 2 AÑOS, ATF 11º, DIC 7 CM. VI. ANGULACIÓN BAJO RODILLA VII. VALGO EN MAYORES DE 8 AÑOS CON DIM > 15CM
  29. 29. Bibliografía • Ádám Tibor Schlégl , Kinga Szuper, Szabolcs Somoske • Andriacchi T P. Dynamics of knee alignment. Orthopaedic Clinics of North America 1994; 25. 3: 395–403. • Beeson, P Foot (Edinburgh, Scotland)ISSN:0958-2592.1999,Vol: 9 Número:1 Página: 18-26Bohm M: Infantile deformities of de Knee and hip. J. Bone Joint Surg 15:574, 1933 • Bowen R, Torres R R, Forlin E. Practical epiphysiodesis to address genu varum or genu valgum. J Paed Orthop 1992;12: 359–364. • Cahuzac JP, Hobatho MC, Baunin C, Boulot J, Darmana R, Autefage A. Classification of 125 children with rotational abnormalities. J Pediatr Orthop B 1992;1:59-66. • Cheng JC, Cha PS, Chiang SG, Hui PW. Angular and rotational profile of the lower limb in 2630 Chinese children.JPediatr Orthop. 1991;11(2):154-61. • De Pablos J.,Gonzalez P. Apuntes de Ortopedia Infantil. Madrid: Ergon; 2000 • Devalentine S J. (Ed) Foot and Ankle Disorders in Children.New York: Churchill Livingstone 1992; 1– 17, 284–285,501–502
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  33. 33. MUCHAS GRACIAS afluque@telefonica.net

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