Infecciones de Transmisión Sexual

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Infecciones de Transmisión Sexual

  1. 1. Infecciones y enfermedades de transmisión sexual Fredy RS Gutiérrez MD, MSc, PhD
  2. 2. Objetivos de aprendizaje • Describir los agentes etiológicos, síntomas y tratamientos para las infecciones de transmisión sexual.
  3. 3. Incidencia mundial Infección Incidencia Mundial/Prevalencia Tricomonas 170–190 millones de casos incidentes Clamidia Over 90 millones de casos incidentes Gonorrea Over 62 millones de casos incidentes Sífilis 12 millones de casos incidentes Haemophilus ducreyi 6–7 millones de casos incidentes Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases Gerd Gross. 2011
  4. 4. Factores de riesgo 1. Adolescentes sexualmente activos > 15 años y adultos jóvenes 18 - 24 años. 2. Parejas sexuales múltiples o nuevas parejas. 3. Intercambio de sexo por drogas o dinero. 4. Bajo nivel socioeconómico. 5. Falta de circuncisión en los hombres. 6. Historia previa de ETS. 7. Uso actual o anterior de drogas ilícitas. 8. Historia de violencia doméstica. 9. Varón homosexual o bisexual. 10. Uso de medicamentos para la disfunción eréctil, especialmente entre los hombres de edad avanzada.
  5. 5. Factores de riesgo Infección Edad juvenil Comporta miento sexual de riesgo Estatus socioeconó mico bajo Higiene precaria Otros riesgos específicos Tricomonas X X X Aumento de la Edad Clamidia X X Mujeres Gonorrea X X X Sífilis X X Población HSH H. Ducreyi X X X Ausencia de circuncisión K. granulomatis X X X H. Simplex X X VPH X X Distribución bimodal de la edad, ausencia de circuncisión VIH/SIDA X X Población HSH (USA), infección perinatal, abuso de drogas IV Hepatitis X M. Contagiosum X X Pediculosis X X X Molecular Diagnostics of Infectious Diseases by Harald H. Kessler 2010
  6. 6. Anamnesis: datos clave • ¿Tiene parejas sexuales nuevas? • ¿Cuáles son sus prácticas y géneros sexuales con quienes interactúa? • ¿Cuántas parejas sexuales en el último año? • Pacientes monógamos  preocupaciones de actividad sexual extra de su pareja fuera de la relación. • ¿Con qué frecuencia y ajustes habituales usa preservativo?
  7. 7. Principales síndromes de ITS • Úlceras genitales • Verrugas anogenitales • Secreción uretral • Secreción vaginal • Dolor pélvico
  8. 8. No toda lesión genital es ETS
  9. 9. Causas de lesiones genitales • ITS – Sífilis • Primaria (chancro) • Secondaria (condiloma lato) – Herpes simplex virus types 1 and 2 – Chancroid (Haemophilus ducreyi) – Lymphogranuloma venereum – Granuloma inguinal (donovanosis) – Virus de Papiloma Humano – Sarcoptes scabiei – Molluscum contagiosum • No ITS – Foliculitis – Tuberculosis – Tularemia – Histoplasmosis – Candida(balanitis o vaginitis) – Amebiasis Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2010
  10. 10. Qué agentes producen las ITS?
  11. 11. SYNDROME ORGANISM Urethritis Gonococcal Neisseria gonorrhoeae Nongonococcal Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Herpes simplex (primary infection) Genital Ulcers Syphilis Treponema pallidum Genital herpes Herpes simplex Chancroid Haemophilus ducreyi Epithelial Cell Infections Genital warts Human papillomavirus Molluscum Molluscum contagiosum Cervical neoplasia Human papillomavirus types 16, 18 Female Genital Discharge Cervicitis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Trichomonas vaginalis Herpes simplex Pelvic inflammatory disease Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Vaginitis Trichomonas vaginalis Candida albicans Bacterial vaginosis Gardnerella vaginalis, anaerobes Ectoparasites Pubic lice Phthirus pubis Scabies Sarcoptes scabiei
  12. 12. Patógenos virales en ITS Molecular Diagnostics of Infectious Diseases by Harald H. Kessler 2010 Virus Área de la infección, patrón de transmisión Los síntomas y manifestaciones clínicas Adenovirus Tracto respiratorio, tracto gastrointestinal, los ojos, la vejiga: específicamente la uretra, la garganta. Transmitido a través de la saliva, secreciones oculares y genitales. Uretritis: Polaquiuria, disuria o secreción (también faringitis, gastroenteritis, queratoconjuntivitis). CMV Tracto respiratorio, hígado, tracto genital. Transmitido a través de la saliva, orina, secreciones genitales, sangre (viremia). Usualmente asintomática, fiebre, erupción cutánea inespecífica, linfadenopatía cervical , (hepatitis ocasionalmente). HSV Piel y mucosas genitales, ganglios nerviosos sensoriales: orofaringe, viremia es rara. Transmitido a través de la saliva, secreciones genitales. Vesículas o úlceras mucocutáneas genitales, secreción genital, malestar general fiebre en general, mialgias, cefalea, (meningitis y encefalitis poco común). HPV Infecta la piel genital y las membranas mucosas. Usualmente asintomática. Genotipos de bajo riesgo (6​​, 11) causan principalmente verrugas genitales, citología cervical anormal, o condilomas acuminados. En la prueba de Papanicolaou, los genotipos anormales de alto riesgo (especialmente 16 y 18) causan sangrado genital y cervical, algunos se asocian con neoplasias vulvar, o anal.
  13. 13. Patógenos bacterianos y protozoarios en ITS Patógeno Area de infección, patrón de transmisión Chlamydia trachomatis Epitelio columnar del cérvix, uretra, trompas, conjuntiva ocular, pulmones, canal anal. Secreciones genitales. Chlamydia trachomatis Epitelio genital y mucosa, canal anal, linfonodos. Secreción genital. Haemophilus ducreyi Epitelio genital y mucosa. Secreción genital. Klebsiella granulomatis Epitelio genital y mucosa. Secreción genital. Neisseria gonorrhoeae Cuello del útero, uretra, trompas de Falopio, ojos y raramente articulación. Secreciones genitales. Rara vez transmitidos por la sangre. Mycoplasma genitalium Cervix, uretra y posiblemente trompas. Treponema pallidum Epitelio genital y mucosa. Secreción genital. Transmisión por sangre. Trichomonas vaginalis Epitelio genital y mucosa vaginal y epitelio de la vejiga. Molecular Diagnostics of Infectious Diseases by Harald H. Kessler 2010
  14. 14. Infecciones de transmisión sexual Cómo se manifiestan?
  15. 15. Signos, Síntomas, y causas de síndromes por ITS Síndrome Síntomas Signos Causas más comunes Úlcera Genital Dolor genital Úlcera genital Sífilis Herpes genital Chancroide Secreción uretral Disuria / Micción frecuente / Secreción uretral Secreción uretral Gonorrea / Clamidia Flujo vaginal / Infección cervical Flujo vaginal inusual / vaginal picazón disuria, dispareunia Flujo vaginal anormal •Vaginitis: Tricomoniasis •Candidiasis •Cervicitis: Gonorrea •Clamidia Dolor pélvico Dispareunia dolor abdominal bajo Flujo vaginal Dolor abdominal bajo a la palpacióon. Temperatura > 38 ° C Gonorrea / Clamidia «Bubón inguinal» Ganglios inguinales agrandados y dolorosos Linfático inguinal agrandado, fluctuación abscesos o fístulas Chancroide, linfogranuloma venéreo Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases Gerd Gross. 2011
  16. 16. Úlceras
  17. 17. Ulceras genitales Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy 5e (Clinical Dermatology (Habif))
  18. 18. Chancroide • Haemophilus ducreyi bacilo gram-negativo • Incubación 5 a 14 días • Úlceras dolorosas suaves con bordes irregulares socavados y linfadenopatía unilateral.
  19. 19. Chancroide Dermatology , 3rd EdJean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, and Julie V Schaffer
  20. 20. Herpes genital • HSV-2 > HSV-1 • 2-7d incubación • Múltiples lesiones o úlceras vesiculares, que son dolorosas.
  21. 21. Herpes genital Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 2010
  22. 22. Sífilis • Treponema pallidum • Espiroqueta • Incubación varía de 10 a 90 d antes de la aparición de un chancro . • Infección primaria  úlcera indolora o chancro. • Sífilis secundaria  erupción maculopapular simétrica cobriza en piel (palmas y plantas ), úlceras mucocutáneas y linfadenopatía y signos neurológicos. • Condiloma lata (alrededor del ano o en regiones húmedas) altamente contagiosas. • Sífilis terciaria  trastornos cardiovasculares ( insuficiencia aórtica o inflamación de la aorta), gomas, demencia, o meningitis linfocitaria. • Serología  pruebas no treponémicas (VDRL y RPR). Pruebas específicas incluyen trepopruebas de anticuerpos némicos fluorescentes absorbidos [FTA-ABS], • Títulos ac prueb no treponémica correlacionan con actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento (4x ↓).
  23. 23. Sífilis Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  24. 24. Sífilis Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  25. 25. Sífilis Primaria Dermatology , 3rd EdJean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, and Julie V Schaffer
  26. 26. Sífilis Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  27. 27. Sífilis Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  28. 28. Sífilis congénita Dermatology , 3rd EdJean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, and Julie V Schaffer
  29. 29. Resumiendo…
  30. 30. Úlceras genitales Sífilis Chancro Herpes Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  31. 31. Otras lesiones
  32. 32. Condilomatosis
  33. 33. VPH • Virus de DNA de doble cadena • Verrugas genitales (p.ej. Condyloma acuminata); 90%  tipo 6 y 11. • Tipo 16, 18, 31, 33, y 35  Ca cervical y otros Ca anogenitales. • Incubación 3 a 4 meses • Pápulas con superficie irregular, verrucosa. • Vacuna previene, se aplica desde los 9 años.
  34. 34. Molusco contagioso • Viral (MCV) Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology: Expert Consult - Online and Print, 2ed Christopher P. Crum MD
  35. 35. Molusco contagioso Skin Disease , Third Edition Thomas P Habif, James L Campbell, M Shane Chapman, James GH Dinulos, and Kathryn A Zug
  36. 36. Secreción vaginal (flujo)
  37. 37. Secreción vaginal • Tricomoniasis • Vaginitis bacteriana • Candidiasis vaginal
  38. 38. Tricomoniasis • Cérvix de aspecto similar a una fresa Red Book.; 2006: 673-674.
  39. 39. Tricomoniasis • Tricomoniasis. Trichomonas vaginalis es un protozoo anaerobio, flagelado, móvil. • Asintomática en los hombres, o uretritis. • Incubación desde 5 a 28 días;
  40. 40. Tricomoniasis • Flujo grisáceo, de consistencia fina y tiende a tener un mal olor a pescado. • La secreción espumosa de color verde amarillo clásico ocurre en sólo el 25% de los casos
  41. 41. Vaginosis bacteriana • No es una ETS, se asocia con actividad sexual. • Síndrome clínico polimicrobiano causado por Gardnerella vaginalis, también implica la flora vaginal normal, incluyendo bacterias anaerobias. • Flujo vaginal con mal olor. • Diagnóstico: Por lo menos tres de los Criterios de Amsel: 1) Flujo vaginal homogéneo blanco 2) Células guía 3) pH vaginal superior a 4.5 4) Olor a pescado (KOH) 5) Asociado a parto prematuro, RPM y endometritis posparto. Tratamiento antes de 20 sem. ↓ parto prematuro.
  42. 42. Vaginiosis bacteriana Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology , Second Edition Christopher P. Crum, Marisa R. Nucci, and Kenneth R. Lee
  43. 43. Candidiasis Secreción inodora, espesa color cremoso claro. Prurito intenso. No ETS Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology , Second Edition Christopher P. Crum, Marisa R. Nucci, and Kenneth R. Lee
  44. 44. Foliculitis Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology , Second Edition Christopher P. Crum, Marisa R. Nucci, and Kenneth R. Lee
  45. 45. Uretritis
  46. 46. Gonorrea • Infectividad: 20-35% ♂; 60-90% ♀ • Periodo de incubación de pocos días (80%)
  47. 47. Gonorrea Manifestaciones genitales
  48. 48. Gonorrea Manifestaciones extra genitales Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  49. 49. Clamidia Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  50. 50. Clamidia • 92 millones de casos nuevos por año (global) • Ectopia cervical es un factor de riesgo • Incubación 7-21 días • 75% asintomáticas Mujeres Hombres Neonatos Uretritis Uretritis Conjuntivitis Cervicitis Epididimitis Faringitis Enfermedad Pélvica Inflamatoria Proctitis o proctocolitis Infección respiratoria Proctitis or proctocolitis Conjuntivitis Conjuntivitis Faringitis Bartolinitis Prostatitis Faringitis Artritis reactiva Artritis reactiva Tracoma Tracoma
  51. 51. Linfogranuloma venéreo
  52. 52. Linfogranuloma venéreo • Chlamydia tracomatis (serotipo L1, L2, and L3) • Incubación 3 – 30 d antes de la aparición de linfadenopatía inguinal unilateral o femoral. • Exposición rectal  proctocolitis. • No trat.  fístula colorrectal. • Aspirado lesiones genitales  cultivo, IF directa, o PCR.
  53. 53. Epididimitis Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  54. 54. Hidrosálpinx Netter's Infectious Disease, 1e (Netter Clinical Science) Elaine C. Jong MD
  55. 55. Salpingitis
  56. 56. Tratamiento de los síndromes
  57. 57. Uretritis Tratamiento • Gonorrea. Ceftriaxona 250 mg dosis única IM más Azitromicina 1 g dosis única VO o doxiciclina 100 mg VO dos veces al día durante 7 días. Quinolonas no se recomiendan (resistencia). • Chlamidia. Tratamientos sugeridos incluyen: Azitromicina 1 g dosis única VO o doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días. Alternativos: eritromicina base 500 mg u 800 mg de eritromicina etilsuccinato c/6h x 7 d, o levofloxacina 500 mg VO /d durante 7 días. Mycoplasma y Ureaplasma responderán a la misma terapia para la clamidia . Azitromicina o eritromicina  embarazadas.
  58. 58. Vaginosis Tratamiento • Tricomonas. Metronidazol 2 g o tinidazol 2 g como una dosis única VO. Trat. ♂ asintomáticos previene reinfección. Trat. embarazadas asintomáticas no reduce el parto prematuro . • Vaginosis bacteriana. Metronidazol oral 500 mg C/12h x 7 d, o tinidazol 2 g VO x 2 d o clindamicina 300 mg c/12h x 7 d. Trat. intravaginal tópico (5 g) metronidazol gel 0,75 % x 5 d o clindamicina crema al 2% x 7 días. Al acostarse. • Candidiasis vulvovaginal. Aplicaciones intravaginales tópicas (5g) clotrimazol 1% x 7 - 14 d, clotrimazol 2% x 3 días, o miconazol 2% x 7 d, o miconazol 4% x 3 d. O fluconazol Vo dosis única 150 mg.
  59. 59. Úlceras genitales Tratamiento • Sífilis. El tratamiento se basa en el estadio de la enfermedad; – Sífilis 1ª y 2ª: Penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM dosis única (niños 50.000 unidades / kg IM ; máxima de 2,4 millones de unidades). – Sífilis latente. Temprana < 2 años; penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades IM dosis única. Tardía > 2 años desde la infección inicial; penicilina G benzatínica 7,2 millones de unidades en 1 c/7d x 3 semanas. – Neurosífilis. Penicilina G 18-24000000 U IV /d (3-4 M U C/4h), infusión. Respuesta a trat.  disminución 4x títulos de anticuerpos en suero (revisar ​​a los 6, 12 y 24 meses). – Alternativa: Doxiciclina 100 mg c/12 h x 14 d. – Embarazo: Penicilina G. Si alergia a la penicilina desensibilización antes del tratamiento.
  60. 60. Úlceras / lesiones genitales Tratamiento • Herpes genital. Aciclovir 200 mg VO 5 v/d x 10 d, o famciclovir 500 mg VO c/12h x 7 a 10 d, o valaciclovir 1 g VO c/12 h x 3 d. Embarazadas  cesárea si hay lesiones activas. • Chancroide. (H. dureyi) Azitromicina 1 g Vo dosis única, o ceftriaxona 250 mg en IM dosis única o ciprofloxacina 500 mg c/12h x 2 días, o eritromicina 500 mg 3 v/d x 7 d. • Donovanosis. (granuloma inguinal, K. granulomatis) Doxiciclina 100 mg VO c/12h, o azitromicina 1 g semanal, o ertromicina 500 mg c/6h, o trimetoprim -sulfametoxazol de doble potencia ( 160 mg/800 mg) c/12h x 21 d. • Linfogranuloma venéreo ( LGV). Doxiciclina 100 mg c/12h x 21 días o eritromicina 500 mg c/6h x 21 d. • Papilomavirus. Eliminar verruga x crioterapia; podofilox solución tópica 0,5% c/12h x 3 d; imiquimod tópico 5% al acostarse (3 días de la semana) x 16 semanas; o sinecatechin (15% ungüento) c/8 h x 4 meses. Prevención se puede lograr con dos vacunas disponibles (aprobado por la FDA) : Cervarix y Gardasil . Gardasil está aprobada para hombres y mujeres de 9 a 26 años de edad.
  61. 61. Prevención • Notificación y tratamiento del compañero. • Receta para la pareja sin una evaluación clínica completa.
  62. 62. Lecturas sugeridas • Bowden, F.J., Tabrizi, S.N., Garland, S.M., Fairley, C.K. (2002) Infectious diseases. 6: Sexually transmitted infections: new diagnostic approaches and treatments. Med. J. Aust. 176:551-557. • Chernesky, M.A. (2005) The laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 16:39-44. • Coutlée, F., Rouleau, D., Ferenczy, A., Franco, E. (2005) The laboratory diagnosis of genital human papillomavirus infections. Can.J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 16:83-91. • Garland, S.M., Tabrizi, S.N. (2004) Diagnosis of sexually transmitted infections (STI) using self- collected non-invasive specimens. Sex. Health 1:121-126. • Whiley, D.M., Garland, S.M., Harnett, G., Lum, G., Smith, D.W., Tabrizi, S.N., Sloots, T.P., Tapsall, J.W. (2008) Exploring 'best practice' for nucleic acid detection of Neisseria gonorrhoeae. Sex. Health 5:17- 23. • Biggs WS, Williams RM. Common gynecologic infections. Prim Care. 2009 Mar;36(1):33–51. • Brill JR. Sexually transmitted infections in men. Prim Care. 2010 Sep; 37(3):509–525. • Kaliaperumal K. Recent advances in management of genital ulcer disease and anogenital warts. • Dermatol Ther. 2008 May–Jun;21(3):196–204. • Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1–110. Erratum in MMWR Recomm Rep. 2011 Jan 14;60(1):18. • Essentials of Clinical Infectious Diseases William F. Wright 2013.
  63. 63. Diagnóstico?
  64. 64. Diagnóstico? Dermatology , 3rd EdJean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, and Julie V Schaffer

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