Este documento describe:
1) Los principales tipos de fracturas de los miembros, incluyendo fracturas transversales, espiroideas y conminutas.
2) Los signos clínicos a evaluar en una fractura desplazada, como los signos de shock, pulsos, sensibilidad y motricidad distal.
3) El tratamiento ortopédico de fracturas, incluyendo férulas, yesos y tracción.
2. Desde el momento inicial debemos realizar una « Carta de
identidad" de la fractura
• El lado lesionado
• El o las fracturas
• El nivel, el trazo y los fragmentos de la fractura
• Los desplazamientos en los tres planos
• La lesión o no de la piel
• Las lesiones de partes blandas (músculos, nervios, vasos)
3. Mecanismos de las fracturas
• Traumatismos directos
• Fracturas transversales, conminutas
• Contusiones, lesiones de partes blandas
• Traumatismos indirectos
• Torsiones
– Fracturas espiroideas
9. Fracturas espiroideas por torsión
El desplazamiento es a veces importante
Los fragmentos amenazan la integridad de la piel y de los
elementos vasculonerviosos
10. Fractura aislada de tibia
• El desplazamiento no es importante
• La reducción es dificil de obtener por
causa del peroné intacto
• Hay una tendencia a la recidiva del
desplazamiento en varo
18. Ejemplo de una fractura del fémur: los desplazamientos
estan ligados a la acción muscular y gravitatoria.
19. Cuales son los signos del examen a evaluar en la urgencia,
en una fractura desplazada de la pierna?
• Buscar los signos de shock
• Los pulsos, la sensibilidad distal, el calor local
• La motricidad de los dedos
• Evaluar la importancia del desplazamiento
• Estado de la piel : contusión, equimosis o exposición
(determinar el tipo)
20. Los signos de shock son frecuentes
Palidez, lipotimia, aceleración del pulso y sobre todo caída de tensión arterial
(no siempre asociada a una hemorragia pero si relacionada al dolor que
debemos calmar).
Ciertas fracturas, aunque sean cerradas, pueden ocasionar un shock :
- por hemorragia que puede estar acompañada
- por el simple desplazamiento de la fractura
Una fractura de fémur con un muslo que presenta una angulación o un
importante cabalgamiento. Vemos que el shock va cediendo desde el
momento en que el miembro es inmovilizado en una buena posición, y
sobre todo con la instalación de un sistema de tracción longitudinal que
reduce o alinea mas o menos la fractura
21. Que es una fractura impactada y cuales son las consecuencias
terapéuticas de este tipo de fracturas?
Donde son mas frecuentes este tipo de fracturas? (3 ejemplos)
Definición : fractura con compactación de la esponjosa e impacción de los
fragmentos
Consecuencias : estabilidad del foco de fractura
Tratamiento :
- Tratamiento ortopédico, sin reducción, si no existe una gran angulación
- La reducción del desplazamiento genera una inestabilidad
Ejemplos : Pouteau Colles, Cuello femoral, cuello humeral
23. Fracturas por fatiga
Fractura por fatiga, típica de los 3 metatarsianos medios
Esfuerzos repetidos sobre un hueso.
El sitio más frecuentemente afectado
es el cuello de los metatarsianos
medios, región privilegiada durante las
marchas prolongadas.
Es la fractura típica de los jóvenes
soldados, a quienes la armada les
exige las caminatas prolongadas, a las
cuales ellos no están habituados.
Fracturas de los deportistas, luego de
un sobreentrenamiento (ejemplo:
fracturas de las bailarinas y de los
corredores).
24. Fracturas por fatiga.
Fractura por fatiga en la tibia.
Estas fracturas son por lo general
parciales y difíciles de ver en las
radiografías
(visibles en la centellografía ósea).
25. Cuales son las complicaciones de las
fracturas articulares?
26. Cuales son las complicaciones de las
fracturas articulares?
Limitacion de los movimientos
Artrosis
Algodistrofia
Artritis en caso de infeccion
Pseudoartrosis (raras)
27. Tratamiento ortopédico de las
fracturas
Los yesos
• Las férulas simples
• Les yesos circulares
• Los yesos con reducción
• Los yesos particulares
28. Confeccion de una ferula braquiopalmar
Confeccion de un yeso braquio palmar
31. Tratamiento ortopédico de las fracturas
Tracción sobre una férula:
Tratamiento provisorio (por contra-
indicación temporaria de una
intervencion quirúrgica).
Infrecuente como tratamiento
definitivo.
Tracción vertical (al cénit) para una
fractura de la diáfisis del fémur.
Tracción de partes blandas (en los niños).
35. Reducción manual del desplazamiento e
inmovilización con un yeso
Fracturas desplazadas
36. Yeso circular hendido en posición funcional o en flexion
Férula palmar en
posición funcional
37. Reducción sobre el marco de
TRILLAT
Tracción ósea transcalcánea o estribo de tracción
Rodilla en flexion de 45°
Control de la reducción obtenida por radiogafias de frente y perfil
Confección de un yeso circular en flexión
Retiro de la tracción
38. Control de la reducción obtenida por medio de radioscopia
de Frente y Perfil
Confección de un yeso circular en flexión
Retiro de la tracción
39. El 1er yeso se cambia al cabo de 45 días por un yeso en flexión
de 10° a 15°
40. Cuales son las complicaciones posibles por un yeso circular en
una fractura diafisiaria no expuesta de un miembro ?
• Sindrome Compartimental
• Flebitis
• Embolia grasa
• Escara cutanea
• Desplazamiento secundario
42. Principios generales:
- Acolchar el interior del yeso
- Realizar sistemáticamente un corte en los yesos circulares
para permitir la apertura en caso de compresión
43. Prevenir el Síndrome de Volkman
Deformación residual
• Flexión de la muñeca
• Hiperextensión de las
articulaciones Metacarpo-
falágicas
• Flexión de las articulaciones
interfalángicas
La retracción isquémica de los flexores es
anunciada por :
- Dolor en el antebrazo
- Hormigueo en los dedos
- Edema
44. Deformación severa
• Flexión de la muñeca
• Hiperextensión de las MF
• Flexión de las IFP
Prévenir el Síndrome de Volkman
45. Flictenas luego del retiro de un yeso
Un yeso que se humedece impone la verificación del estado de la
piel (flictenas heridas).
46. Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días
por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta
dolores importantes.
Cuales son los signos clínicos en favor de una trombosis venosa
profunda y cual es la conducta a seguir?
• Dolor a la presión de los gemelos
• Fiebre, aceleración del pulso
• Dolor a la dorsiflexión del tobillo
• Conducta a seguir : Ecodopler o Flebografía
• Adaptación del tratamiento anticoagulante a dosis curativas
47. Las lesiones nerviosas
Hay q pensar siempre en la posibilidad y
actuar rápidamente
- Las lesiones nerviosas pueden deberse a un elemento
compresivo y lograr una parálisis sensitiva o motora
sin interrupción de fibras nerviosas (neuropraxia).
• Puede producirse por una lesión de fibras nerviosas
(neurotmesis), con una degeneración distal y
requiere de cirugía y varios meses para regenerar.
48. Complicaciones Vasculares
Control de pulsos
Doppler o arteriografía :
Sección, compresión, disección inicial
Arterias distales Gran tronco arterial
49. Hay que pensar siempre y tratarlo
inmediatamente
• Se puede deber a una lesión simple por
compresión ( por un fragmento óseo o un
hematoma ). La suspensión de la compresión
es urgente.
• Se puede dar como una isquemia aguda con
la extremidad fría ,y abolición del pulso dada
por una lesión mas grave: sección arterial o
disección proximal que debe ser probada
rápidamente con una arteriografía , seguida
de una exploración para tomar una decisión
urgente.
Complicaciones vasculares
Dissection intimale
Compression
50. Si usted retira un yeso a un paciente inmovilizado durante 15 días
por una fractura no desplazada de la pierna, porque presenta
dolores importantes.
Cuales son los signos clínicos en favor de un Síndrome
Compartimental y cual es la conducta a seguir?
Sensibilidad distal anormal
Pulsos distales ausentes
Tensión de los cuerpos musculares
Movilidad de los dedos disminuida
Conducta a seguir:
Medición de la presión intracompartimental (en caso de duda)
Aponeurotomía de urgencia
51. Cuales son las principales fases de la
constitución de un callo óseo ?
• Fase del hematoma perifracturario y de la inflamación
(día 20)
• Constitución de un callo conjuntivo (día 20 al 30)
• Osificación del callo (día 30 al 60)
• Fase del remodelado del callo que se adapta a las tensiones
1 – Hematoma
Reacción
inflamatoria
2 – Callo conjuntivo
Aporte vascular
3 - Osificación del callo
52. 1er
estadio: el hematoma, la reacción inflamatoria.
(D 1 a D 20)
• Todo foco de fractura es envuelto por un hematoma
• Este hematoma se trasforma rápidamente y se
organiza con la aparición de neovasos sanguíneos
provenientes de los tejidos sanos vecinos
• El tejido fibroso vascularizado remplaza poco a poco
el hematoma. La proliferación celular es intensa 24
horas después del accidente
• Las extremidades óseas son desvitalizadas sobre
varios milímetros.
53. 2do
estadio: el callo conjuntivo.
(D 20 a D 30)
• El foco de fractura adquiere poco a poco una cierta
estabilidad gracias al desarrollo del callo fibroso.
• La movilidad disminuye, las fibras de colágeno son
remplazadas por sales minerales que se depositan. El
tejido fibrovascular presenta una metaplasia cartilaginosa
después ósea, definiendo así un callo primario
• El aporte vascular aumenta, la tensión de oxígeno
responsable de la transformación de los condrocitos
periféricos en osteocitos. Aparecen los osteoclastos que
reabsorben las extremidades óseas desvitalizadas.
• En el mismo tiempo empieza una actividad idéntica en la
región medular.
54. 3er
estado: Osificación del callo (D 30 a D 60)
• Las células óseas invaden el callo conjuntivo y el callo óseo comienza a observarse en la
radiografía progresivamente a partir del día 30, antes en los niños y después en los
ancianos.
• Existe un callo periostal que se desarrolla en la periferia.
• Un callo endostio que se desarrolla en la cavidad medular.
• Las dificultades en tracción y compresión son útiles al desarrollo del callo.
• El callo se modela y organiza en forma de unión eficaz entre los dos fragmentos, a
condición que el espacio entre ellos sea mínimo.
55. Evolución del callo óseo.
• El callo se remodela y se adapta desde que se somete a las
dificultades de apoyo.
• En los niños podemos observar la corrección de pequeños
defectos angulares. Los Defectos rotacionales por el contrario
no son susceptibles a corregir de forma espontánea.
• En el adulto no podemos esperar ninguna modificación cuando
existen defectos de ejes.
• Además de los factores mecánicos , los factores circulatorios,
hormonales, nutrición, bioeléctricos, intervienen en la
consolidación en proporciones difíciles a cuantificar.
59. Indique la conducta a seguir si usted constata un
desplazamiento de la fractura dentro de las primeras
tres semanas, tratada con un yeso?
Si el desplazamiento es escaso, podemos modificar el
yeso sin retirarlo completamente: gypsotomie
Podemos realizar una nueva reducción y un nuevo yeso.
Podemos abandonar el tratamiento ortopédico y realizar
una osteosíntesis.
60. Corrección de un eventual
desplazamiento
Gipsotomía
• En caso de desplazamiento
se puede realizar una
gipsotomía para corregir la
deformación por medio de
reducción manual y fijación
provisoria de un suplemento
• Control radioscópico
• Cuando la reducción es
obtenida, se fija con vendas
de yeso suplementarias
• Nuevo control a los 8 y a los
15 días
62. Indique 7 factores que retardan la
consolidación ósea :
• La edad
• La localización en la diáfisis
• La exposición cutánea
• La evacuación del hematoma perifracturario
• La inmovilización insuficiente del foco
• La interposición muscular
• La infección
68. Que tratamiento propone usted para una fractura
conminuta del tercio medio de la pierna con una
exposición de tipo 2 ?
• Toilette, lavado, drenaje aspirativo
• Cierre cutáneo sin tensión
• Osteosíntesis por medio de un tutor
externo
• Terapia antitetánica y vacunación
• Tratamiento antibiótico
73. Ejemplos de cobertura por injerto de piel, sobre tejido de
granulación con cobertura de apósitos grasos
74. Indique cuales son las ventajas aportadas por el tutor externo
para inmovilizar una fractura expuesta
del tercio medio de la pierna:
• Inmovilización sólida y estable de la fractura
• Evita el material de osteosíntesis interno, susceptible de
infección
• No desprende el periostio de los fragmentos óseos
• Movilización de las articulaciones
• Facilidad para la realización de las curaciones
• Se puede dejar como medio de inmovilización hasta la
consolidación de la fractura (el apoyo puede ser autorizado)
75.
76. Que signos hacen sospechar una
embolia grasa?
• Colapso cardiovascular
• Síndrome de confusión mental
• Petequias en el cuerpo
77.
78. Pensamos por lo general que esta complicación esta dada por
partículas gaseosas que migran a la circulación desde el foco de
fractura y dan sobre todo manifestaciones pulmonares y neurológicas.
Esta complicación es mas frecuente en las fracturas de fémur y pelvis.
La ausencia de la inmovilización del foco de fractura puede favorecer
esta complicación, que por lo general ocurre unos días después del
traumatismo(12 à 72 h), En los accidentados en espera de una cirugía.
A veces se puede dar después de la osteosíntesis. Los clavos
endomedulares serán responsables de algunas embolias gaseosas
Embolia Grasa
79. • El cuadro esta dado por un distres respiratorio agudo.-
• Presencia de fiebre y aparición de petequias cutáneas y conjuntivas.
• Un estado se instala y puede presentar una insuficiencia renal confusional
aguda.
• Los análisis hematológicos muestran una anemia e hiperleucocitosis,
Trombocitopenia y alteraciones en el metabolismo proteico y lipídico.
• Las radiografías pulmonares mostraran imágenes de embolia pulmonar
a nivel de los dos campos ( imagen de tormenta de nieve). Esto es una
complicación grave que requiere un tratamiento en el Servicio de
Reanimación.
•
• En ocasiones estamos forzados a operar de urgencia, luego de
embolias y a pesar de los riesgos importantes de complicaciones con la
meta de estabilizar las fracturas y así evitar la repetición de los
episodios embólicos.
Embolia Grasa
80. La infección
• La infección es una de las complicaciones mas temidas en razón de las
dificultades que presenta su tratamiento y el enlentecimiento que
provoca sobre el desarrollo del callo óseo.
• La infección de una fractura no es posible si no existe una
comunicación con el exterior o una herida cercana. Otro caso es la
infección durante el acto operatorio, esto se debe a una complicación
por iatrogenia.
• Los gérmenes clásicos de una infección secundaria son los
estafilococos, en especial el dorado.
• La infección se traduce localmente por dolor y signos inflamatorios.
Una fluctuación aparece rápidamente en relación a una colección
purulenta. La fiebre esta presente y los factores biológicos evocan a
la infección (Eritosedimentación elevada, PCR ++, polimorfonucleares)
• El tétanos es excepcional gracias a la prevención sistemática.
81. Infecciones a gérmenes anaerobios
- La gangrena gaseosa es una
infección producida por gérmenes
anaerobios.
- El diagnóstico se realiza mediante la
crepitación producida al palpar los
tejidos blandos y por los signos
generales de gravedad extrema.
- Podemos estar obligados a realizar
la amputación del miembro, para
evitar la extensión de la infección.
- Las radiografías muestran burbujas
gaseosas en los tejidos blandos.
84. La Algoneurodistrofia o Síndrome de Sudeck-
Leriche o osteoporosis álgica post-traumática
Complicación probablemente ligada a los problemas vasomotores sobre un terreno un
poco particular (Neurodistónico), favorecido también por la diabetes y el etilismo.
Esta afección puede suceder por traumatismos mínimos, por fracturas, esguinces o
cirugías. Podemos observar al retiro de un yeso o férula.
- La primera fase aparece en algunas semanas , caracterizada por:
- Los dolores, difusos, intensos, permanentes que se agravan por momento.
-El edema es difuso.
- Aspecto rojo y violáceo acompañado de hipersudoración.
- Hipertermia local sin fiebre
- Rigidez articular que se instala rápidamente,
• Existen formas particulares "síndrome hombro mano " otras formas
interesantes podemos observar en miembro superior e inferior.
• La biología es normal.
85. • La radiografía muestra una desmineralización ósea con osteoporosis de
zonas metafiso epifisiarias (clásica osteoporosis). Las interlineas son
normales.
• La remineralización se realiza en varios meses y a veces mas de un año.
• La centellografía ósea con tecnecio muestra una hiperfijación regional
intensa a los tiempos angiográficos que aparecen desde el comienzo de la
enfermedad (testigo fiel de la evolución).
Post tratamiento quirúrgico Post tratamiento ortopédico Espontáneo
Algoneurodistrofia
86. • El tratamiento es difícil y largo.
• Calmar el dolor.(analgésicos, AINES)
• El reposo esta indicado
• Desde el momento en que el dolor cede, realizar la reeducación
suavemente.
• Calcitonina (durante 6 semanas), asociado a la kinesioterapia
• La fase fría se caracteriza por una regresión del dolor y el edema,
pero los problemas tróficos se acentúan (modificación del tegumento,
atrofia del tejido subcutáneo, caída del cabello).
• Es frecuente observar las secuelas ligadas a las retracciones
capsulares y un endurecimiento (garra neurotrófica, rigidez de los
dedos y de la muñeca en flexión).
Algoneurodistrofia : tratamiento
88. Desplazamientos secundarios
Es necesario realizar
radiografías de
sistemáticas de control
Indicación de corrección
por gypsotomía,
cambio de yeso
u osteosintesis
89. Rigidez Articular
• Estos son consecutivos a las inmovilizaciones prolongadas, por
fracturas o algoneurodistrofia.
• La reeducación es el punto esencial para la prevención y
curación.
• Las adherencias intra articulares pueden desarrollar
rápidamente una hemartrosis ligada a una fractura articular. En
ciertos casos los fragmentos óseos pueden jugar un papel de
stop y limitar las amplitudes de movimientos. La artrosis post
traumática es una causa de rigidez . Las adherencias
musculares pueden limitar los movimientos .Por ejemplo la
adherencia del cuadriceps sobre un callo diafisiario del fémur
puede limitar la flexión de la rodilla.
100. Corrección de un callo vicioso diafisiario de la pierna
Varias cirugías posibles :
Ostéotomia en el callo y placa Ostéotomia y clavo Ostéotomia metafisiaria
101. Callos viciosos articulares con riesgo de
evolucion rapida a la artrosis
Artrosis despues de un callo viciosos del condilo interno Correccion realizada a nivel del callo
Correccion paliativa por una osteotomia.
105. Cuales son los signos clínicos y radiológicos de una pseudoartrosis
de la pierna ocurrida luego del tratamiento ortopédico de una
fractura no expuesta?
• Dolor a la marcha
• Calor local, rubicundez
• Movilidad del foco de fractura al examen manual
• Aspecto hipertrófico en “pata de elefante”
• Separación de fragmentos mas o menos extensa
• Proliferación ósea externa
• Proliferación endomedular (estrechamiento)
108. Pseudoartrosis hipertrófica del peroné.
Tratamiento de la fractura tibial por
medio de un clavo endomedular Pseudoartrosis de tibia luego de una
osteosíntesis con placa y tornillos
109. Tratamiento de las Pseudoartrosis
Osteosíntesis e injerto oseo
Injerto óseo obtenido de
la cresta iliaca
110. Tratamiento de las Pseudoartrosis
Decorticación osteo-muscular de Judet
Decorticación de pequéños fragmentos óseos que
quedan unidos al músculo para preservar su
vascularización
Formación rápida del callo óseo
115. Fracturas supracondíleas del codo.
Fractura expuesta Lesion vascular N.Mediano N. Cubital
Ante todo ! Descartar todas las complicaciones posibles
116. Tratamiento de las fracturas supracondíleas.
Fractura no desplazada en el niño
Método de Blount o yeso simple braquiopalmar a 90°
117. Tratamiento ortopédico de las fracturas supracondíleas
desplazadas.
La reducción se realiza en FLEXION. Nunca un yeso en flexion,
riesgo de Síndrome de Volkman
118. Reducción y fijación con hilos de Kischner con o sin
aborde quirúrgico.
Judet
+ 6 sem
119. Fracturas en el adulto : Hay poco lugar para el
tratamiento ortopédico.
Placa en Y sobre los dos pilares Placa remoldeada de
Lecestre
120. Yeso en rotación neutra para las fracturas no desplazadas.
Tratamiento ortopédico de fractura de húmero
varios métodos posibles:
121. Tratamiento ortopédico de las fracturas del húmero
Fracturas desplazadas : reducción posible con el yeso
El yeso puede reducir la fractura con un solo peso.
La medición de la longitud y fijación es esencial
Durante la noche, se puede utilizar una tracción suave sobre
el plano de la cama.
122. Fracturas desplazadas : Hay poco lugar al tratamiento
ortopédico: el tratamiento de elección es el enclavado
endomedular.
Clavo central Clavos elásticos
131. Tratamiento de las fracturas lumbares
por aplastamiento de mas de 20°.
Reducción en lordosis sobre la camilla o cuadro especial y confección de corsé
Método de BÖHLER
132. Confección de corsé en yeso
con 3 puntos de apoyo : esternón, pubis y lumbar
