Este documento discute a importância do transplante de órgãos e tecidos no Brasil. Ele explica que o transplante tem sua própria legislação, organizações nacionais e estaduais, e atrai muita atenção da mídia e da sociedade devido à necessidade de doadores e à complexidade do processo. No entanto, o número de doadores potenciais é pequeno e o processo de doação-transplante é complexo, resultando em uma escassez de órgãos disponíveis.
2. Época The Economist –
Porquê o transplante é tão 11 de outubro de 2008
14 de agosto de 2008
“especial” a ponto de ter:
legislação própria
organizações nacional e estaduais
tanto apelo na mídia e na sociedade
Lei nº 9.434 de 04/02/97
decreto nº 2.170 de 04/03/97
Lei nº 10.211 de 23/03/01
Decreto nº 2.268 de 30/06/97
Resolução CFM nº 1.489 de 08/08/97 CPI do tráfico de órgãos
Portaria nº 901 de 16/08/00 Avaliação do TCU
Portaria n º 91 de 23/01/01
Portaria n º 2.600 de 21/10/09
2
3. remoção de órgãos /
tecidos do doador
Binômio magia
doação - transplante
indivisível
dificuldade
implante no receptor
3
4. Fernando del Rincon - Museu do Prado
Fra Angélico - Florença
Dia 27 de setembro - Dia Nacional do Doador
Protagonistas: receptor e doador
Personagens e cenário 4
5. doença terminal
do órgão
vontade de
realizar
ausência de
contra-indicação
Picasso
13. 80000
70000
60000
• Pacientes em lista de espera para Tx rim
• Doadores falecidos
50000
40000
30000
20000
10000
0
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
14. risco cirúrgico
perda do enxerto por rejeição aguda
risco de perda do enxerto a longo prazo
Morbidade relacionada à imunossupressão
Falta de doadores
Transplante
tornou-se melhores resultados
vítima de seu mais indicações
sucesso
falta de doadores
14
15. número de doadores órgãos NÃO é
suficiente para atender demanda
Porquê?
15
17. Porque faltam doadores de órgãos ?
1. Número de potenciais doadores de órgãos
é pequeno
Bruegel, sec. XV
Mortes por ano Morte encefálica por ano 60 – 80 pmp
1,3 milhão 13 mil 1% das mortes
18. 2. O processo doação – transplante é complexo
Sociedade
detecção potencial doador
acompanhamento de avaliação
resultados
manutenção
Objetivo:
transplante diagnóstico de
efetivar > 50% dos morte encefálica
potenciais doadores
distribuição Documentar a
morte encefálica
remoção de
órgãos e tecidos consentimento
familiar
aspectos
logísticos
18
19. 2010
1,3 milhões por ano
• órgãos: 60 – 100 pmp/ano (70) - (13.300)
• córneas: 5% das mortes ? (70.000)
• órgãos: 36,4 pmp/ano - 6.979 (52%)
• órgãos: 1.842 (9,6 pmp) 14% dos possíveis doadores -
26% dos potenciais doadores
• córneas: + 12.000 (62 pmp) 17% dos possíveis doadores)
19
20. Intensivistas
taxa de morte encefálica
Neurologistas
leitos de UTI
Coordenadores hospitalares Tx
equipamentos para documentar ME
Equipes de remoção
intenção de doar da população
Equipes de transplantes
Central Estadual de Tx
20
21. 50 - 60 por milhão de população
0,5 – 0,75% das mortes
1 – 4% das mortes em hospital
10 – 15% das mortes em UTI
22. Alves Júnior. J Bras Transplante 2003, 6:208-210
São Luiz, 2003 105
Abreu Santos ALG. J Bras Nefrol 2006, 28:25-30
Aracaju, 2002 76
Boni R. J Bras Transplante 2002, 5:59-64
encontrado:
São Paulo, 2001 100 76 - 105 pmp
Pestana JOM. Lancet 1993, 341:118
São Paulo, 1991 100
Registro Brasileiro de Transplante 2008 , 13 (2):28-30
Brasilia, 2008 81
0 20 40 60 80 100 120
Maior incidência de morte encefálica que a observada nos países desenvolvidos:
50-60 pmp
associada a violência e acidentes de trânsito ? 22
23. Início do processo:
Local:
UTI
Emergência
Sala de recuperação
Detecção:
determinar a causa inicial do coma
graduar o coma
diagnosticar a Morte Encefálica
comunicar o diagnóstico
24. Se Causa:
Acidente vascular cerebral 50%
coma de causa conhecida Trauma crâneo - encefálico 40%
em Glasgow 3 Encefalopatia anóxica 5%
Tumores primários do SNC 2%
no respirador Outras 3%
Grau: Escala de Glasgow: 3 a 15
resposta verbal: 1 a 5
resposta motora: 1 a 6
resposta ocular: 1 a 4
abrir protocolo de morte encefálica
(comunicar a família o início do protocolo)
25. Protocolo de morte encefálica
1 º teste clínico
intervalo 6 - 48 horas de acordo com a idade
CFM
2 º teste clínico
Resolução CFM
nº 1.489 de 08/08/97
documentação diagnóstica
2 médicos não envolvidos com
equipes de remoção ou transplante.
Decreto
Pelo menos um neurologista
Decreto nº 2.170 de 04/03/97
26. Doppler Transcraniano
Com fluxo sanguíneo Sem fluxo sanguíneo
Equipamento mais promissor
portátil
baixo custo
poucos profissionais
capacitados
26
27. Diagnóstico de morte encefálica
O diagnóstico de morte encefálica é de responsabilidade do CFM
Lei nº 9434: 4 de fevereiro de 1997
Dois médicos não envolvidos com equipes de remoção ou transplante
Resolução CFM 1480: 08 de agosto de 1997
Um dos médicos com título de especialização em neurologia
Decreto nº 2268: 30 de junho de 1997
Qual vale:
Resolução CFM ?
interpretação SP
Decreto Lei ?
interpretação Brasil
27
28. Regra geral
Maior número leitos UTI → maior número de ME → ↑ doadores
RS
↑ UTIs → não ↑ diagnóstico de ME
Vacaria
intensivistas não motivados
Gravataí
sem neurologista (permanente)
Cachoeirinha
sem equipamentos
Alvorada
sem coordenadores hospitalares
28
29. A doação de órgãos ainda é vista como um
tabu por grande parte da população
29
30. Pergunta que faltou:
Se necessitasse de um transplante,
gostaria que lhe doassem o órgão?
30
31. Consentimento informado (1968)
Lei no 5.479 - 10 /08/68
Consentimento presumido forte + Escolha mandatória
Lei no 9.434 - 04/02/97 (1998) Decreto no 2.170 - 04/03/97
Consentimento informado + Escolha mandatória (1999)
Medida Provisória nº 1.718 - 04/10/98
Consentimento informado (2001) Jan 1998 – Dez 1999
Lei nº 10.211 - 23/03/01
Documento n Não doador
Documento identidade 9,551,780 4,625,789 (48.4%)
Carteira motorista 3,330,478 1,973,949 (59.3%)
31
32. Entrevista familiar
estratégia
Oferecer a oportunidade de transformar a tragédia
da perda de um familiar em um ato nobre de doação,
este gesto pode atenuar a dor e servir como consolo.
33. inicia e dá andamento ao processo
papel decisivo
detecção do potencial doador
avaliação do potencial doador
diagnóstico de morte encefálica
manutenção do potencial doador
33
34. elabora a logística do processo de doação
quem é ? função: organiza progamas educacionais
para profissionais e
profissional da instituição
para a comunidade.
curso superior
acessível formação:
Estimulado cursos
Com conhecimento regulamentação:
portaria normatizando
comprometido com o cargo:
educação continuada:
espirito de equipe e liderança
encontros anuais
Portaria 905 de 16-08 -2000 ressarcimento
Portaria 1.752 de 23-09 -2005 salário
Portaria 1.262 de 16-06 -2006 honorários
Portaria 2.600 de 21-10 -2009 diminuição carga horária
34
35. política de transplante no estado
logística do processo doação – transplante
diagnóstico de morte encefálica
análise dos documentos
resolução de problemas
sorologia
entrevista familiar
remoção dos órgãos / tecidos
alocação dos órgãos e tecidos
36. Risco 1.000 xs > vôos comerciais
Remoção de rins, sem remoção de fígado:
equipes Tx renal recusam remover fora da cidade.
Equipes de remoção de fígado removem rins
sem grande interesse (70% NTA).
Equipes de remoção de órgãos abdominais
aeronaves e veículos confiáveis
obrigatoriedade de seguro de vida para equipe
que desloca-se para remover ou buscar
órgãos ou tecidos por via aérea ou terrestre.
37. O que se busca do cenário e dos personagens ?
em cada estado
UTIs / emergências treinamento e motivação
número suficiente de leitos e equipadas intensivistas / neurologistas
CHTx / OPOs diagnóstico de ME
treinados remunerados e com metas critérios de exclusão
Equipes de remoção / transplante manutenção do potencial doador
disponíveis
métodos documentais de ME
Central de transplante eficiente transferir potencial doador
logística adequada tercerizar o diagnóstico ou a documentação
transporte aéreo e terrestre
médicos e equipamentos do hospital
Presuposições:
• vontade política
• financiamento
37
39. organização:
emprego de modelo semelhante ao Espanhol
criação da Organização Nacional (SNT)
criação de organizações estaduais (CNCDO).
emprego de coordenadores hospitalares de transplante
financiamento
fundo específico para financiamento dos transplantes
pagamento da procura de doadores: módulos
•. pagamento do acopanhamento pós-transplante
legislação
Resultado:
listas de esperas estaduais – controladas pelo governo
consentimento informado para a doação
> 100% nas
proibição de qualquer forma de comércio taxas de doação
autorização judicial para transplante com DVNP e transplante
penalidades para infrações
entre 1998 e 2004
educação
cursos de formação de CHTx e estagnação a
criação de ONGs na área de doação e transplante partir de então.
39
42. Apagão dos transplantes no Brasil
Taxa de doação Relatório TCU
falhas
SNT
• organograma ?
• GTA
• planejamento ?
• financiamento (PPA) ? • Câmaras Técnicas
• reuniões ?
• decisões ?
• desigualdades entre estados
• programa informatizado com falhas medicações
• cadastramento e recadastramento de centros (critérios ? ) • imunossupressores
• preço
• problemas na alocação
• falta
• de córneas
• outras medicações
• elevada recusa dos centros
• de rim • resultados dos transplantes (?)
• qual pontuação é usada? não transparência • banco de válvulas: não cadastramento
• prejuízo para crianças e para minorias étnicas
• intercâmbio por todo o país • banco de pele: sem portaria sobre valores
• maior gasto com investigações repetidas • CNNCDO ineficiente
• não normatização do doador limítrofe
• distorções nos critérios de aceitação de órgãos
• pequena proteção ao doador vivo
sorologias idade
• acompanhamento anual
Ausência de uma política efetiva de transplantes no país 42
• registro / seguro de vida
43. • novo coordenador do SNT
• interessado no desenvolvimento dos transplantes
• maior autonomia para as centrais estaduais
• ações de algumas centrais com apoio do estado
• Santa Catarina
• São Paulo
• Ceará
• campanhas / notícias positivas
• JN da Rede Globo: notícias positivas sobre transplante em várias edições
• atuação da ABTO
• vários cursos de formação de coordenadores hospitalares em alguns estados
• assessoria informal a algumas centrais
educacionais
organizacionais
financiamento
43
45. nos próximos 10 anos:
elaborada no 2o semestre 2007 1 - 1,5 doadores pmp/ano
Taxa estimada de potenciais doadores: 70 pmp/a
Detecção de potenciais doadores: (70%): 50 pmp/a
Não efetivação da doação: (60%): 30 pmp/a
recusa da família (25%): 12 pmp/a
contra-indicação / manutenção (25%): 12 pmp/a
outras causas (10%): 6 pmp/a
doadores efetivos 20 pmp/a
taxa de efetivação de 40% 45
46. Dividir os estados em cinco grupos, de acordo com a taxa
atual de doadores e estabelecer metas para cada grupo,
em prazo determinado (2010), com avaliação trimestral:
Atual: 4– 6 Atual: 2 – 4 Atual: 0 – 2
Atual: 9 – 15 Atual: 6 – 9
Meta: > 7,5 Meta: > 5 Meta: > 3
Meta: > 15 Meta: > 10
MG RN MA AM
SC CE
RJ BA PB AL
RS DF
PE MT PI PA
SP PR
MS GO AP TO
ES
SE AC RR RO
47. 55% em
3 anos
Retomada dos 9,6
10 transplantes 8,7
7,2
6,2
8
6
4
2
0
2007
2008
2009
201 0
47
48. 70 pmp/ano (13.000) 2010
36,4 pmp/ano (52%)
9,9 pmp (27,2%)
9,6 pmp (26,4%)
recusa de doação: 26%
parada cardíaca: 18%
contra-indicação médica: 14%
ME não confirmada: 5%
outras causas: 9%
48
49. problemas
não identificação: 48%
dos identificados:
não autorização familiar 26%
parada cardíaca: 18%
contra-indicação médica : 14%
50. Possíveis doadores: 70 – 100 pmp
90
pmp
2010 AM
AP
80 77,4
3 trimestres 2009 RO
RR
70
63,8 Objetivo: > 50 pmp TO
60
50 48,6 47,9 47,8
potenciais doadores 36,4
40 37,9
34,6 34,3 34,2 33,7 33,3
doadores efetivos
32,3 31,5
30 28,5
24,5 23,5
21,3
20
20 17,2 16,1
13
10
4,7
0
DF SP ES SC PB CE PR GO PE RS MS RN RJ PI MG BA AC MT MA SE PA AL BR
50
51. 39,1
pmp 40
2010
36,9
36,1
35 33,3 32,7
30
27,2 26,7
25,1
Objetivo: > 40% 27,2
25
21,1
20 18,9
16,5 16,1
15 13,7 13,3
11,2
9,9 9,3
10 8,8 8,8
6,1
4,9
5
0
CE SC RS SP MG ES AL PR DF PE BA RJ PB AC MS MA PA GO PI SE MT BR
51
52. 25
2010
pmp
21,2
20
AM
17,5
Objetivo 2017: 20 pmp AP
RO
14,8 RR
15 14,2 TO
12,6
11,7
9,9
10 9,1
7,6
6,8 6,5
6
5,1
5
3,7
3,3
2,9 2,8 2,5
1,7
1,2 1,2 1 1
0
SP SC DF CE ES RS RN MG PR PB PE RJ BA MS GO AC PI MA PA AL SE MT BR
52
55. 1. Prevenção de comércio
I. DVNP: autorizações comissão ética + CNCDO + judicial
II. Estrangeiro não residente no país: proíbe ingresso em LE ou Tx
2. modificação critérios de alocação de rim - aprimoramento
3. normatização do emprego e alocação de órgãos de doadores limítrofes
4. hospital-dia para receptores de transplante de órgãos (2008)
5. Ressarcimento investigação par D/R no transplante com doador vivo (2008)
6. pagamento do seguimento de doadores vivos (consulta anual)
7. pagamento da investigação de receptores, para ingresso em lista de espera
8. programa informatizado moderno para as centrais de transplante (modelo SP)
9. reajuste valores de procura de doadores (100%)
Portaria 2.600 – 21/10/2009
10. Inclusão do banco de pele no financiamento
Portaria 2.620 - 21/10/2009
56. Programa informatizado: “sendo” aprimorado
“mistura” de modelos de procura: CHTx vs. OPOs
normatização de alguns aspectos no diagnóstico de ME
não remoção de órgãos de doadores limítrofes
Proibição de membros de equipes de transplante: coordenador
nacional, estadual ou de OPO
Portaria 2.600 – 21/10/2009 (Regulamento Técnico)
Portaria 2.620 - 21/10/2009
56
57. 1. reformulação SNT – fortalecido e descentralizado
2. capacitação da central nacional – agilização na alocação entre estados
3. GAE e Câmaras técnicas com reuniões periódicas e decisões
4. credenciamento de equipes de remoção independentes de equipes de Tx
5. registro de doadores vivos (ABTO: fígado ok, rim: em estudo)
6. programa informatizado para todos centros de transplante
7. análise resultados dos transplantes: parâmetros mínimos
8. educação continuada para coordenadores e intensivistas
9. criação de centros de transplante nas regiões menos assistidas: norte e
nordeste
Portaria 2.600 – 21/10/2009 (Regulamento Técnico)
Portaria 2.620 - 21/10/2009
58. potenciais doadores: 50 - 60 pmp 34
35
31
30
26
possibilidade
25 de
crescimento 21
20
15
15 13
9,7
10
5 3
0,1
0
Japão México Brasil Argentina UK Itália USA Potugal Espanha
59. 1. Aumentar o número de transplantes no País
2. Conhecer e melhorar os resultados dos transplantes do País
3. Justiça na alocação de órgãos e tecidos e nos resultados
4. Prevenir qualquer forma de transplante ilegal ou antiético
5. Proteção aos doadores vivos
6. Diminuir as desigualdades entre regiões e estados
59
60. doador
vivo
pessoa juridicamente capaz
pode dispor gratuitamente
de T/O/PCH para fins
terapêuticos:
em cônjuges ou parentes
consangüíneos até o 4º
grau, inclusive,
ou
em qualquer outra pessoa
mediante autorização
judicial.
60
61. • maior
• capaz
• consentimento informado
Autorização prévia em três níveis
Penalidades
61
63. ainda não utilizados no Brasil
não previstos em lei
dificuldades técnicas
alto custo
Discussão:
Deve ser iniciado imediatamente
ou
após melhora das taxas de doação em ME
Doadores em ME
baixa taxa de detecção (potenciais doadores): 50%
baixa taxa de efetivação: 25 – 30%
63
64. transplante com doador vivo que exija autorização judicial,
deve ser previamente avaliado e autorizado pela Comissão
de Ética do Hospital e pela CNCDO.
prevenção do “turismo para transplante” : proibido
realizar transplantes em estrangeiros não residentes no
país.
Portaria 2.600 de 21/10/2009
Atendendo solicitação da ABTO e de
acordo com a Declaração de Istambul
65. creatinina
exame de urina
acompanhamento por toda a vida
glicemia
consultas (“pacote anual”)
colesterol
investigação básica
triglicerídios
Portaria publicada em 2008
microalbuminúria
registro de doadores proteinúria
ABTO iniciando
prioridade em lista de espera aos doadores que venham
a necessitar de transplante Portaria 2.600 de 21/10/2009
seguro de vida por um ano ou 6 meses Aguardando
valor do prêmio no “pacote do Tx” e hospital contrata
66. Curso de Formação de Coordenadores Hospitalares de Transplante
módulo I
módulo II
Curso de Formação de Coordenadores Educacionais de Transplante
Encontro Regional da ABTO com intensivistas
Curso de remoção de órgãos abdominais para transplante
66
67. Disciplina eletiva sobre doação e
transplante UFCMPA
Carga horária: 24 horas Escolhida pelos
Conteúdo: alunos como a
palestras melhor disciplina
eletiva da faculdade
acompanhamento / visita
em 2008
cirurgia transplante
ambulatório de transplante
Central de Transplante do RS
Laboratório de Imunologia
Avaliação:
presença
trabalho de conclusão
67
75. conhecendo e atuando no processo doação - transplante.
difundindo este conhecimento em nosso meio.
atuando para que este processo permaneça ético e transparente,
beneficiando a toda sociedade.
Rene
Magritte
pintor
surrealista
belga
75
76. Isto não é comigo - não é minha tarefa remover o galho. 76
77. Todo este trabalho tem um único objetivo:
dar uma chance de vida para estes moços
77
79. é legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes
terapêuticos quando determinada a ME em não doador
o cumprimento dessa deve ser precedido de comunicação
e esclarecimento sobre a ME aos familiares ou representantes
legais, fundamentada e registrada no prontuário
a data e hora registradas na Declaração de Óbito serão as
mesmas da declaração de ME
79