Dolor en Talón o Talalgia

1. DOLOR EN TALÓN O TALALGIA
Dr. Rolando Castillo Ovalle
R III Ortopedia y Traumatología
HGA IGSS

2. • Stiell estableció en 1922
• El dolor en el talón parece ser un trastorno que rara vez se trata eficazmente, por la
sencilla razón de que no se suele hacer un diagnóstico exacto de la causa
• 43 años después Lapidus y Guidotti señalaron
• El término dolor en el talón se utiliza deliberadamente, ya que la causa de esta
patología clínica aún no se conoce
• 40 años después seguimos sin conocer la causa exacta y global

4. • Otras causas del dolor en el talón
• Tendinitis del tendón calcáneo
• Bursitis retrocalcánea
• Tendinitis de los peroneos, tibial posterior y flexor largo del dedo gordo

5. • En dolor en el talón idiopático
• Diagnóstico diferencial debe incluir
• AR
• Espondilitis anquilosante
• Síndrome de Reiter
• Artrosis

6. ETIOLOGÍA
• No se conoce la causa exacta del dolor
• Hallazgos más constantes son cambios degenerativos con el aumento de edad en el
tejido adiposo elástico en la almohadilla del talón
• Envejecimiento ocasiona disminución progresiva de colágeno y agua
• Este proceso degenerativo puede explicar en parte la sensibilidad dolorosa

7. • Otra posible causa implica el mecanismo de tracción con polea de la fascia plantar al
colocar dedos en extensión
• Hicks anatomista inglés
• Fascia plantar
• Zona anteromedial cara plantar tuberosidad calcáneo
• Placas plantares metatarsofalángicas
• Vaina de los flexores
• Bases de las f1
• Está bajo tracción constante

9. • No es exagerado comparar con una epicondilitis (codo de tenista)
• Woolnough la llamó talón de tenista

10. • Schon y Baxter propusieron etiología neurogénica
• Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral para el músculo abductor
del quinto dedo
• Concluyeron que pocos paciente la tienen (1-2%)
• Se diferencia de otras localizando la sensibilidad dolorosa a lo largo del nervio por debajo
del retináculo flexor

11. • Kitaoka encontró que fascia plantar es el soporte elástico del arco más importante
• Murphy, Irangio, Chen y Salathe, e Irganio, Chen y Kim
• Han demostrado que tras seccionar la fascia plantar se producen cambios
significativos en el arco longitudinal

12. HALLAZGOS CLÍNICOS Y RADIOGRÁFICOS
• Casi siempre entre 40 y 70 años
• Hombres
• Bastante activos
• Síntomas unilaterales en un pie con arco normal
• Obesidad factor predisponente
• Síntomas más difíciles de controlar en sobrepeso

13. • Síntoma principal es el dolor bajo el talón
• Más agudo al levantarse o después de estar sentado
• Se alivia al dar unos pasos
• Pte está relativamente cómodo durante el día
• Hacia el final del día, malestar más intenso

14. • Hallazgo más frecuente en E/F
• Dolor localizado en zona inferomedial de la tuberosidad del calcáneo
• Si el sintomático se compara con el asintomático se detecta ligera tumefacción y eritema
• Duración varía desde semanas hasta meses o incluso años
• Rx muestran espolón calcáneo en 50%
• No se sabe el significado de este hallazgo

15. • Aunque diagnóstico clínico y fundamentalmente de exclusión puede resultar útil
gammagrafía ósea
• Ha sido útil en ptes con diagnósticos equívocos
• Para documentar la impresión clínica cuando síntomas no responden a tx normal
• Para descartar fx por sobrecarga

16. • Electromiograma del músculo abductor del quinto dedo
• Puede ayudar en diagnóstico si los síntomas han estado varias semanas o meses y
se sospecha atrapamiento del nervio
• Se puede palpar el nervio tibial debajo del retináculo flexor
• Percutiéndolo suavemente
• Haciéndolo resbalar bajo los dedos
• Si hay dolor significativo puede ser necesaria una fasciotomía plantar

17. TRATAMIENTO
• Rara vez es necesaria la cirugía
• Uso de implantes para zapatos
• Plantillas y almohadillas
• AINES vía oral
• Infiltraciones de esteroides
• Alivian el dolor en la mayoría de ptes

18. • Acevedo y Beskin informaron de la rotura de la fascia plantar tras infiltraciones con
esteroides
• Ptes a quienes se realiza infiltración deben estar advertidos

19. TRATAMIENTO CON ONDAS DE CHOQUE
EXTRACORPÓREAS
• Últimos 6 a 8 años se han publicado multitud de estudios revisando resultados de tx con
ondas de choque extracorpóreas
• Consiste en una tecnología que transmite energía ultrasónica concentrada sobre una
zona localizada de disrupción del colágeno, hemorragia, y presumiblemente de
neovascularización a un tejido completamente vascularizado degenerativo crónico
• Ogden realizó un metaanálisis que llevó a la conclusión de que es un tx no quirúrgico
seguro y efectivo

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• En algunos ptes síntomas persisten durante un período prolongado a pesar de recibir
todo tipo de tratamientos conservadores
• Se puede recomendar cirugía siempre que se le deje claro al pte que no haya mejoría
• Anderson y Foster recomendaron:
• Elevación de toda la almohadilla grasa del talón
• Neurólisis de un solo nervio
• Osteotomía del calcáneo
• Extirpación de la tuberosidad inferior medial del calcáneo
• Perforación simple de múltiples agujeros en el calcáneo

21. • DuVries creyendo que el espolón era la fuente de los síntomas, lo extirpaba a través de
una incisión en la cara medial del talón
• Alivió los síntomas en todos sus 50 ptes
• Sook y Chrisman extirparon el tubérculo medial del calcáneo con su correspondiente
espolón
• Según ellos
• Aumenta la superficie de carga
• Alivia el aumento de presión localizado al extirpar el tubérculo y aplanar la
superficie plantar del calcáneo

22. • Hassab y El-Sherif presentaron 68 procedimientos de «descompresión»
• Consistía en hacer múltiples perforaciones pequeñas en el calcáneo de lateral a medial
entre el tubérculo peroneo y la inserción del tendón calcáneo, mediante incisión lateral
• 62 obtuvieron resultados excelentes y 2 resultados buenos
• Sugirieron que puede resultar en una descompresión del calcáneo
• No obtuvieron ninguna prueba que confirmase esta conclusión

23. • Ward y Clippinger describieron una incisión proximal del arco longitudinal medial para la
liberación de la fascia plantar
• Informaron que este procedimiento permitía la liberación del cordón central de la fascia
dejando del 35 al 50 % de la parte lateral intacta
• Reduciendo el tiempo de recuperación que se necesita después de un procedimiento
abierto
• El uso de la endoscopia para la liberación de la fascia plantar también se basa en la
liberación limitada del cordón central de la fascia

24. • La mayoría de ptes con síndrome de talón doloroso que requieren cirugía presentan
alguna evidencia de atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral
• La técnica que incluye:
• descompresión de la primera rama del nervio plantar lateral
• extirpación de la inserción de una parte de la fascia plantar
• la extirpación del osteofito del talón
• Parece ser más adecuada que la simple incisión de la fascia plantar mediante técnica
endoscópica

25. LIBERACIÓN DE LA FASCIA PLANTAR, LIBERACIÓN
DEL NERVIO Y LIBERACIÓN DE SPEER
• No es necesario manguito neumático
• Pte en supino, pie en rotación externa
• Como norma, gafas lupa de x 2.5

26. • Incisión oblicua de 3-4 cm cara medial del talón

27. • Disección cortante a través del tejido adiposo subcutáneo
• Cuidado con rama superficial de nervios calcáneos
• Identificar fascia superficial del abductor
• Insertar separador autoestático
• Identificar fascia plantar
• Insertar pequeño separador de lámina en la unión de fascia del abductor y plantar
• Exponer totalmente la fascia plantar

28. • Liberar la fascia superficial del abductor

29. • Luego identificar la fascia profunda del abductor
• Esta es cóncava
• Utilizando un Senn tirar del músculo abductor hacia arriba y liberar la fascia profunda con
bisturí

30. • Colocar el Senn superior y tirar del músculo abductor en dirección distal para permitir la
liberación total de la fascia profunda
• Liberar el nervio plantar lateral

31. • Se comprueba una liberación de la fascia cuando se palpa el borde del margen caudal
medial del músculo cuadrado plantar

32. • Resecar un rectángulo de 2 a 3 x 4 mm de la fascia plantar medial

33. • Si hay un espolón grande antes de la operación y se piensa contribuye a los síntomas
• Extirparlo reflejando el músculo flexor corto de los dedos
• Colocar un periostotomo de Freer en la parte superior e inferior y seccionarlo 0.6 cm
• No dañar la primera rama del nervio plantar lateral
• Alisar los bordes del hueso

34. • Cerrar la herida con sutura de colchonero con nylon 4-0
• Vendaje compresivo con
• Gasas de 4 x 4
• Venda de kerlix de 10 cm
• Venda de Kling de 10 cm
• Venda de Ace de 10 cm

35. POSTOP
• No se permite apoyo durante 2 semanas
• Luego retiro de suturas
• Se comienza la carga progresiva según tolerancia

36. LIBERACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA FASCIA
PLANTAR
• Administrar sedante intravenoso y anestesia local
• Vaciar de sangre e inflar un manguito neumático de tobillo
• Incisión inmediatamente anterior e inferior a la cara inferior del tubérculo calcáneo medial
• Incisión vertical de 5 mm y profundizar mediante disección roma hasta fascia plantar

37. • Sistema Endotrac
• Despegador de fascia
• Sonda de gancho
• Sistema de cánula-obturador ranurado
• Dos mangos de bisturí desechables

38. • Palpar la lámina medial de la fascia plantar con el despegador de fascia
• Crear un canal inmediatamente debajo de la fascia plantar

39. • Introducir el sistema cánula-obturador en el canal y avanzar por la cara inferior de la
fascia plantar hasta la región lateral
• Palpar el obturador y hacer una incisión vertical de 5 mm sobre su punta

40. • Introducir un endoscopio medial y la sonda de fascia lateral
• Observar toda la cara inferior de la fascia plantar en el monitor

41. • Avanzar en dirección lateral

42. • Mientras se observa la lámina medial de la fascia plantar, usar la sonda para palpar sus
fibras
• Introducir el bisturí retrógrado y seccionar la banda medial de la fascia plantar
• Insertar el endoscopio lateral y la sonda de fascia medial para obtener una perspectiva
de 180°
• Si se palpa alguna fibra de fascia restante, introducir la hoja de bisturí por la cara medial
para liberarla

43. • Importante ver el espesor completo de la fascia plantar en el monitor para garantizar una
liberación adecuada

44. • Lavar la zona con solución salina estéril y extraer la cánula
• Aproximar las dos incisiones con prolene 5-0
• Infiltrar la zona con bupivacaína y 1 ml de dexametasona
• Aplicar vendaje compresivo y desinflar el manguito

45. POSTOP
• Pueden apoyar en carga inmediatamente después
• Evitar deambulación excesiva
• Vendaje se retira al tercer día
• Se aplican vendas de tela adhesiva
• Puede volver a usar zapatos normales con un aparato ortésico en cuanto lo tolere

46. Cirugía Ortopédica
Campbell 11ª ed