Antiarritmicos; Historia, Evolución, y Nuevos enfoques terapeuticos

1. Fármacos Antiarrítmicos
Dr Roberto Fernandez
R1 Medicina Interna
Mayo 2015
Dra. Mariana Barreto Cardiologo.

2. Historia de la terapia con medicamentos
antiarrítmicos
• Algunos medicamentos usados ​​para tratar las arritmias
cardiacas se han usado durante cientos de años (por
ejemplo, quinidina, y digital), pero algunos sólo han estado
disponibles desde hace una década o menos
• La investigación en los últimos años ha proporcionado
mucha información acerca de los mecanismos celulares de
las arritmias y los mecanismos por los cuales algunos de los
fármacos antiarrítmicos acto, pero el enfoque general de
tratamiento antiarrítmico sigue siendo en gran parte empírico
(prueba y error)
• Los recientes resultados de varios ensayos clínicos,
incluyendo la prueba de arritmia cardiaca represión (CAST),
han indicado que muchos de los fármacos antiarrítmicos
pueden aumentar significativamente la mortalidad en
comparación con el placebo
• Los ensayos clínicos recientes, incluyendo los estudios
MADIT, MADIT II y SCD-HeFT, han indicado que los DCI
puede reducir significativamente la mortalidad en relación a
la terapia con medicamentos antiarrítmicos en muchos
pacientes

3. Sección de Drogas Cardiovasculares?
De la 1 ª edición de Goodman & Gilman
(1941)

4. Acción fármaco antiarrítmico
• Todos los fármacos antiarrítmicos actúan
mediante la alteración de los flujos de iones dentro
de los tejidos excitables en el miocardio
• Los tres iones de importancia primaria son Na +,
Ca + y K +
• El Sistema de Vaughn Williams (1971) clasifica los
agentes antiarrítmicos por su capacidad para
bloquear directamente o indirectamente flujo de
una o más de estos iones a través de las
membranas de las células del músculo cardíaco
excitables
• El «Gambito siciliano« (1991) clasificación incluye
los efectos de las drogas en otros canales,
receptores, y las bombas de iones

5. La Actividad eléctrica en el corazón normal
• Los potenciales de acción en diferentes regiones del corazón reflejan
la expresión diferencial de los canales iónicos, especialmente canales
de Na +
• Esto conduce a la sensibilidad diferencial a los fármacos
antiarrítmicos

6. Mecanismos arritmogénicos
1 Incremento del Automatismo
Puede ocurrir en las células con actividad de marcapasos espontáneo
(despolarización diastólica) o las células que normalmente carecen de
actividad de marcapasos (células ventriculares) (TSI, TVI, TA, RIVA)
2 Automaticidad Desencadenada (Posdespolarizaciones)
• Despolarizaciones normales puede desencadenar la automaticidad
• Posdespolarizaciones Tardias (PDT) se asocian con la sobrecarga
de calcio. Arritmias post Digital.
Posdepolarizaciones Precoces (PDP) se asocian típicamente con el
bloqueo de canales de potasio y puede causar Torsades de Pointes,
TV Infundubulo VD.
3 Reentrada (Reingreso)
• La causa más común de las arritmias
• RDA.
• RF.

7. Reingreso
• La causa más común de las arritmias
• Puede ocurrir en cualquier región del corazón donde existe
una región de no conductor conducción tejido y heterogénea
en torno a la región
• Anatómicamente hace referencia a la reentrada que implica la
propagación del impulso por más de una vía anatómica entre
dos puntos en el corazón
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• El Flúter auricular Tipico y Atipico.
• Taquicardia Supraventricular paroxística
• TSVRNAV Tipica y Atipica.
• FA, FV.
• TVUM, TVUP, Torsades de Pointes.

8. Clasificación de los fármacos antiarrítmicos
• La Singh-Vaughan Williams (también conocido
como Vaughan Williams) sistema de clasificación
ha sido ampliamente utilizado para clasificar a los
fármacos antiarrítmicos sobre la base de
mecanismo de acción y sigue siendo el sistema
principal que se utiliza para la clasificación.
• El Gambito siciliano es un sistema de clasificación
más reciente que tenga en cuenta las múltiples
acciones que la mayoría de los fármacos
antiarrítmicos poseen y el mecanismo de la
arritmia de un paciente.

9. Singh-Vaughan Williams Clasificación
Los fármacos de clase I, actúan mediante el bloqueo del canal rápido
de sodio hacia el interior, se dividen en 3 subgrupos en función de su
potencia * (disociación cinética) hacia el bloqueo de los canales de
sodio y los efectos sobre la repolarización.
• Subclase IA de alta / intermedia potencia como bloqueadores de
los canales de sodio y de prolongar la repolarización (prolongar el
intervalo QT): quinidina, procainamida, disopiramida
• IB baja potencia Subclase bloqueadores de los canales de sodio y
pueden acortar la repolarización (disminución del intervalo QT): La
lidocaína, mexiletina
• Subclase IC del canal de sodio más potente de los agentes
bloqueadores (prolongar el intervalo QRS), tienen poco efecto sobre
la repolarización (ningún efecto sobre el intervalo QT): flecainida,
propafenona, moricizina

10. Singh-Vaughan Williams Clasificación
• Los fármacos de clase II actúan indirectamente sobre los
parámetros electrofisiológicos mediante el bloqueo de
receptores beta-adrenérgicos (puede ralentizar el ritmo
sinusal, prolonga el intervalo PR): Propranolol, Metoprolol,
Nadolol, Timolol.
• Los fármacos de clase III prolongar la repolarización
(refractariedad aumento, prolongar el intervalo QT, sin efecto
sobre el intervalo QRS, poco efecto sobre la velocidad de
despolarización):
• Bloque K rápida ida amiodarona, sotalol, dofetilida
• Bloque de entrada lenta corriente de Na + ibutilida
• Los fármacos de clase IV son relativamente selectivos nodo
AV tipo L-canales de calcio (ritmo sinusal lento, prolongan el
intervalo PR): verapamilo, diltiazem

11. Singh-Vaughan Williams Clasificación
• Miscelaneos
• Además de las clases estándar (IA, IB, IC, II, III y
IV), también hay un grupo misceláneo de
medicamentos que incluye digoxina, magnesio
adenosina, y otros compuestos, cuyas acciones no
se ajustan a los estándares cuatro clases

12. La Eficacia relativa de los fármacos antiarrítmicos
Class Efficacy
IA Atrial fibrillation
Ventricular arrhythmias
IB Ventricular arrhythmias
IC AV nodal reentry
WPW-related arrhythmias
Ventricular arrhythmias (can increase mortality despite suppressing PVCs)
II Atrial fibrillation/flutter
(Ventricular arrhythmias)
III Atrial fibrillation/flutter
Ventricular arrhythmias
IV Atrial fibrillation/flutter
Atrial automaticities
AV nodal reentry
Adenosine AV nodal reentry
Orthodromic tachycardia
Digitalis AV nodal reentry
Atrial fibrillation/flutter
Magnesium Torsades de pointes

13. Quinidina (clase IA)
• Útil en el tratamiento de arritmias supraventriculares y
ventriculares, pero hay un riesgo significativo de arritmias
ventriculares y otros efectos secundarios.
• Torsades es probable que sea la causa principal de síncope
quinidina, que ocurre en tantos como el 5-10% de los
pacientes dentro de los primeros días de terapia. Los
pacientes con una historia de QT largo, taquicardia
ventricular, o hipopotasemia, no deben ser tratados con
quinidina.
• Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden tener
proarrítmias y las interacciones de digoxina.
• Los efectos secundarios comunes incluyen hipotensión,
problemas gastrointestinales (diarrea y vómitos), y
cinconismo (tinnitus, visión borrosa y dolores de cabeza).
• La quinidina es un potente inhibidor de CYP2D6 hepática y
se asocia con las interacciones medicamentosas más que
cualquier otro fármaco antiarrítmico.

14. Procainamida (clase IA)
• Eficaz contra las arritmias, tanto supraventriculares y ventriculares
(incluyendo arritmias auriculares asociadas con el síndrome de
WPW), se puede administrar por vía oral y IV.
• Su principal metabolito, la N-acetilprocainamida (PNA), tiene
predominantemente de clase III antiarrítmicos acciones.
Acetiladores rápidos (~ 50% de la población) convertir rápidamente
procainamida a NAPA.
• Cuando la procainamida se administra por vía oral, tanto la
procainamida y la NAPA puede contribuir a los efectos
antiarrítmicos y la toxicidad, la dosis inicial debe ser conservador y
seguimiento de las concentraciones plasmáticas se recomienda.
• Hasta el 40% de los pacientes suspender el tratamiento con un
plazo de 6 meses debido a los efectos secundarios.
• Entre el 15 y el 20% de los pacientes desarrollan un síndrome
similar al lupus, que por lo general comienza como artralgia leve,
pero puede ser fatal si se permite que avance. Estos síntomas se
invierten si se interrumpe el tratamiento, pero los pacientes deben
ser advertidos de los síntomas de alerta temprana para la terapia se
puede abortar antes de que se desarrollen problemas serios.

15. Disopiramida (clase IA)
• Útil para las arritmias supraventriculares y
arritmias ventriculares sólo en los pacientes con
buena función ventricular debido a sus efectos
inotrópicos negativos.
• La droga tiene efectos anticolinérgicos que pueden
ser útiles en algunos pacientes con vagal
taquicardias paroxísticas supraventriculares, pero
los efectos anticolinérgicos limitar el tratamiento
en muchos pacientes.

16. La lidocaína y mexiletina (clase Ib)
• La lidocaína es un anestésico muy utilizado antiarrítmico y locales. Sólo
se utiliza IV para el tratamiento de arritmias debido a metabolismo de
primer paso. La mexiletina es congénere activo por vía oral de
lidocaína.
• Ambos se utilizan para el tratamiento de agudos que amenazan la vida
arritmias ventriculares. Aunque la lidocaína ha sido durante mucho
tiempo la primera opción para el tratamiento de las arritmias
ventriculares, ECC / AHA 2000 las directrices para la resucitación
cardiopulmonar antes de recomendar la amiodarona IV de lidocaína
para el tratamiento de la fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
sin pulso.
• La mexiletina no prolonga el intervalo QT y puede ser utilizado en
pacientes con antecedentes de taquicardia ventricular o DILQTs. La
lidocaína es efectiva para la profilaxis de las arritmias en pacientes
post-infarto.
• Interacciones graves pueden ocurrir con la administración
concomitante de otros agentes antiarrítmicos, especialmente
amiodarona.
• Los efectos secundarios más frecuentes son el sistema nervioso
central, incluyendo el tinnitus y convulsiones, alucinaciones y,
ocasionalmente, somnolencia y coma.
• .

17. Propafenona (clase IC)
• Se utiliza para el tratamiento de arritmias
supraventriculares sintomáticas y suprimir la vida
en peligro arritmias ventriculares.
• Es estructuralmente similar al propranolol y tiene
actividad beta-bloqueante, además de su canal de
sodio actividad bloqueante. A concentraciones
terapéuticas que puede tener importantes de beta-
bloqueo de la actividad que debe ser considerado
en pacientes con insuficiencia cardíaca.

18. Flecainida (Clase IC)
• Un potente bloqueador rápido hacia el interior del
canal de sodio se usa para tratar las arritmias
supraventriculares sintomáticas y documentado
que amenazan la vida arritmias ventriculares.
• Debido a los riesgos de proarrítmias identificadas
en los ensayos CAST, la droga no se considera un
agente de primera línea y no debe utilizarse en
pacientes con alteración de la función ventricular,
isquemia miocárdica, infarto de miocardio o
recurrentes.
• El agente reduce la función ventricular en la
mayoría de los pacientes. También aumenta el
umbral de estimulación y desfibriladores cardiacos
y deben utilizarse con precaución en pacientes con
marcapasos o CDI.

19. El verapamilo y el diltiazem (Clase IV)
• Útiles en el tratamiento de una variedad de arritmias de origen
auricular o supraventricular. También son más efectivos que la
digoxina en controlar la frecuencia ventricular en pacientes con
fibrilación auricular.
• Las dosis altas puede provocar un bloqueo AV o la supresión de
nódulo SA, en particular cuando se usa en combinación con beta-
bloqueantes, digoxina y otros fármacos que inhiben la nódulos SA y
AV. Debe ser usado con precaución en combinación con fármacos
que inhiben la función de SA y AV, menor función ventricular
izquierda, o disminuir la presión arterial.
• Está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca,
alteración de la función del VI, síndrome del seno enfermo, bloqueo
cardiaco, hipotensión severa o arritmias por reentrada debido a
GTM o el síndrome de LGL.
• La administración de estos antagonistas del calcio a los pacientes
con taquicardias auriculares resultantes de GTM puede empeorar la
arritmia, facilitando la conducción anterógrada a través del tracto
auxiliares que conduce a la fibrilación ventricular.
• El efecto secundario más común de verapamilo es el estreñimiento.

20. Ibutilida (Clase III)
• A diferencia de otros fármacos de clase III, ibutilida prolonga
la repolarización mediante el aumento de flujo de sodio hacia
el interior a través de los canales de sodio hacia el interior
lentas.
• Se utiliza para convertir rápidamente IV arritmias auriculares
a ritmo sinusal normal, es el único agente indicado para tal
fin.
• Clase IA o de las drogas de Clase III no se debe usar al
mismo tiempo, o dentro de las 4 horas de la dosificación
ibutilida, para evitar la posibilidad de DILQTS y la taquicardia
ventricular.
• Ibutilida está contraindicada en pacientes con QT
prolongado, taquicardia ventricular u otras arritmias
ventriculares polimórficas, o que estén tomando
medicamentos que prolongan el intervalo QT o están
asociados con torsades.

21. Sotalol (Clase III y II)
• El racémico D, L mezcla de sotalol tiene tanto Clase II y los efectos de la
Clase III. El L-isómero hace que los efectos bloqueantes beta-, mientras
que el D-isómero hace que los efectos sobre la prolongación del
potencial de acción. El L-isómero causa grandes bloqueantes beta-
efectos a dosis muy por debajo de las requeridas para los efectos
antiarrítmicos de la D-isómero.
• La combinación de efectos hace que el fármaco eficaz en una variedad
de arritmias auriculares y ventriculares, aunque debido a los efectos
proarrítmicos de los fármacos de clase III (taquicardia ventricular), altas
concentraciones de la droga sólo debe utilizarse para el tratamiento de
arritmias potencialmente mortales ventriculares.
• El fármaco está contraindicado en pacientes con prolongación del
intervalo QT, bradicardia, taquicardia ventricular, hipomagnesemia,
hipopotasemia, broncoespasmo, edema pulmonar, insuficiencia
cardíaca, o bloqueo AV.
• Debido al riesgo de arritmias o infarto de miocardio, la interrupción
brusca del tratamiento farmacológico debe ser evitado, sino reducir
gradualmente la dosis durante un período de 1 a 2 semanas o sustituir
otro beta-bloqueante.
• Combinaciones de fármacos que mejoran los efectos farmacológicos
de sotalol (beta-bloqueantes, prolongación del intervalo QT, bloqueo
AV) debe ser utilizado con precaución.

22. La amiodarona (Clase III / otros)
• Aunque la amiodarona está formalmente clasificado como un
antiarrítmico de clase III, que tiene múltiples acciones y es
más adecuado considerar un "amplio espectro" antiarrítmico.
• A pesar de que prolonga el intervalo QT, su potencial de
causar proarrítmias (taquicardia ventricular) es
significativamente inferior al de otros fármacos de clase III.
• Está aprobado para su uso en las arritmias ventriculares
refractarias que amenazan la vida, pero su función
terapéutica se ha expandido para incluir una variedad de
arritmias supraventriculares que van desde el ventrículo.
• Usado IV, amiodarona es superior a la lidocaína y otros
agentes para el tratamiento de la fibrilación ventricular (2000
ECC / AHA), y también se utiliza por vía oral para suprimir
una variedad de arritmias, incluso en combinación con DAI.

23. La amiodarona (cont.)
• Otros efectos adversos incluyen:
• GI disturbios,
• hepatotoxicidad (que puede ser mortal, el 30% de los
pacientes presentan elevación de las enzimas hepáticas en
suero).
• hipertiroidismo y el hipotiroidismo (2-24% de incidencia, la
amiodarona es estructuralmente similar a la hormona tiroidea
y contiene grandes cantidades de yodo),
• neuropatía periférica (incidencia del 20-40%, pero reversible
mediante la reducción de la dosis).
• reacciones dermatológicas (15-20%), incluyendo
fotosensibilidad (10%), lo cual puede resultar en la piel de
color azul-gris.
• Prácticamente todos los pacientes con fármaco durante más
de 6 meses desarrollan microdepósitos la córnea que pueden
llegar a interferir con la visión.

24. Digoxina (Misc.)
• La digoxina es un glucósido cardíaco, que actúa mediante la
inhibición de la ATPasa sodio / potasio.
• La digoxina se usa para controlar la frecuencia ventricular en
pacientes con taquicardias auriculares.
• La digoxina aumenta el tono vagal, lo que inhibe la
conducción nodal AV.
• Digoxina en realidad puede agravar las arritmias auriculares,
ya que puede causar la sobrecarga de calcio, pero la eficacia
terapéutica se mide por la capacidad del medicamento para
proteger los ventrículos, reduciendo el número de impulsos
que pasan a través del nodo AV.
• La digoxina tiene un índice terapéutico relativamente
estrecho y se sabe que interactúan con
farmacocinéticamente agentes antiarrítmicos quinidina y
otros.

25. Adenosina (Misc.)
• La adenosina es un compuesto endógeno que es
un agonista de los receptores purinérgicos.
• Se da como un bolo IV rápido para el tratamiento
de la taquicardia supraventricular paroxística
aguda.
• Se bloquea potentemente la conducción AV dentro
de 10-30 segundos de la administración.
• Tiene una vida media de eliminación de 1,5-10
segundos.
• Los efectos secundarios comunes, que son de
corta duración, como enrojecimiento facial, disnea
y presión en el pecho.

26. Proarrítmias
• Proarrítmias son las arritmias inducidas por las drogas
• Inducidas por digital proarrítmias han sido reconocidos desde
hace muchos años
• Dos reconocidos recientemente proarrítmias ventriculares
observadas con fármacos antiarrítmicos:
• Torsades de pointes (asociada con las drogas inducida por
síndrome de QT largo.
• Quinidina (2-8% de los pacientes, puede ocurrir a dosis
subterapéuticas)
• Sotalol (común, pero dependiente de la dosis)
• N-acetilprocainamida (metabolito de la procainamida)
• Ibutilida (4-8%).
• La dofetilida (1-3%).

27. Enfoques Terapéuticos
• "Los enfoques terapéuticos a arritmias cardíacas siguen
cambiando rápidamente:
• (1) el reconocimiento de que consagradas fármacos
antiarrítmicos que actúan esencialmente al disminuir la
conducción cardíaca, puede aumentar la mortalidad a pesar
de la supresión de las arritmias cardíacas. El resultado ha
sido un cambio a los agentes que actúan en gran parte por la
prolongación de la repolarización cardiaca .
• (2) la constatación de que la ablación con catéter por
radiofrecuencia puede producir curaciones permanentes en
muchas formas de arritmia, especialmente los de origen
supraventricular .
• (3) la introducción y el perfeccionamiento del desfibrilador
automático implantable (DAI), que tiene el potencial para
prolongar la supervivencia por la terminación de la
taquicardia ventricular y fibrilación ventricular (TV / FV). "

28. Selectivos Auriculares

29. Cardiofit
Dispositivos Ablación de Catéter

30. Manejo FA Antiarritmicos
• Cardioversión farmacología:
Flecainida, Dofetilida, Propafenona, Ibutilida,
Dronaderona, Vernakalant.
• Control de la frecuencia ventricular:
Beta bloquantes, Calcioantagonistas NDHP.