El tratamiento en la fibromialgia RiesgodeFractura.com

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El tratamiento en la fibromialgia RiesgodeFractura.com

  1. 1. Un Tratamiento Racional de la Fibromialgia A Collado [email_address]
  2. 2. <ul><li>Hiperexcitabilidad </li></ul><ul><li>Sensibilización Central </li></ul><ul><li>Activación Permanente </li></ul><ul><li>Agotamiento de los mecanismos inhibitorios </li></ul>
  3. 3. Tratamiento Farmacológico : Hacia la Neuromodulación Química
  4. 4. Fármacos Neuromoduladores <ul><li>DISMINUIR MECANISMOS EXCITATORIOS </li></ul><ul><ul><li>Ligando Alfa 2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pregabalina, Gabapentina </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Antagonistas receptores NMDA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ketamina, Dextrometorfano , Ifenprodil … </li></ul></ul></ul><ul><li>AUMENTAR MECANISMOS INHIBITORIOS </li></ul><ul><ul><li>Moduladores de la Concentración de Bioaminas (Noradrenalina, Serotonina, Dopamina,..) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tricíclicos (Amitriptilina, Doxepin, Nortriptilina,..) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IRSN (Duales) (Venlafaxina, Duloxetina, Minalcipran) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dopaminérgicos (Pramipexole) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tramadol </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gabaérgicos: GABA </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Oxibato de Sodio </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Ligandos Alfa2d Canales de calcio Pregabalina Gabapentina
  6. 7. J Rheumatol 2008;35:502–14
  7. 8. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): A 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin Leslie J. Crofford a,*, Philip J. Mease b, Susan L. Simpson c, James P. Young Jr. c, Susan A. Martin c, George M. Haig c, Uma Sharma Pain 2008;136 (3):419-31
  8. 9. Tricíclicos: Serotoninérgicos, Noradrenérgicos, Dopaminérgicos Amitriptilina (Imipramina, Nortriptilina, Doxepin,Maprotilina..) En ensayo : Lofepramine
  9. 10. L. Arnold Tricyclic Antidepressant Treatment of Fibromyalgia: A Meta-analysis and Review. Psichosomatics 2000;41(2):104-113 Goldenberg et al., Arthritis and Rheumatism 1986 29: 1371-1377) La Amitriptilina y otros tricíclicos mejoran el dolor, el sueño, la fatiga y la situación global del paciente con Fibromialgia con un efecto moderado. Se deben tratar entre 2- 3 pacientes para que uno de ellos presente una mejoría. Su respuesta es poco predecible, hay algunos efectos adversos y faltan estudios a largo plazo Algún estudio demuestra que la asociación con un IRSS mejora su eficacia
  10. 11. IRSN: Serotoninérgicos-Noradrenérgicos Duloxetina Minalcipram (Venlafaxina,..)
  11. 12. Respuesta >50%: 41% en FM vs 23% en Controles Duloxetine 60 mg or 120 mg hasta 12 semanas es efectiva de forma moderada, con tolerancia aceptable en el tratamiento de la Fibromialgia en mujeres con o sín depresión mayor.
  12. 13. 42,3% Basal 15 sem 27 sem Placebo 6,83 4,95 5,08 Minalcipram 100 6,83 4,45 4,33 Minalcipram 200 6,94 4,33 4,34 > 30% Pain Improvement, PGI: 1-2/7 and SF36 >6 points improvementt Pain Scores Minalcipran (100-200 mg) determina una mejoría moderada del dolor y otros síntomas en la Fibromialgia. El Tamaño del Efecto (0,48-0,52) es similar al encontrado con tricíclicos, siendo bien tolerado. J Rheumatol. 2009 Feb;36(2 ):398-409
  13. 15. Dopaminérgicos Pramipexole En Ensayo Rotigotine Ropinirole Agonistas receptores GABA Oxibato de Sodio En Ensayo Levitiracetam, Gaboxadol Otros Fármacos Con algún ensayo clínico demostrando eficacia Ketamina Dextrometorfano En Ensayo EVT101 Ifenprodil (NR2B) Nemantine Antagonistas receptores NMDA
  14. 16. Otros fármacos en Ensayo Cannabinoides Nabilona Dronabibol Bloqueadores Canales de Sodio Lacosamide Zinosamide Eslicarbamacepina Bloqueadores Receptores Metabotrópicos del Glutamato
  15. 17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos de Fondo Utilizados <ul><li>Pregabalina , Gabapentina </li></ul><ul><li>Amitriptilina </li></ul><ul><li>(Amitriptilina + Fluoxetina) </li></ul><ul><li>Duloxetina , Minalcipran </li></ul><ul><li>Tramadol </li></ul><ul><li>Pramipexole </li></ul><ul><li>Oxibato de Sodio </li></ul><ul><li>Ketamina/dextrometorfano </li></ul>¿ Monoterapia o Terapia Combinada?
  16. 18. Algoritmo Tratamiento farmacológico Unidad de Fibromialgia Hospital Clínic Barcelona Respuesta parcial Existencia de Depresión Tramadol dosis progresiva TRATAMIENTO NEUROMODULADOR EN LA FIBROMIALGIA Pregabalina 1ª sem 25 mg/12 h 2ª sem 50 mg/12 h 3ª sem 75 mg/12 h 4ª sem 75 y 150 mg/dia 5ª semana 150 mg/12 h 6ª semana Valorar respuesta Retirar o Continuar con 150 mg/8h ó 225 mg/12 horas Amitriptilina 1ª sem. 10 mg/dia 2ª sem 25 mg/dia 3ª semana 50 mg/dia Añadir IRSN Añadir IRSS (Fluoxetina,..) 1ª semana 10 mg/dia 2ª semana 20 mg/dia Sustituir por IRSN Duloxetina 1ª sem 30 mg/dia 2ª sem 60 mg/día Venlafaxina dosis > 225 mg/di de forma progresiva Respuesta parcial ó Existencia de Depresión Intolerancia No respuesta Intolerancia
  17. 19. <ul><li>Anti-inflamatorios </li></ul><ul><ul><ul><li>Ibuprofeno, Ketoprofeno, Naproxeno, Paracetamol, Metamizol (Rescates y Patologías asociadas: Cefalea, Patología Articular,.. ) </li></ul></ul></ul><ul><li>Beta-bloqueantes : </li></ul><ul><ul><ul><li>Propanolol (Temblor) </li></ul></ul></ul><ul><li>Hipnóticos : </li></ul><ul><ul><ul><li>Zolpidem, Zopiclona (Sueño) </li></ul></ul></ul><ul><li>Antidepresivos y/o Ansiolíticos </li></ul><ul><ul><ul><li>Fluoxetina, Escitalopram, Venlafaxina (Depresión,Ansiedad) </li></ul></ul></ul><ul><li>Simpatico-adrenérgicos Centrales : </li></ul><ul><ul><ul><li>Modifilino, Metilfenidato (Fatiga) </li></ul></ul></ul><ul><li>Analgésicos Centrales : </li></ul><ul><ul><ul><li>Opioides (¿Tandas cortas?. Tolerancia. Aumento de la Hiperalgesia) </li></ul></ul></ul>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos Coadyuvantes Utilizados
  18. 21. Estimulación Transcraneal - Magnética - Directa
  19. 23. Tratamientos Cognitivo-Conductuales <ul><ul><li>Información o Educación </li></ul></ul><ul><ul><li>Modificación del patrón de comportamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducción del patrón de urgencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Adecuación de la actividad al Dolor </li></ul></ul><ul><ul><li>Biofeedback </li></ul></ul><ul><ul><li>Condicionamiento operante </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas de exposición y prevención de respuesta </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnicas de control de la atención </li></ul></ul>
  20. 24. Tratamiento Físico Cinesiterapia Progresiva Supervisada Ejercicio Cardiovascular (65-70% FC max) Ejercicio en el Agua (T:33ºC) Otros Ejercicios Aeróbicos (No saltos, Estiramientos progresivos) Técnicas Pasivas TENS Masoterapia Vibración General Corporal
  21. 25. Es necesario un abordaje Multidisciplinar en la Fibromialgia
  22. 26. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centres: a meta-analytic review H Flor, T Fydrich, DC Turk. Pain 1992;49:221-230 Grado de Mejora (% medio de cambio) Probabilidad de Vuelta al trabajo (65 estudios incluidos, 3089 pacientes)
  23. 27. Does Nonsurgical Pain Center treatment of Chronic Pain Return Patients to Work? A Review and meta-aanlysis of Literature Cutler RB et al. Spine 1994;19:643-652 (37 estudios incluidos)
  24. 28. Resultados de Tratamiento Multidisciplinar en pacientes con Fibromialgia Unidad de Fibromialgia. Hospital Clínic de Barcelona P<0.01 P<0.01 P<0.01 N=264 pacientes
  25. 29. Disfunción DOLOR DOLOR SUFRIMIENTO DOLOR SUFRIMIENTO DISCAPACIDAD DOLOR Obstáculos Desventajas Acontecimientos Psico-sociales Proceso Biológico INVALIDEZ
  26. 30. Estrategia terapéutica Discapacidad Irreversible Individual Medico y psiquiatrico DOLOR DOLOR Sufrimiento Discapacidad TRATAMIENTO MEDICO PREVENTIVO TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO REHABILITADOR TRATAMIENTO MEDICO TRAT MD PALIATIVO Y AYUDA EN EL RECONOCIMIENTO SOCIAL DOLOR
  27. 31. Mejorar el Apoyo Social
  28. 32. <ul><li>Agradecimientos </li></ul><ul><ul><li>Dr. A. Collado (Reumatología) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dr E. Gómez (Reumatología) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dr. Jordi Perez (Anestesia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Dr. Xavier Torres (Psicología) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anna Arias (Terapia Ocupacional) </li></ul></ul><ul><ul><li>Margarita Farré (Fisioterapia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Maria Fontcuberta (Secretaria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Mireia Martín , Laura Salom (Becarios) </li></ul></ul><ul><ul><li>Colaboradores Investigadores Básicos : </li></ul></ul><ul><ul><li>Manuel Valdes (Neurociencias) </li></ul></ul><ul><ul><li>Josep Valls (Neurofisiología) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuria Bargallo (Neuroimagen) </li></ul></ul><ul><ul><li>J Pujol / J Deus (Neuroimagen) </li></ul></ul><ul><ul><li>J. Serra (Neurofisiología) </li></ul></ul><ul><ul><li>X. Estivill (Genética y Biología Molecular) </li></ul></ul>
  29. 34. Tratamiento Farmacológico Unidad de Fibromialgia Clínic
  30. 35. Factores pronósticos Recuperación Funcional <ul><li>Nivel Educacional </li></ul><ul><li>Nivel de Desamparo </li></ul><ul><li>Duración de la Baja laboral </li></ul><ul><li>Existencia de actividades laborales incompatibles con las limitaciones residuales físicas del paciente </li></ul><ul><li>Situación de Litigio </li></ul><ul><li>Presencia de ciclos de trabajo de larga duración </li></ul><ul><li>Presencia de intentos y fracasos previos a la reincorporación laboral </li></ul><ul><li>Discapacidad percibida (HAQ) </li></ul><ul><li>Percepción subjetiva de discapacidad no recuperable </li></ul><ul><li>Distres psicológico </li></ul><ul><li>Estrategias de afrontamiento (Catastrofización,..) </li></ul><ul><li>Presencia de un Locus de Control Externo </li></ul><ul><li>Existencia de factores familiares que refuercen la discapacidad </li></ul>Unidad FM-Clinic
  31. 36. IRN: Noradrenérgicos En Ensayo Reboxetina Es-reboxetina
  32. 37. Otros Recaptadores de Bioamínas <ul><li>Tramadol </li></ul>
  33. 38. Tramadol Tramadol and Acetaminophen Combination Tablets in the Treatment of Fibromyalgia Pain: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. Robert M. Bennett, MD, Marc Kamin, MD, Rezaul Karim, PhD, Norman Rosenthal. Am J Med. 2003;114:537–545.
  34. 39. Dopaminérgicos Pramipexole En Ensayo Rotigotine Ropinirole
  35. 40. Dosis Pramipexole/Placebo 1ª sem 0,25 mg 2ª sem 0,50 mg 3ª sem 0,75 mg 4ª sem 1 mg 5ª sem 1,25 mg 6ª sem 1,50 mg 7ª sem 1,75 mg 8ª sem 2 mg 9ª sem 2,50 mg 10ª sem 3 mg 11ª sem 3,75 mg 12ª-14ª sem 4,50 mg En pacientes con Fibromialgia, sometidos a otros tratamientos el Pramipexole mejora el dolor, fatiga, función, y estado global, siendo seguro y bien tolerado. 9% 36%
  36. 41. Agonistas receptores GABA Oxibato de Sodio En Ensayo Levitiracetam, Gaboxadol
  37. 43. Responders > 30%
  38. 44. Antagonistas receptores NMDA <ul><li>Ketamina </li></ul><ul><li>Dextrometorfano </li></ul><ul><li>En Ensayo </li></ul><ul><li>EVT101 </li></ul><ul><li>Ifenprodil (NR2B) </li></ul><ul><li>Nemantine </li></ul>
  39. 45. Pain Analysis in patients with Fibromyalgia Effects of Intravenous morphine, lidocaine and ketamine J Sorensen, A Bengtsson, Backman E, Henriksson KG, Bengtsson M Scand J Rheumatol 1995;24:360-65 166(75) P=0,02 103(38) 98(11) P=NS 97(26) 139(31) / 131(18) P=0,001 115(28) / 102(12) 8 (67%) p<0,001 1 (8%) 12 KETAMINA (0,3mg/Kg) vs NaCl (9mg/ml) 93(37) p=NS 99(15) 100(17) p=NS 98(19) 108(8) / 100(14) p=NS 108(22) / 100(13) 4 (33%) p<0,05 1 (8%) 12 LIDOCAINA (5mg/Kg) vs NaCl (9mg/ml) p=NS p=NS p=NS 0 (0%) p=NS 2 (22%) 9 MORFINA (10mg) vs NaCl (9mg/ml) Resistencia Muscular Ratio % Antes/Desp. X100 Fuerza Muscular Ratio % Antes/Desp. X100 Umbral Dolor / Tolerancia Ratio % Antes/Despues X100 n(%) Respondedores (Disminución EAV Dolor >50%) N Infusiones Endovenosas (Randomizadas Cruzadas y Doble ciego)
  40. 47. La Sensibilidad del Test EV de Ketamina fue 83%, la Especificidad fue del 86%, el Valor predictivo positivo fue 77%, y el Valor predictivo negativo fue 91%. 34 pacientes 19 No respondedores a ninguna droga 10 respondedores a Ketamina y DXT 3 Respondedores a Ketamina y No a DTX 2 No respondedores a Ketamina y Si a DTX Dosis de Ketamina: 0,1 mg/Kg VEV Dosis de Dextrometorfano: 160 ±60 mg en 3 tomas

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