Sesión de nuestros compañeros Dr. Javier Leal y Dra. Sara Yago sobre infecciones respiratorias. Buena actualización sobre situación actual del uso de antimicrobianos en España, manejo y recomendaciones actualizadas.

1. Infecciones en
Atención Primaria
A raíz del CURSO DE
INFECCIOSAS EN ATENCIÓN
PRIMARIA
(OCT 2016)
Javier Leal (R3 MFYC)
Sara Yago (R2 MFYC)
Tutor: Ricardo de Felipe.
Actualización: 10 claves

2. 1) Crisis de resistencias antibióticas.
2) Utilidad de los antibióticos en la prevención de complicaciones.
3) Uso de Amoxicilina vs Amoxicilina/Clavulánico.
4) Faringoamigdalitis aguda (estreptocócica).
5) Neumonía: variables clínicas que orientan al diagnóstico
6) Neumonía: ¿cuándo realizar Rx tórax en I.R. Baja?
7) Neumonía: ¿ con qué antibiótico trato?
8) Bronquitis aguda: ¿ ayuda el color del esputo?
9) Bronquitis aguda: ¿indicación de Rx tórax?
10) Bronquitis aguda: Grupos de riesgo.
Índice

3. 1) Crisis de resistencia a antibióticos
Laxminarayan R, Sridhar D, Blaser M, Wang M, Woolhouse M, Laxminarayan R, et al. Achieving
global targets for antimicrobial resistance. Science. 2016;353(6302):1057–875.

4. 34%
25%

5. ÁREA SUR-
C.A.MADRID

6. Consumo de atb en el último año (2016) España: 47% de la población (UE 3
 70% de los atb en la bronquitis aguda son innecesarios.
(Rev. Cochrane 2014)
• > 80% de la prescripción antibiótica se realiza desde A. Primaria.
Interpretación clínica
SOBREDIAGNOSTICAMOS LA INFECCIÓN BACTER

7. 2) Utilidad del uso de atb para evitar
complicaciones en inf.respiratorias

8. > Consumo y exposición
>> RESISTENCIAS

9. 3) Amoxicilina vs Amoxicilina-Clavulánico

11. 4) Faringoamigdalitis aguda estreptocócica
¿Quién está en riesgo?
- Niños entre 5-15 años: 37% .... Adultos 5-15%

12. 2 o < = tto. Sintomático
3 ó + = test rápido
(Abril 2017)
E 98%
S 96%

13. 1ª
Recurrencias: < 30 días
A. Clavulánico, Clindamicina, Penicilina G Benzatina
IM

14. • Acortar curso de la enfermedad: 16h
• Erradicación del germen- Evitar el contagio
• Prevenir las complicaciones ¿?
• Mejorar sintomatología: AINES
¿Cuándo sospechar complicación..?
Supurativas No
Supurativa
s

15. NEUMONÍA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

16. Epidemiología NAC en AP
Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1)
(N= 48.905 habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa
Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0)
Edad media: 53,5 años
Tasa de mortalidad global: 2,7%
Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4)
Edad: x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años.
Neumonía neumocócica invasiva

17. Factores de riesgo de neumonía
Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2), cardiaca (1,4-3,2), DM, nefropatía
crónica, hepatopatía , epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer
Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u hospitalización previa (5 a.)
Tabaquismo activo >20 cig/día
Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo)
Inmunosupresión, malnutrición.
Institucionalización (residencia ancianos)
Corticoides inhalados: fluticasona>>budesonida
Tratamientos con corticoides orales
Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3)
Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos)
Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres)
Cambios repentinos de temperatura en el trabajo
Contacto con niños y/o con animales domésticos
Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños

18. ¿Diagnóstico clínico?
NAC

19. Clínica de infección
respiratoria baja aguda (tos,
expectoración)
Signos focales nuevos en la
exploración (matidez,
disminución del murmullo,
roncus, crepitaciones,
broncofonía y/o egofonía)
Compromiso del estado
general (Tª, FR, FC, TA)
Diagnóstico de
Neumonía
Infiltrado pulmonar
radiológico de reciente
aparición, en ausencia de
otra causa que lo justifique
Patrón de referencia
Diagnóstico sindrómico de neumonía

20. Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico
clínico de neumonía en presencia de TOS
Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: 517-528;
O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol. 2006 Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern
Variables clínicas S E VPP VPN LR+
Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5
Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 72% 2,1
Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2
Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 66% 14,7
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 99% 80% 66% 7,5
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 72% 69% 4,9
FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 99% 89% 66% 14,6
Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100
lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en
auscultación (crepitantes, hipofonesis,
matidez o sibilancias)
55% 95% 24,9
Signos vitales normales 14% 56% 14% 55% 0,3
Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1
Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% 61% 0,3
Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% 0,1
5

21. NAC: ¿A quién realizar una Rx tórax
ante un cuadro infeccioso bajo?
1. Adulto consulta por tos, expectoración, fiebre y/o
disnea + algún signo focal nuevo en las auscultación
2. > 65 años con compromiso de conciencia y/o
descompensación de una enfermedad crónica de
causa desconocida
3. Paciente con insuficiencia cardíaca y EPOC (u otra
enfermedad pulmonar crónica), que consulta por
tos, expectoración o fiebre, independientemente
de los hallazgos en el examen pulmonar
Si existe la sospecha clínica de neumonía comunitaria, y
el clínico no dispone de una radiografía de tórax, se
recomienda iniciar el tratamiento antibiótico lo antes
posible, por que su retraso aumenta el riesgo de
complicaciones y muerte
Tras el tratamiento, realizar control evolutivo entre el 2º-3º mes si persisten
síntomas, y en fumadores y >60 años.
6

22. ETIOLOGÍA de la Neumonía Adquirida en la
Comunidad
• Strep. pneumoniae (20-60%)
• Atípicos (20-45%):
– Mycoplasma pneumoniae (14-20%)
– Chlamydia pneumoniae (8-25%)
– Coxiella burnetti
– Chlamydia psittacci
• Virus respiratorios (9-18%)
• Haemophilus influenzae (3-10%)
• Enterobacterias Gram[-] (11%)
– E. coli
– Klebsiella pneumonia
– Pseudomona aeruginosa
• Atípicos:
– Legionella pneumophila (3-13%)
• S. Aureus (5-10%) Flora saprofita
bucal (5-10%)
• M. tuberculosis
• Gérmenes oportunistas
Patógenos comunes Patógenos menos habituales

23. Adulto joven (<50a) Edad media Anciano (>70ª)
Mycoplasma pneumoniae
Neumococo Sensible a P
Chl. pneumoniae
Virus
Neumococo
H. Influenzae
Chl. pneumoniae
Neumococo resistente a P
Legionela Pneumoniae
H. influenzae
K. Pneumoniae y Otros
Bacilos entéricos GRAM[-]
S. aureus (residencias)
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad (2)
Según la edad
Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp
Providencia spp, Serratia spp, P. aeruginosa
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Inmunosupresión
Edad > 75 años Institucionalización
Comorbilidad
(≥ 2 patologías)
Antibioterapia
reciente

24. Tabaquismo Alcohol
Etiología de neumonía adquirida en la comunidad (3)
 enfermedad invasiva por neumococo en <
65 años (x 2-4 veces)
 riesgo de etiología neumococica y de las
formas invasivas
 riesgo por Bacilos entéricos Gram [-]
(Klebsiella pneumoniae)
 la incidencia de H. influenzae, M. catharralis
 incidencia y gravedad de NAC por Legionella
pneumophila (x 7,4)
 etiología por P. carinii y varicela (x 15)
Riesgo hasta 5º año
 riesgo Legionella
 riesgo Anaerobios e infecciones
mixtas.
Riesgo hasta el año de abandonar el
hábito

25. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad
Enfermedades respiratorias crónicas.
EPOC
Aumenta el riesgo
de NAC
Mayor riesgo de
NAC grave y de peor
evolución
Riesgo de etiología
neumococcica, H.
influenzae, BGN (E.
coli, Proteus,
Pseudomonas)
ASMA
↑riesgo
neumococcica
invasiva
Obstrucción
de vía aérea
Anaerobios,
Neumococo, H.
influenzae, S.
aureus
Bronquiectasias,
Fibrosis Q
Pseudomona,
S.aureus

26. Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC
Patógeno Factores de Riesgo
Haemophilus influenzae
 Fumadores
 Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC)
Bacilos entéricos
Gramnegativos
(diferentes de
Pseudomona)
 Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios
 Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC)
 Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas)
 Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos)
Pseudomona aeruginosa
 Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias)
 Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)
 Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes)
 Malnutrición
Legionella pneumophila
 Predominio estival, relación con periodos lluviosos.
 Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación
 Comorbilidad importante: cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento
con corticoides
Anaerobios y flora de la
cavidad oral
 Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa )
 Alcoholismo, mala higiene bucal
Staphylococcus aureus
 Infección previa por virus influenza
 Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización
 Antibioticoterapia previa
 Hospitalización reciente
NAC aspirativa en anciano
 Aspiración esputo
 Deterioro de la función de tragar
 Deshidratación
 Demencia.

27. Necesidad de cubrir específicamente patógenos
atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics
active against atypical pathogens in non-severe community
acquired pneumonia: meta-analysis
 Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos
betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos
atípicos en adultos con NAC
 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos
 Conclusión:
1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para
tratar NAC incluso las producidas por patógenos atípicos (M.
pneumoniae y C. pneumoniae).
2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron
más eficaces sólo frente a legionella
(Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489):456-460)

28. BMJ Open. 2015 ;5(2):e006892. doi: 10.1136/bmjopen-2014-006892
Tipo de
transición No tratamento
previo en la
comunidad
(n=5710)
TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613)
p Value* p Value†
Sin cubrir
atípicos 
Seguír sin cubrir
atípicos
N=608 (38%)
Con Atípicos
cubiertos 
Mantener la
cobertura de
atípicos
N=257 (16%)
Sin cubrir
atípicos Iniciar
cobertura de
atípicos N=408
(25%)
Con Atípicos
cubiertos  S
Eliminar
cobertura de
atípicos
N=340 (21)
Cualquier
cambio de
antibióticos
2240 (39%) 242 (40%) 118 (46) 193 (47%) 138 (41%) 0.009 0.06
Tiempo de
hospitalización
medio
7 (4–11%) 7 (5–12%) 7 (4–10%) 7 (5–11%) 8 (5–12%) 0.008 0.04
Mortalidad en
hospital
376 (6.6%) 50 (8.2%) 20 (7.8) 26 (6.4%) 29 (8.5%) 0.10 0.67
Readmisión 241 (4.2%) 33 (5.4%) 11 (4.3%) 12 (2.9%) 16 (4.7) 0.67 0.31
• Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio.
• † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías).
Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración
de la estancia hospitalaria, tasa de reingresos o en la mortalidad hospitalaria entre las
cuatro categorías identificadas

29. Resistencia a neumococo a los macrólidos
Neumococo S I R
S. pneumoniae susceptible a PNC
Eritromicina 84 0 16
Azitromicina 84 0 16
S. pneumoniae Sensibilidad Intermedia a PNC
Eritromicina 52.7 0 47.3
Azitromicina 52.7 2.8 44.5
S. pneumoniae resistente a PNC
Eritromicina 51.7 0 48.3
Azitromicina 51.7 0 48.3
Asociación entre resistencia a macrólidos y
disminución de la sensibilidad a penicilinas
Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218

30. N= 2,736
2006-07
Susceptible Intermedia Resistente
Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3
Amoxicilina-clavulánico 99.7 - 0.3
Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1
Cefaclor 97.8 2.2 -
Claritromicina 99.3 0.7 -
Azithromicina 100 - -
Ciprofloxacino 99.8 - 0.2
Levofloxacino 99.9 - 0.1
Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en
España
Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9
J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782
Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

31. NAC. Espectro de los principales ATB
Amoxicilina ()
Cefalosporinas 3ª Generación
Macrólidos
Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)
Excepto
Legionella
Todos
Excepto
Legionella
Patógenos
Atípicos
GRAM [-]
Anaerobios
Neumococo
Sensible PNC y a
macrólidos
Neumococo
Resistente a
PNC/Macrólidos
Telitromicina Todos
H.influenzae
Bacilos
entéricos
+Clav +Clav

32. ¿Con qué antibiótico tratar?
Joven (< 40-45ª)
Sin morbilidad grave
No fumador
Vive en comunidad
Anciano > (65-70ª)
Con morbilidad grave
Movilidad reducida
Institucionalizado
Etilismo crónico
Streptococcus pneumoniae
(-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias
Edad media (45-65ª)
Morbilidad no grave
Fumador
Vive en comunidad
Patógenos Atípicos
Mycoplasma pneumoniae Legionella
Enterobacterias
GRAM(-)
GRAM(-) H. Influenzae
Macrólidos Amoxicilina (dosis
altas)
Amoxicilina/
clavulánico
Quinolonas
Cefalosporinas 3ºG
Amoxicilina 1 g/8
h, [VO] (7d)
Amoxicilina/ácido
clavulánico 875/125/8h
2000/125 mg/12h, (7 d)
Cefpodoxima 200/12 h (7-10d)
Levofloxacino500/24 h (7-10d)
Claritromicina 250 mg/12h
7-10 días
Azitromicina 500/24h 3d
7

33. Bronquitis Aguda
en paciente no epoc

34. Bronquitis aguda
Síntomas
• Tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno
• TOS de duración superior a 5-7 días (duración media: 2-3semanas). HRB 5-6
semanas
• Otros síntomas:
• Expectoración: las características del esputo no ayudan al diagnóstico.
• Disnea leve. Dolor torácico.
• Febrícula, escalofríos. Si fiebre sospechar neumonía o gripe.
• Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos,
sibilancias por broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV1 en 40%
BA)
• Importante: - Distinguir BA de la IRVA: sospechar bronquitis si tos>5días
8

35. Bronquitis aguda
Etiología:
• Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B,
coronavirus (1-3), adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus
• No víricas:
• Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella
catarrhalis, Bordetella pertussis
• Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad
previa).

36. Bronquitis aguda
En pacientes con sospecha diagnóstica de bronquitis aguda no se recomienda la
realización de cultivo viral, pruebas serológicas y análisis de esputo porque la
probabilidad de aislar el microorganismo responsable es muy baja
9
Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica
Focalidad en la auscultación pulmonar (crepitantes, hipofonesis, matidez o
sibilancias)
Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días)
Persistencia de la clínica infecciosa evidente tras tratamiento sintomático (7-10
días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana:
Edad avanzada > 75 años
Comorbilidad: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias),
insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía
reciente
Persistencia de la tos por encima de 3-4 semanas en ausencia de otras cusas conocida
Indicaciones de Rx de tórax: sospecha de NAC

37. • Antitusígenos:
– Codeína: no hay beneficio claro
– Dextrometorfano: antitusígeno que ha mostrado mayor efectividad, aunque
modesta, en adultos
• Expectorantes (guaifenesina) y mucolíticos: no hay beneficio claro
• Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes: no hay
beneficio claro
• Broncodilatadores: solo hay ligero beneficio cuando hay broncoespasmo
acompañante
Tratamiento bronquitis aguda
- Fundamental explicar al paciente la historia natural de la
enfermedad: Duración media de la tos: 3 semanas
- Hidratación y humedad
- Antiinflamatorios: no hay beneficio claro

38. 0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Days with cough
%Patients
No Antibiotic
(+) Antibiotic
Stott, BMJ 1976

39. Bronquitis aguda: tratamiento
Conclusión :
No se observaron
diferencias significativas
en el número de días con
tos y aclaramiento del
esputo entre los pacientes
con bronquitis aguda no
complicada tratados con
ibuprofeno, amoxicilina-
clavulánico ácido, o
placebo.

40. Infección-Complicación Edad Odds ratio NNT P
OMA- mastoiditis (todas las edades)
0,56
(0,37 a 0,86)
4.064
(2.393 a 13.456)
0,008
Faringitis-absceso periamigdalino
(todas las edades)
0,84
(0,73 a 0,97)
4.300
(2.522 a 14.586)
0,021
CVA - NAC (todas las edades)
0,68
(0,58 a 0,79)
4.407
(2.905 a 9.126)
<0,001
Infección torácica-NAC
0-4 años
0,22
(0,17 a 0,27)
101
(85 a 125)
<0,001
5-15 años
0,18
(0,13 a 0,24)
96
(73 a 137)
<0,001
16-64 años
0,27
(0,23 a 0,32)
119
(105 a 136)
<0,001
≥65 años
0,35
(0,33 a 0,38)
39
(36 a 42)
<0,001
Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC95%).
Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward AC. BMJ. 2007
;335(7627):982.
¿Reducen los antibióticos las complicaciones en Infecciones
respiratorias altas?

41. Bronquitis aguda: grupos de riesgo que deben recibir tratamiento
antibiótico según el National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE, 2008)
Alto riesgo de compromiso sistémico por la infección
Pacientes con alto riesgo de
complicaciones por
presentar comorbilidad
importante
• Inmunosupresión severa
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Insuficiencia respiratoria crónica
• Insuficiencia renal crónica
• Insuficiencia hepática crónica
• Enfermedades neuromusculares crónicas
• Fibrosis quística
Pacientes > 65 años con ≥ 2
ó
Pacientes > 80 de años con ≥
1 de los siguientes criterios
• Diabetes mellitus (tipos 1 ó 2)
• Historia de insuficiencia cardiaca congestiva
• Uso concomitante de glucocorticoides
• Hospitalización en el año previo
Síntomas no se solucionan o empeoran tras 7-14 días o……
Tratamiento elección: Amoxicilina 500/8 horas 7 d,;Claritromicina 500mg/12 h 7d.
Si presenta mal estado general
Datos sugerentes de neumonía o de Tos ferina (brotes)
10

42. ¡GRACIAS!

43. Reagudización infecciosa
de la EPOC

44. Origen de las exacerbaciones de la EPOC
Primarias
• Infección del árbol traqueobronquial ( Neumonía)
• Contaminación ambiental
Secundarias:
• Respiratorias: neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, derrame
pleural.
• Fracturas costales, traumatismo torácico, neumotórax
• Obstrucción vía aérea superior
• Empeoramiento de patologías asociadas o nuevas
• Causas cardiacas: Insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, cardiopatía
isquémica aguda
• Abandono del tratamiento
• Fármacos: tranquilizantes, sedantes, hipnóticos, β-bloqueantes

45. Etiología infecciosa de las AEPOC
Bacterianas
• Haemophilus influenzae, parainfluenzae 20-40%
• Neumococo 10-15%
• Moraxella catarrhalis 10-15%
• Enterobacterias GRAM (-), incluida P. aeuroginosa 10-15%
• S. aureus 1-2%
Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae
5-20%
Víricas: gripe, rhinovirus, parainfluenza, coronavirus,
VRS
25-40%
Coinfección: virus + bacterias 25% de hospitalizados (pacientes
graves y edad avanzada)
Infecciones respiratorias:
•50% (leve-moderado)
•75-80% (graves)
Sapey E, et al. Thorax. 2006;61:250-8. Miravitlles Met al. Chest, 1999;116:40-6. Sethi S,eta l. Am J Respir Crit Care
Med. 2007;176:356–36. . Shimizu K, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:2009-16..
50-70%
15-20%

46. EPOC. Etiología de reagudizaciones
Relación con la función pulmonar
Leve
FEV 60-80%
Moderado
FEV 40-60%
Severo
FEV <40%
Neumococo
H. Influenzae
BGN
Neumococo
H. Influenzae
Enterobacterias comunes (E.
coli, Klebsiella pneumoniae)
Neumococo
H. Influenzae
BGN poco habituales
(Pseudomona)
 NIVEL DE GRAVEDAD
Eller J. Chest 1998; 113: 1542-48 // Miravitlles M. Chest 1999; 114: 40-6
FEV <50%:  x6 probabilidad H. influenzae ó P aeruginosa

47. 0
10
20
30
40
50
60
7080
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Placebo
Antibiotico
Anthonisen NR, eta l Ann Intern Med. 1987; 106:196-204.
Tipo 1
  disnea
  volumen del esputo
  de purulencia del
esputo
Tipo 2
 2 de 3 criterios
Tipo 3
 1 de 3 criterios
Tratamiento: SI SI NO : ≥ 2 criterios clínicos
Éxito %
EPOC: Efectividad de los antibióticos en la
reagudización

48. FR mala evolución/fracaso Indicaciones de antibioterapia
 FEV1 < 40%
  4 reagudizaciones al año
 Edad >70 años
 Comorbilidad grave
 Corticoterapia previa (3 meses)
 Antibioterapia previa (15 días)
 Hospitalización por exacerbación
el año previo
 Malas condiciones sociales del
entorno familiar y domiciliario
FEV1: 60-80%:
3 criterios de Anthonisen con/sin fiebre
FEV1: 40-60%:
2 criterios* + fiebre ó algún factor de
mal a evoluciòn
FEV1 < 40%:
1 criterio de Anthonisen* ó cualquier
otro + Fiebre ó algún FR de fracaso al
tratamiento
EPOC: Indicaciones del tratamiento
antimicrobiano
(*) Esputo purulento

49. EPOC.
Indicaciones del tratamiento antimicrobiano
Manifestaciones Clínicas de
infección en EPOC
EPOC leve EPOC moderado EPOC Grave
1.- Aumento disnea
2.- de la expectoración
3.- purulencia del esputo
2 Criterios (*)
+
Fiebre o FR
Esputo
purulento
1 Criterio
+
Fiebre o FR
(*) Purulencia del esputo
FR: Factor de riesgo de mala
evoluciòn o fracaso
Tratamiento antimicrobiano

50. Definición Características Etiología Elección Alternativa
EPOC leve o
moderado
(FEV1 >50%)
< 65 años y sin
comorbilidad
significativa (DM, cirrosis
hepática, insuf. renal
crónica o cardiopatia), ni
factores de riesgo de
mala evolución
H. Influenzae
S. pneumoniae
M. catarrhalis
Amoxicilina/clavulán
ico 875-125 mg/8 h
2000-125 mg/12 h
5-7 días
Cefditoreno
Moxi/levofloxacino
5-7 días
> 65 años, con
comorbilidad o factores
de riesgo de mala
evolución
H.influenzae, M
catarrhalis y
aumentan otros
bacilos entéricos
GRAM (-) como
E. coli, Klebsiella
pneumoniae,
Proteus spp
Amoxicilina/clavulán
.ó
Moxi/levofloxacino
(VO, IV)
5-7 días (según ciclo
de antibioterapia en
3 meses previos)
Cefditoreno
Cefalosporina 3ª IV
(cefotaxima,
ceftriaxona)
5-7 díasGrave o muy grave
sin riesgo de
infección por P.
aeruginosa,
≤ 4 ciclos de tratamiento
antibiótico en el último
año
Grave o muy grave
con riesgo de
infección por P.
aeruginosa
> 4 ciclos de tratamiento
antibiótico en el último
año
H. influenzae, S.
aureus,
enterobacteriasd
GRAM(-)
+
P. aeruginosa,
• Ciprofloxacino
• Levofloxacino
500 mg/12-24 h
VO/IV
10-14 días
• Betalactámicos
(cefepima,
ceftazidima,
piperacilina-
tazobactam,
imipenem o
meropenem)
• Aminoglucósid
os
EPOC. Pautas de tratamiento en reagudizaciones infecciosas

51. EPOC reagudizado
Caso 1
• Varón de 57 años.
• Ex-fumador: fumador de 30 cigarrillos/día durante 35 años
hasta hace un año y medio. Bebedor ocasional.
• Trabaja como conductor de autocares
• Diagnosticado de EPOC hace 3 años.
– Tratamiento continuado con Bromuro de Ipratropio (2 inh/ 8 horas),
Beta 2 a demanda de corta duración y corticoides inhalados de forma
ocasional
– Situación basal: tos y expectoración crónica habitual. Capacidad
funcional: disnea grado I (grandes esfuerzos)
– Espirometría basal (6 meses antes): FCV:3520 (75%); FEV1:1820 (65%);
FEV1/FCV: 63%
– Ha sufrido 2 reagudizaciones el año anterior. No ingresos previos
• Antecedentes personales: HTA, hipercolesterolemia

52. EPOC reagudizado
Caso 1
Enfermedad actual:
• Anamnesis
– Tos con aumento de su expectoración, de color amarillento, desde hace
6 días .
– Autoescucha de sibilancias
– Discreto aumento de la disnea (medianos esfuerzos).
– El paciente ha aumentado la dosis de Beta 2 de corta acción (hasta 4-5
veces/ día) sin mejoría.
• Exploración
– Buen estado general. No disnea en reposo.
– Auscultación pulmonar: 18 r.p.m.; algún roncus en ambos campos
pulmonares.
– Auscultación cardiaca: rítmica, con 84 latidos por minuto.
– Resto: no hallazgos patológicos

53. EPOC reagudizado
Caso 1
• ¿Qué cuadro presenta este paciente?
– Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC
• ¿Cuál es el agente etiológico más probable?
– EPOC leve (FEV1:65% ), sin criterios de etiología no habitual: H. Influenzae,
neumococo, M. Catharralis
• ¿Administraría tratamiento antibiótico?
– Si: EPOC leve + 3 criterios de Anthonisen
• ¿Qué antibiótico administraría?
– Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas
(VO), 7 días
• ¿Si el paciente fuese alérgico a betalactámicos?:
FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días), Telitromicina

54. EPOC reagudizado
Caso 2
• Varón de 69 años, presenta en los últimos 3 días aumento de la
disnea y tos habitual, acompañado de incremento de su
expectoración, de color verdosa y fiebre de 38º C
• Autotratamiento con amoxicilina (1 g/8 horas) desde hace 2
días, sin mejorar pero no ha mejorado
• Diagnosticado de EPOC moderada desde hace unos 8 años:
– Tratamiento continuado con salbutamol a demanda y bromuro de
ipratropio inhalado (2 inh/8 horas)
– 3 a 4 exacerbaciones al año (última, 5 meses antes), sin ingresos en el
último año
– Basal: disnea de moderados esfuerzos (grado II)
– Espirometría basal (5 meses antes) con FEV: 53%
 Ex-Fumador de 2 paquetes de cigarrillos diarios desde los 17
años hasta hace 7 años.

55. EPOC reagudizado
Caso 2
• Antecedentes personales:
– HTA (betabloqueantes, diuréticos)
– Hipercolesterolemia (atorvastatina)
– Obesidad (IMC: 38).
– Ingesta diaria de alcohol de 20 gramos
• Exploración física:
– T 37,9ºC, FR: 23 rpm, FC: 72 lpm, TA: 140/80
– AC: normal
– AP: roncus y sibilantes dispersos.
• Resto normal

56. EPOC reagudizado
Caso 2
• ¿Qué cuadro presenta este paciente?
– Presenta los 3 criterios de Anthonisen: agudización de la EPOC
• ¿Cuál es el agente etiológico más probable?
– EPOC moderado (FEV1:53% ), sin criterios de etiología no habitual: H.
Influenzae, neumococo, M. Catharralis
• ¿Administraría tratamiento antibiótico?
– Si. EPOC moderado + 3 criterios de Anthonisen+ fiebre
• ¿Qué antibiótico administraría?
– Suspender el tratamiento con amoxicilina
– Amoxicilina y ácido clavulánico 875-125 mg/8 horas ó 2000/125 mg/12 horas
(VO), 7 días
– FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),
• ¿Si el paciente presentase FEV < 40%?:
– FQ (moxifloxacino: 400 mg/día, 5 días),