4 Fisiopatologia de la disnea

40,843 views

Published on

Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

Published in: Health & Medicine
4 Comments
23 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
40,843
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
13
Actions
Shares
0
Downloads
1,189
Comments
4
Likes
23
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

4 Fisiopatologia de la disnea

  1. 1. UNIVERSIDAD CATÓLICABOLIVIANA SAN PABLO Carrera de Medicina Fisiopatología MED-303 Tema: DISNEA. Docente: Dr. Juan Carlos Gianella P.
  2. 2. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.• 1.- DEFINIR LA DISNEA DE ACUERDO A LA SOCIEDAD AMERICANA DEL TÓRAX.• 2.- EXPLICAR LOS TRES MECANISMOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE LA RESPIRACIÓN Y QUE DE ALTERARSE CUALQUIERA DE ELLOS, PUEDE ORIGINAR DISNEA.• 3.- EXPLICAR CUALES SON LOS ESTÍMULOS ESPECÍFICOS, QUE ESTIMULAN A LOS QUIMIO- RECEPTORES DEL BULBO Y DE LOS CORPÚSCULOS CAROTÍDEOS, PARA PRODUCIR DISNEA.• 4.- EXPLICAR CUALES SON LOS TRASTORNOS SISTÉMICOS Y PULMONARES QUE ESTIMULAN A LOS QUIMIORECEPTORES, MECANO-RECEPTORES y METABORECEPTORES, PARA PRODUCIR DISNEA.• 5.- EXPLIQUE CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR LA DISNEA.• 6.- EXPLICAR DOS ESCALAS PARA MEDIR LA INTENSIDAD DE LA DISNEA.• 7.- ANTE UN PACIENTE CON DISNEA, EXPLICAR CUALES SON LOS DOS TIPOS DE DISNEA QUE DEBEMOS CONSIDERAR EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.• 8.-EXPLICAR LOS TRES NIVELES EN QUE PUEDE PRESENTARSE UNA DISNEA RESPIRATORIA Y LAS CAUSAS QUE LA DESENCADENAN EN CADA UNO DE ESOS NIVELES.• 9.- EXPLICAR LAS TRES SITUACIONES CON LAS QUE PUEDEN PRESENTARSE UNA DISNEA CARDÍACA Y LAS CAUSAS EN CADA UNA DE LAS TRES SITUACIONES. 2
  3. 3. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE.10.¿Ante una disnea aguda, cuales son las cuatro causas que debemosinvestigar ?11.- En la disnea crónica, aparte de investigar las causas respiratorias y cardiovasculares, ¿Qué factores SISTÉMICOS o potencialmente agravantes de la disnea deberíamos descartar?12.- Ante una disnea cardiovascular,¿ Cuáles son los tres estudios con fines diagnósticos debemos solicitar inicialmente?13.- Finalmente, ante un paciente con disnea respiratoria, cuáles son los cuatro estudios iniciales que debemos solicitar después de una historia clínica completa?SI PUEDES RESPONDER ESTAS PREGUNTAS, HABRÁS LOGRADO LOS OBJETIVOS DE APRENDIZAJE QUE REQUIERE TU FORMACIÓN EN ESTE NIVEL . 3
  4. 4. DEFINICIÓN DE DISNEA.. La American Thoracic Society la define como:¨Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de intensidad variable .Tal experiencia, es producto de interacciones entre factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales diversos y puede inducir respuestas secundarias de tipo fisiológico y conductual.¨ 4
  5. 5. Otra definición.• Es la dificultad para respirar y esta se presenta desde el momento en que la respiración deja de ser un reflejo inconsciente PARA HACERSE CONSCIENTE . 5
  6. 6. LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SONCONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE: A) LOS IMPULSOS. EFERENTES O MOTORES B) LOS IMPULSOS AFERENTES DEL ENCÉFALO, O SENSITIVOS, QUE VIENEN DIRIGIDOS A LOS DE LOS RECEPTORES DE MUSCULOS TODO EL APARATO RESPIRATORIOS. RESPIRATORIO PREGUNTA: C) Y LOS MECANISMOS DELo que sentimos al respirar, INTEGRACIÓN ENCEFÁLICA resulta de 3 DE TODA ESAfactores, ¿Cuáles INFORMACIÓN. son? Un estado patológico cualquiera, puede causar disnea por uno o más de estos mecanismos, dependiendo de la causa. 6
  7. 7. A) DISNEA POR ESTÍMULOS EFERENTES MOTORES. ESTÍMULOS EFERENTES O UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE MOTORES DE LA CORTEZA REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS IMPULSOS MOTORES Y SU PROPORCIÓN CON LOS ESTÍMULOS SENSITIVOS AFERENTES. •1.-ES EL CASO DE UNA DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE SE DIRIGEN A LOS RESPIRATORIO O de los músculos respiratorios, (DIAFRAGMA MÚSCULOS en especial.)Ej: Guillain Barré o un estado de ansiedad donde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD RESPIRATORIOS. DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTÍMULOS EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA Pregunta: Cite un ejemplo RESPIRAR.(DISNEA)de disnea con pulmón sano •2.-ANSIEDAD. y estímulos eferentes excesivamente intensos. 7
  8. 8. B) Estímulos aferentes o sensitivos.. I.- QUIMIO-RECEPTORES II.-MECANO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO PULMONARES.(Edema pulmonar, CAROTÍDEO Y DEL BULBO. Bronco-espasmo o Hipertensión pulmonar) (Acidosis, hipoxemia o hipercapnia) III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.(ac. láctico) Pregunta: ¿ Cuáles son los receptores responsables de los impulsos aferentes o sensitivos, que pueden producir disnea? 8
  9. 9. I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y DEL BULBO.. LA LA HIPOXEMIA LA ACIDEMIA HIPERCAPNIA. ACTIVAN A LOS QUIMIORRECEPTORES DEL CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y DEL BULBO RAQUÍDEO QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE SUS IMPULSOS AL C.R. AUMENTANDO LA VENTILACIÓN Y CON ELLO, LA SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE.PREGUNTA:¿Cuáles son los estímulos capaces de activar a los quimiorreceptores del bulbo y corpúsculo carotideo ? 9
  10. 10. II.- MECANORRECEPTORES PULMONARES.. a) MECANO-RECEPTORES BRONQUIALES sensibles al bronco- espasmo. b) LOS RECEPTORES ¨J¨ sensibles al EDEMA INTERSTICIAL. y c) RECEPTORES DE LAS ARTERIAS PULMONARES SENSIBLES A LA PRESIÓN intra-arterial. PREGUNTA: ¿Qué tipo de MECANO-RECEPTORES RESPIRATORIOS existen? 10
  11. 11. III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS.. •LOS METABORRECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO BIOQUÍMICO LOCAL, QUE SE PRODUCE DURANTE EL ESFUERZO (Producción de acido láctico) Y láctico CONTRIBUYEN A LA DISNEA. PREGUNTA: ¿QUÉ ACTIVA A LOS METABO-RECEPTORES DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS? 11
  12. 12. CUADRO GLOBAL, DE LA DISNEA POR ESTÍMULOS AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS... QUIMIO-RECEPTORES DEL Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA. Su CORPÚSCULO CAROTÍDEO Y estimulación va a provocar una mayor DEL BULBO. descarga de estímulos eferentes respiratorios y la percepción de disnea. MECANO-RECEPTORES sensibles al bronco- MECANO-RECEPTORES espasmo. Ubicados en la pared bronquial. PULMONARES. LOS RECEPTORES ¨J¨ ubicados en el intersticio pulmonar, son sensibles al edema intersticial y Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES sensibles a la presión de la art. Pulmonar.METABO-RECEPTORES DE LOS LOS MTBR. DE LOS MÚSCULOS ESTRIADOS, MÚSCULOS ESTRIADOS. SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO BIOQUÍMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Láctico.) 12
  13. 13. C) DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIÓNDE LA INFORMACIÓN SENSORIAL.(Por discordancia.)• HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI HAY DISCORDANCIA ENTRE LOS: LA RETROALIMENTACIÓN DESDE ESTÍMULOS EFERENTES O PRO- RECEPTORES QUE VIGILAN LA ALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS RESPUESTA DEL FUELLE MÚSCULOS RESP. Y RESPIRATORIO. (ESTÍMULOS RETRO-ALIMENTARIOS.) POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMÓN SANO) O SE AGRAVA, SI ADEMÁS, HAY UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA MECÁNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMÓN ENFERMO) PREGUNTA: Cite UN ejemplos de disnea con pulmón PREGUNT sano, que surge por discordancia entre los estímulos eferentes y los aferentes . 13
  14. 14. ANSIEDAD Y DISNEA• LA ANSIEDAD AGUDA PUEDE AGRAVAR LA DISNEA, AL EXAGERAR LA INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS SENSITIVOS QUE LLEGAN A LA CORTEZA y PRODUCIR ¨PERFILES¨ RESPIRATORIOS QUE AUMENTAN EL TRABAJO RESPIRATORIO, en sujetos con limitación al flujo espiratorio (asma o e.p.o.c.): e.p.o.c• EJEMPLO:El aumento de la F.R. que provoca la ansiedad, ocasiona una sobre distensión pulmonar y el incremento del trabajo respiratorio . (DEBIDO A QUE EN EL ASMA Y EL EPOC, LA ESPIRACIÓN ESTÁ PROLONGADA POR EL BRONCOESPASMO, POR LO QUE SE REQUIERE UNA RESPIRACIÓN LENTA, QUE PERMITA EL VACIAMIENTO PULMONAR ANTES DE LA SIGUIENTE INSPIRACIÓN). PREGUNTA:¿CÓMO LA ANSIEDAD PUEDE AGRAVAR LA DISNEA DEL ASMA ? 14
  15. 15. Hipótesis de Integración de estímulos sensitivos en la génesis de la disnea... CENTROS RESPIRATORIOS. (Impulso respiratorio) Descarga resultante. a)CORTEZA SENSITIVA. QUIMIORRECEPTORES. b)RETROALIMENTACIÓN. MÚSCULOS DE LA MECANORRECEPTORES c) PROALIMENTACIÓN. VENTILACIÓN METABORRECEPTORES d)ERROR EN LAS SEÑALES. INTENSIDAD Y CARACTERÍSTICAS DE LA DISNEA. 15
  16. 16. Evaluación de la disnea.. Tabla 1. Escala de disnea. Modificada del Medical Research Council (MRC)• Grado 0• Ausencia de disnea, excepto para ejercicio intenso.• Grado 1• Disnea al andar deprisa o subir una pequeña cuesta.• Grado 2• Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.• Grado 3• Necesidad de parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano.• Grado 4• Imposibilidad de salir de casa, o disnea con actividades como vestirse o desvestirse.(En la disnea respiratoria crónica, generalmente no se presenta la ortopnea del cardiaco). 16
  17. 17. Escala de Borg para disnea. 0 Sin disnea 1 Muy leve 2 Leve 3 Moderada 5 Severa 7 Muy severa 10 Máxima 17
  18. 18. Diagnóstico diferencial• Analizaremos la DISNEA de origen respiratorio y de origen cardiovascular, en tres niveles: DISNEA DISNEA RESPIRATORIA CARDIACA. ALTERACIÓN DEL CENTRO REGULADOR.(Centro CON GASTO CARDÍACO ALTO Respiratorio) ALTERACIÓN DE LA BOMBA CON GASTO CARDÍACO O FUELLE VENTILATORIO NORMAL. ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO. CON GASTO CARDÍACO BAJO. 18
  19. 19. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIO.• A) ESTIMULACIÓN DEL CENTRO REGULADOR. 1.-HIPER-PROGESTERONEMIA DEL EMBARAZO. 2.-ACIDOSIS METABÓLICA. (A.A.S. SEPSIS otros.) 3.- LAS GRANDES ALTURAS. (HIPOXEMIA) 4.-HIPERCAPNIA AGUDA. EN ESTOS CASOS, PUEDE PRODUCIRSE DISNEA, CON EL APARATO RESPIRATORIO NORMAL. PREGUNTA: Cite 4 causas de DISNEA por estimulación del centro regulador (respiratorio). 19
  20. 20. DISNEA DE ORIGEN RESPIRATORIOB) Por alteración del fuelle broncopulmonar o toraco -pulmonar. ASMA. EPOC ( Enfermedad pulmonar obstructiva crónica). CIFOESCOLIOSIS. PPREGUNTA: Nombre tres enfermedades que pueden causardisnea respiratoria, por alteración del fuelle respiratorio o caja tóraco -pulmonar). CAJA TORACO-PULMONAR: CIFOESCOLIOSIS. 20
  21. 21. DISNEA RESPIRATORIA.C) DISNEA POR ALTERACIONES EN EL INTERCAMBIO GASEOSOA NIVEL ALVEOLO-CAPILAR. EMBOLIA NEUMONÍAS. PULMONAR. NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES. PREGUNTA: Dé tres ejemplos de enfermedades, que pueden causar disnea respiratoria por alteración en el intercambio gaseoso a nivel alvéolo- capilar. 21
  22. 22. EMBOLIA PULMONAR. 22
  23. 23. NEUMONIA LOBAR. 23
  24. 24. NEUMOPATIAS INTERSTICIALES.. 24
  25. 25. DISNEA DE ORIGEN CARDIO- VASCULAR.A) CON GASTO CARDÍACO ELEVADO POR: CORTOCIRCUITO ARTERIO- ANEMIA VENOSO.IPERTIROIDISMO. LEVE O MODERADA, PROVOCA DISNEA EN EL EJERCICIO. SHUNT IZQUIERDA A DERECHA, AUMENTA EL GASTO CARDÍACO Y CAUSA DISNEA. HIPERTIROIDISMO. EL AUMENTO DEL CONSUMO DE O2 Y LA MIOPATÍA TIROTÓXICA. PREGUNTA: Nombre tres patologías que pueden producir disnea cardiovascular CON G.C. ELEVADO. 25
  26. 26. 26
  27. 27. DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.B) CON GASTO CARDÍACO NORMAL.DESACONDICIONAMIENTO OBESIDAD. FÍSICO. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA. POR: HTA, ESTENOSIS AÓRTICA Y MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA. Dé tres ejemplos de condiciones, que provocan disnea de origen cardiovascular con G.C. NORMAL: 27
  28. 28. DISNEA DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.• C) CON GASTO BAJO: De causa isquémica y miocardiopatías no isquémicas. INSUFICIENCIA CARDÍACA ISQUEMIA DEL MIOCARDIO. CONGESTIVA. Cite tres enfermeda- des que causan PERICARDITIS CONSTRICTIVA. DIISNEA C-V. CON GASTO BAJO. 28
  29. 29. ESTUDIO DEL PACIENTE CON DISNEA CRÓNICA. En la disnea crónica, después de• INTERROGATORIO. la Historia clínica, ¿Cuáles son los• EXÁMEN FÍSICO. primeros 4 estudios que en• orden progresivo se deben Rx. DE TÓRAX. solicitar?• PULSO-OXIMETRÍA U OXIMETRÍA DE PULSO.• GASOMETRÍA ARTERIAL ( Análisis de los gases respiratorios en sangre arterial.)• ESPIROMETRÍA.• T.A.C. DE TÓRAX.• ELECTROCARDIOGRAMA. (Hipertrofia ventricular, infarto antiguo, arritmias.)• ECOCARDIOGRAMA:( Disfunción sistólica. Hipertensión pulmonar. Valvulopatías.) 29
  30. 30. 30
  31. 31. Ante un PACIENTE CON DISNEA AGUDA, pensar en: • Disnea Aguda: - Neumotórax espontáneo -Tromboembolia pulmón - Edema agudo de pulmón - Ansiedad. PREGUNTA: Ante un paciente con DISNEA AGUDA,¿ Cuáles son los 4 diagnósticos que debemos considerar en primera instancia?
  32. 32. ANTE UN PACIENTE CON DISNEA CRÓNICA PENSAR EN: Disnea CrónicaDISNEA CRÓNICA. •Respiratoria. Cardio-vascular. Descartar factores sistémicos o agravantes:: Anemia severa. Psicógenas/ansiedad Desentrenamiento. Obesidad. PREGUNTA: Ante un paciente portador de una disnea crónica ( meses de duración), ¿Cuáles son los 2 tipos de disnea mas probables ? Y qué factores agravantes evaluaremos? 32
  33. 33. DISNEA• Bibliografía:• Richard M. Schwartzstein (Alteraciones en las funciones circulatoria y respiratoria. Medicina interna de Harrison 17º Edición. )• Servicio Navarro de Salud. Osasunbidea. Dres: Medina Mesa Ruperto. Varo Cenarruzabeitia, JJ. Moreno Izco, I. (Urgencias HVC)• FISTERRA : GUÍAS CLÍNICAS 2011. 33

×