LESIONES DE LA GLANDULA TIROIDES POR ULTRASONIDO

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LESIONES DE LA GLANDULA TIROIDES POR ULTRASONIDO

  1. 1. ULTRASONIDO TIROIDEO: TECNICA, MEDIDAS NORMALES YHALLAZGOS EN LESIONES MALIGNAS Dr. Dario Maida R4 de Radiología e Imagen CT Scanner de México
  2. 2. TECNICA DE EXPLORACION Ninguna preparación Paciente en decúbito supino Cuello en extensión Transductor lineal de 7.5 a 12 MHz. Cortes sagitales y transversales, en escala de grises y con Doppler color.
  3. 3. VALORES NORMALESIstmo: 0.5 a 1 cm
  4. 4. VALORES NORMALESTransverso: 2 a 2.5 cm
  5. 5. VALORES NORMALESSagital: 3.5 a 5 cmAntero-posterior: 1 a 2 cm
  6. 6. VALORES NORMALESSagital: 3.5 a 5 cmAntero-posterior: 1 a 2 cm
  7. 7. NODULO TIROIDEO
  8. 8.  Los nódulos Tiroideos son una patología muy común. La causa mas frecuente de nódulos benignos es la hiperplasia adenomatosa. La modalidad de imagen de elección para la investigación de nódulos tiroideos es el US de alta definición.
  9. 9. NODULOS TIROIDEOS  Son muy comunes como se menciono anteriormente: - Palpación: 4% - 8%. - Ultrasonido: 10% - 41%. - Necropsias: 50%.  La prevalencia aumenta con la edad.Radiology 2005;237:794-800
  10. 10. NODULOS TIROIDEOS  En un gran número de pacientes los nódulos se descubren incidentalmente por otros métodos de estudio.  La incidencia de cáncer de tiroides es idéntica en nódulos no palpables identificados incidentalmente que en nódulos palpables.Radiology 2005;237:794-800
  11. 11. NODULOS TIROIDEOS  Características de nódulos malignos a la palpación: - Consistencia dura. - Crecimiento rápido. - Fijo a planos profundos. - Parálisis de las cuerdas vocales. - Adenomegalias.Radiology 2005;237:794-800
  12. 12.  El US es equivocamente percibido como de poca ayuda para distinguir entre nódulos tiroideos malignos y benignos. La Gamagrafia tiene indicaciones especificas y puede dar falsos positivos para malignidad.
  13. 13. TIPOS PATOLOGICOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA PAPILAR FOLICULAR MEDULAR ANAPLASICO
  14. 14. FACTORES DE RIESGO Edad menor de 20 años o mayor de 60. Historia de radiacion en cuello Historia familiar de cancer tiroideo
  15. 15. PAPILAR Y FOLICULARExcelente pronostico, 90 y 75% de supervivencia a 20 años
  16. 16. MEDULARMas agresivo, con 40 a 90% a 10 años
  17. 17. ANAPLASICOPronostico extremadamente pobre, con 5% de supervivencia a 5 años
  18. 18.  Linfomas, usualmente NO HODGKING, son inusuales. Las metástasis a tiroides son raras
  19. 19. CARACTERISTICAS SUGESTIVAS DE MALIGNIDAD POR ULTRASONIDO
  20. 20. CALCIFICACIONES Pueden ocurrir en enfermedad tiroidea benigna y maligna Se clasifican en Microcalcificaciones Calcificaciones gruesas Calcificaciones periféricas
  21. 21.  Las MICROCALCIFICACIONES tiroideas son cuerpos de Psammoma Miden de 10 a 100 um Son depósitos cristalinos, laminares y redondeados Son una de las características mas especificas para malignidad tiroidea (85.8-95%). VPP 41 A 94%.
  22. 22. Aparecen al ultrasonido como focoshiperecoicos punteados sin sombraacústica posteriorCarcinoma Papilar en hombre de 41 años. Corte transverso delóbulo tiroideo derecho donde se observan microcalcificaciones
  23. 23. Calcificaciones largas e irregulares de contornos distróficos pueden ocurrir y sersecundarias a necrosis tisular, sin embargo al asociarse a nódulos solitarios pueden ser sugestivas de malignidad
  24. 24. Las calcificaciones gruesas pueden coexistir con microcalcificaciones en canceres papilares*Son el tipo mas común en carcinoma medular*Causan sombra acústica posterior
  25. 25. Carcinoma medular en hombre de 32 años.Nodulo con calcificaciones gruesas y sombra acústica posterior.
  26. 26. Las calcificaciones periféricas esuno de los patrones mas vistos en eltiroides multinodular, pero también puedenser vistas en malignidad.
  27. 27. INVASION LOCAL Y METASTASIS A NODULOS LINFATICOS
  28. 28.  La invasión tumoral directa de tejido blando adyacente y las metástasis a nódulos linfáticos son signos altamente específicos de malignidad tiroidea. Extensión extracapsular se ha demostrado en 36% de análisis histológicos de malignidad tiroidea
  29. 29. SINTOMAS SUGESTIVOS DISNEA TRAQUEA O LARINGE DISFONIA N. L RECURRENTE DISFAGIA ESOFAGO
  30. 30. INVASION LOCAL AGRESIVA ES COMUN CON ANAPLASICO,LINFOMA Y SARCOMACarcinoma anaplasico en hombre de 84 años, tumor avanzado conmargenes infiltrativos posteriores e invasion al musculoprevertebral
  31. 31. Leiomiosarcoma del tiroides en mujer de 90 años. Tumor coninfiltracion desde el margen posterior hasta el espacio prevertebral.
  32. 32. Las metastasis a ganglios linfaticos cervicales aparecen en 19% de todas las clases de malignidad tiroidea. Mas comunesPAPILARMEDULAR RarasFOLICULAR, incluso en casos altamente invasivos
  33. 33. EL EXAMEN DE LA CADENA YUGULAR INTERNA DE GANGLIOS LINFATICOSCERVICALES DEBE SER UNARUTINA COMO PARTE DE LA EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DEL TIROIDES
  34. 34. CARACTERISTICAS CLINICAS DE METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS Forma redondeada lobulada Aumento de tamaño Reemplazo graso del hilio Márgenes irregulares Ecotextura heterogénea Calcificaciones Áreas quisticas Vascularidad a través del ganglio linfática
  35. 35. Carcinoma papilar y metástasis a ganglios linfáticos en una mujerde 28 años. Masa tumoral hipoecoica con microcalcificaciones.Metástasis ganglionar quistica con septos internos y focos decalcificación
  36. 36. Carcinoma papilar y metástasis a ganglio linfático vascularizado enmujer de 27 años. Tumor que infiltra todo el lóbulo derecho. Cortetransversal de cuello en lado derecho: ganglio linfático convascularidad aumentada.
  37. 37. Tomografía que muestra el ganglio linfáticovascularizado con apariencia de diana
  38. 38. LAS METASTASIS A GANGLIOSLINFATICOS SON UNACARACTERISTICA POR US QUEPUDIERA SER PRONOSTICAPARA RECURRENCIA DE LANEOPLASIA PRIMARIA.
  39. 39. MARGENES,CONTORNO Y FORMA
  40. 40. Adenoma folicular en mujer de 30 años, corte transverso de lobulo izquierdo mostrando halo hipoecoico.Halo Pseudocapsula de tejido conectivo fibroso, parenquima tiroideo comprimido, e infiltrados cronicos inflamatorios.
  41. 41.  Un halo completo y uniforme alrededor del nódulo es altamente sugestivo de benignidad. (Especifidad de 95%) Un nódulo tiroideo es considerado mal definido cuando mas del 50% de su borde no esta claramente demarcado
  42. 42. Un margen irregular y mal definido en un tumor tiroideo sugieren infiltraciónmaligna de parénquima tiroideo adyacente, sin formación depseudocapsulaCarcinoma papilar en mujer de 87 años, corte transverso en el Istmo,mostro un tumor mal definido e hipoecogenico, márgenes irregulares, nohay presencia de halo hipoecoico
  43. 43.  Los nódulos pueden ser clasificados de acuerdo a sus contornos como Suaves y Redondeados o Irregulares o con Bordes Dentados. La especificidad de los márgenes mal definidos es variable (15-59% de nódulos benignos sin ellos bien definidos), sin embargo la apariencia de los márgenes es base, hasta que no se demuestre invasión franca mas allá de la capsula.
  44. 44. La forma del nódulo tiroideo no ha sidoampliamente descrita en la literatura comopredictor de malignidad, sin embargo hayestudios sobre ello (Kim et al, crecimientocentrifugo del tumor.)
  45. 45. VASCULARIDAD
  46. 46. Metástasis a tiroides de carcinoma de células renales en mujer de 69 años.Corte longitudinal del lóbulo derecho muestra 2 nódulos tiroideos, el analisís con Doppler color mostró vascularidad aumentada.
  47. 47.  Marcada vascularidad intrínseca, mayor flujo en el centro, disminuido a la periferia. (69 a 74% de todas las neoplasias malignas) Flujo perinodular: al menos 25% de la circunferencia (característica de lesiones benignas, pero encontrado en 22% de casos de malignidad)
  48. 48. Adenoma Folicular en mujer de 36 años. Corte longitudinal conDoppler color del lobulo tiroideo muestra flujo perinodular.
  49. 49. NODULO COMPLETAMENTE AVASCULAR ES MUY POCOPROBABLE SU MALIGNIDAD
  50. 50. NODULO SOLIDO HIPOECOICO
  51. 51.  Nódulos malignos, carcinoma y linfoma, aparecen típicamente sólidos e hipoecoicos en comparación con el parenquíma normal de la tiroides. La combinación de estos dos hallazgos por US tienen una sensibilidad del 87% para la detección de malignidad del tiroides, pero tiene especificidad baja (15.6%-27%)
  52. 52. Cuando un nódulo tiroideo es marcadamente hipoecoico, con un aspecto másoscuro que el de los músculos adyacentes, la especificidad para la detecciónde malignidad se aumenta hasta el 94%, pero la sensibilidad se reduce a el12%.Linfoma de celulas B del tiroides en mujer de 73 años, corte transversomuestra masa larga heterogénea con marcada hipoecogenicidad
  53. 53. HALLAZGOSULTRASONOGRAFICOS NO ESPECIFICOS
  54. 54. TAMAÑO DEL NODULO El tamaño de un nódulo no es provechoso para predecir o excluir malignidad. Aunque nódulos con un tamaño de más de 4 cm tienen mayor probabilidad de ser malignos que nódulos más pequeños, se sabe que los nódulos benignos pueden alcanzar grandes dimensiones No debe ser criterio para la biopsia y se debe tomar la decision teniendo en cuenta el resto de criterios ultrasonograficos de malignidad
  55. 55. Gran adenoma folicular toxico en mujer de 45 años. Corte transverso delobulo derecho mostro nodulo de 4.5cms, benigno. Gammagrafia:Adenoma Hiperfuncionante
  56. 56. NUMERO DE NODULOS Aunque la mayoría de los pacientes con hiperplasia nodular tienen nódulos tiroideos múltiples y algunos pacientes con carcinoma de tiroides tienen nódulos solitarios, la presencia de nódulos múltiples nunca debe descartar la presencia de malignidad. Selección para la Biopsia Multifactorial. Tiroidectomía en Tiroides Multinodular
  57. 57. INTERVALO DE CRECIMIENTO DEL NODULO Es un pobre indicador para malignidad. Nodulos tiroideos benignos pueden variar de forma y tamaño en el curso de los años. Nodulos predominantemente quisticos tienen menos probabilidad de crecimiento que las masas solidas
  58. 58.  La percepción de intervalo de crecimiento rápido es clínicamente perceptible, más comúnmente en carcinoma anaplásico de tiroides También puede ocurrir en el linfoma, sarcoma, y en carcinoma de alto grado.
  59. 59. DIFICULTADES EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD
  60. 60. GANGLIO LINFATICOS METASTASICOS QUISTICOS O CALCIFICADOS Ganglios linfáticos anormales adyacentes a la tiroides se pueden confundir con nódulos benignos en una tiroides multinodular, especialmente si los ganglios son quisticos o calcificados. Cuando la apariencia US del ganglio linfático metastático se diferencia del tumor primario tiroideo, se puede aumentar la probabilidad de mala interpretación.
  61. 61. Carcinoma papilar en mujer de 44 años. Corte transverso del lóbuloderecho. Carcinoma hipoecoico en el Istmo (Microcalcificaciones yausencia de halo), Metastasis ganglionar quistica que desplaza el lóbuloderecho confundida con nódulo benigno ya que parecía estar dentro de laglándula. Por los múltiples nódulos el diagnostico inicial fue tiroidesmultinodular.
  62. 62. Carcinoma medular y metástasis ganglionares calcificadas en mujer de 57años. Corte transverso mostró metástasis ganglionar con calcificacionesgruesas, confundidas con un nódulo tiroideo hiperplasico benigno calcificado. Se encontraron ademas abundantes nodulos benignos lo que llevo al Dxincorrecto de tiroides multinodular. Ultrasonido control con nuevas lesionescalcificadas
  63. 63.  Los hallazgos US sugestivos de localización extratiroidea de un ganglio linfatico, son un borde incompleto del parenquíma de la tiroides alrededor de la masa, y ausencia del movimiento de la masa con la glándula tiroides al deglutir. Los ganglios linfáticos metastásicos quísticos pueden ser distinguidos de nódulos quisticos benignos de tiroides evaluando cuidadosamente por US la presencia de pared externa engrosada, ecos internos, nodularidad interna y presencia de septos.
  64. 64. VARIANTE QUISTICA DEL CARCINOMA PAPILAR Un componente quistico ocurre en 13%-26% de todas las lesiones malignas del tiroides , pero un aspecto quistico predominante es infrecuente. Chan y colaboradores demostraron que 3 de cada 50 carcinomas papilares de tiroides tenía este aspecto enquistado predominante Sin embargo, un examen cuidadoso por US demostrará componentes sólidos con vascularidad, excrecencias sólidas que resaltan en el quiste, o microcalcificaciones , que ayudarán a distinguir un carcinoma papilar de un nódulo hiperplasico enquistado benigno
  65. 65. Carcinoma folicular en mujer de 60 años, corte transverso del lóbulo izquierdo mostróun tumor parcialmente quistico con proyecciones solidas internas y paredesengrosadas. Doppler color mostro vascularidad aumentada en áreas solidas deltumor.
  66. 66. Carcinoma quistico papilar en mujer de 55 años, corte transverso de lóbuloderecho mostro una lesión quistica compleja con paredes engrosadas ycomponentes sólidos. Doppler mostro vascularidad en una pequeña zona delos márgenes de la lesión
  67. 67. La tomografía mostro el tumor pero no definió claramente su complejidad
  68. 68. TUMOR HIPERVASCULAR DIFUSAMENTE INFILTRATIVO Los hallazgos US de enfermedades autoinmunes tales como enfermedad de Graves o tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto) incluyen aumento en el tamaño de la glandula, con ecogenicidad reducida, heterogeneidad e hipervascularidad, particularmente en enfermedad de Graves.
  69. 69.  Carcinoma papilar o folicular difusamente infiltrativo pueden tener todas estas características y por lo tanto pueden ser confundidos con enfermedad autoinmune de tiroides.
  70. 70. Variante folicular difusa de carcinoma papilar en mujer de 37 años con tirocoxicosisconfundida con enfermedad de Graves. Corte transverso del lóbulo izquierdo mostroun tiroides aumentado de tamaño, heterogeneamente hipoecoico, sin tejido normalresidual. Color Doppler mostro vascularidad parenquimatosa aumentada
  71. 71. Corte transverso en lado derecho del cuello mostro metastasis a ganglioslinfáticos, inferiores al lóbulo derecho de la tiroides, con calcificacionesgruesas.
  72. 72. BIOPSIA DE NODULOS TIROIDEOSNO TODOS LOS NODULOS SE BIOPSIAN!!!
  73. 73.  La meta en la evaluación de los nódulos tiroideos es determinar si son benignos o malignos.  La BAAF guiada por ultrasonIdo, con el examen citológico, es aceptada como el mejor método de tamizaje para al CA de tiroides.Radiology 2005;237:794-800
  74. 74. NODULOS TIROIDEOS  La incidencia de cáncer en nódulos tiroideos seleccionados para biopsia es de 9.2% - 13.0%.  La presencia de nódulos múltiples disminuye la posibilidad de cáncer.  El cáncer en tiroides con múltiples nódulos generalmente se presenta en el nódulo dominante.Radiology 2005;237:794-800
  75. 75. BIOPSIA DE NODULOS TIROIDEOS INCIDENTALES Los nódulos palpables de la tiroides deben ser investigados con BAAF en base a los resultados de las pruebas de función de la tiroides, presentación clínica, hallazgos US, y factores de riesgo. El manejo de los nódulos tiroideos asintomático detectados por US es controversial. Se debe considerar el alto predominio de nódulos benignos tiroideos, la incidencia baja del carcinoma de la tiroides, y el índice bajo de la mortalidad de pequeños carcinomas de la tiroides.
  76. 76.  Las pautas del consenso fijadas por la sociedad de radiólogos en ultrasonido están basadas en el tamaño del nódulo y de los hallazgos US sospechosos . BAAF se recomienda en: 1- Microcalcificaciones en un nódulo con un diámetro de 1 cm, o mas grande. 2- Nodulo sólido con cualquier tipo de calcificaciones. 3- Nódulo único sólido hipoecoico con un tamaño de 1.5 cm o mayor. 4- Nódulo mezclado quistico y sólido, con un tamaño de 2 cm o mayor.
  77. 77. Recomendaciones de BAAF guiada por US para nódulos de 1cm de diámetro o mayores. Nódulo solitario Recomendación Microcalcificaciones. Muy recomendable > ó = 1 cm. Sólido con calcificaciones. Muy recomendable > ó = 1.5 cm. Mixto o quístico con nódulo mural. Considerar BAAF > ó = 2 cm. Nulo o escaso crecimiento desde el Considerar BAAF. US anterior. Predominantemente quístico sin BAAF probablemente crecimiento (aún sin US anterior). innecesaria. Nódulos múltiples Considerar BAAF en uno o más nódulos que reúnan los criterios para nódulo solitario.Radiology 2005;237:794-800
  78. 78.  El ultrasonido es una herramienta valiosa para identificar lesiones malignas o potencialmente malignas de la tiroides. Aunque hay un cierto punto en común entre el aspecto por US de nódulos benignos y malignos, ciertos hallazgos por US son provechosos para distinguir entre los dos.
  79. 79.  Estas características incluyen microcalcificaciones, invasión local, metástasis de nódulos linfáticos, y ecogenicidad marcadamente reducida. Otras características, por ejemplo la ausencia de un halo, los márgenes irregulares y mal definidos, composición sólida, y vascularidad, son menos específicos pero pueden ser muestras auxiliares útiles.
  80. 80.  Aparte de la invasión extratiroidea local, ninguna de estas características son individualmente patognomónicas de malignidad. Sin embargo, la combinación de estas características puede conducir a una diagnostico de malignidad y puede dirigir la atención a otros nódulos sospechosos necesitando investigación adicional.
  81. 81. MALIGNO O BENIGNO??

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