Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Litiasis Renal 2010

44,691 views

Published on

XV Curso de Formación Continua Actualizaciones en Medicina Interna 2010

Litiasis Renal 2010

  1. 1. LITIASIS RENAL Erico Segovia Ruiz Sección de Nefrología. Hospital Clínico U. de Chile XV Curso de Educación Continua Hospital Clínico U. de Chile
  2. 2. Epidemiología <ul><li>Riesgo durante la vida en países desarrollados: 10-15% </li></ul><ul><li>Incidencia: 0,5% anual </li></ul><ul><li>Prevalencia en USA: 7% hombres </li></ul><ul><li>3% mujeres </li></ul><ul><li>Más frecuente en regiones cálidas y en raza blanca </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares triplica el riesgo </li></ul><ul><li>Recurrencia: </li></ul><ul><ul><ul><li>50% a 10 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>75% en 20 años </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Clasificación de la litiasis renal <ul><li>Litiasis Cálcica (Oxalato de calcio, fosfato de calcio) </li></ul><ul><ul><li>Idiopática </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundaria </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperparatiroidismo primario </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidosis tubular renal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Riñón en esponja </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperoxaluria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul></ul><ul><li>Litiasis de ácido úrico </li></ul><ul><li>Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita) </li></ul><ul><li>Litiasis de cistina (cistinuria) </li></ul><ul><li>Otras </li></ul>
  4. 4. Litiasis urinaria: Composición Moe O. Lancet 2006
  5. 5. Moe O. Lancet 2006 Patogenia de la litiasis renal
  6. 6. Patogenia <ul><li>2 factores esenciales en la litogénesis: </li></ul><ul><ul><li>Formación de cristales </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Supersaturación (la concentración excede la solubilidad termodinámica en una razón > 1) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia del cristal en el riñón </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Adherencia y crecimiento </li></ul></ul></ul>
  7. 7. La supersaturación del Oxalato de Calcio Se relaciona a la diuresis y a la calciuria
  8. 8. Supersaturación de Oxalato de Calcio en normales y formadores de litiasis
  9. 9. Efecto del pH urinario sobre la saturación de Fosfato de Calcio y Ácido Úrico
  10. 10. Supersaturación del Oxalato y Fosfato de Calcio en relación a las comidas
  11. 11. Vezzoli et al. J Urol 2008 Teorías para litiasis cálcica INTERSTICIAL TUBULAR EN SOLUCION LIBRE
  12. 12. Placas de Randall <ul><li>Sitios de depósito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados </li></ul><ul><li>en todos los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio idiopáticos </li></ul>Evan et al. J Clin Invest 2003
  13. 13. Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio unidas a la papila sobre las placas de Randall
  14. 14. Inmunohistoquímica de la interfase placa-cálculo OPN: Osteopontina THP: Proteína de Tamm-Horsfall Evan et al. Anat Rec 2007
  15. 15. Evan et al. J Clin Invest 2003 Worcester. HDCN 2008
  16. 16. Diagnóstico por imágenes <ul><li>Pielo TAC: </li></ul><ul><li>- Scanner helicoidal sin medio de contraste </li></ul><ul><li>- Sensibilidad: 96% </li></ul><ul><li>- Especificidad: 100% </li></ul><ul><li>- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga) </li></ul><ul><li>Pielografía de eliminación: </li></ul><ul><li>- Sensibilidad 87% </li></ul><ul><li>- Especificidad 84% </li></ul>
  17. 17. Diagnóstico por imágenes <ul><li>Radiografía abdomen simple: </li></ul><ul><li>Es capaz de visualizar cálculo radio opacos </li></ul><ul><li>Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad </li></ul><ul><li>Ecotomografía abdominal: </li></ul><ul><li>Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo </li></ul><ul><li>Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis </li></ul>
  18. 19. Complicaciones <ul><li>Infección urinaria – sepsis </li></ul><ul><li>Deterioro función renal (monorreno-anuria) </li></ul><ul><li>Dolor y vómitos intratables </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal crónica </li></ul>
  19. 20. Manejo del cuadro agudo <ul><li>Tratamiento del dolor con antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos </li></ul><ul><li>Tratamiento médico o intervencional depende de las complicaciones y de las probabilidades de expulsión: </li></ul><ul><ul><li>A mayor tamaño es menor la probabilidad de eliminar el cálculo </li></ul></ul><ul><ul><li>Si es < 5 mm lo mas probable que se elimine solo </li></ul></ul><ul><li>Si hay complicación debe derivarse al urólogo </li></ul>
  20. 21. Teichman. N Engl J Med 2004 Manejo médico del cólico renal <ul><li>Se utilizan habitualmente antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos </li></ul><ul><li>Los antiespasmódicos están poco estudiados </li></ul>Ejemplos
  21. 22. Teichman. N Engl J Med 2004 Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo
  22. 23. Teichman. N Engl J Med 2004
  23. 24. Expulsión de cálculo 75%, sin diferencia entre los grupos Cálculos hasta 8 mm Nardi Pedro et al. J Urol 2008
  24. 26. Lui and Henderson. Can J Emerg Med 2007
  25. 27. Tratamiento intervencional <ul><li>Urólogo definirá tipo de terapia según experiencia y disponibilidad </li></ul><ul><li>Técnicas mas utilizadas: </li></ul><ul><ul><li>Litotripsia extracorpórea </li></ul></ul><ul><ul><li>Ureteroscopía </li></ul></ul><ul><li>Recomendaciones generales: </li></ul><ul><ul><li>Cálculo ≤ a 1 cm. en uréter proximal  litotripsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cálculo > a 1 cm. en uréter proximal  ureteroscopía </li></ul></ul><ul><ul><li>Cálculo en uréter distal  litotripsia o ureteroscopía </li></ul></ul><ul><li>No recomendado en la actualidad canastillo a ciegas </li></ul>
  26. 29. J Urol 2007 La tasa de remoción completa del cálculo es mayor con ureteroscopía en el uréter distal y medio pero no en el proximal Litotripsia extracorpórea vs ureteroscopía
  27. 30. J Urol 2007 El riesgo de injuria ureteral es mayor con ureteroscopía que con LEC Litotripsia extracorpórea vs ureteroscopía
  28. 31. Aproximación al paciente con un primer cálculo <ul><li>Historia dirigida (estilo de vida, antecedentes familiares, patología ósea, infecciones urinarias, gota, fármacos) </li></ul><ul><li>Análisis químico del cálculo </li></ul><ul><li>Estudio de imágenes </li></ul><ul><li>Medidas generales </li></ul>
  29. 32. Aproximación al paciente con litiasis recurrente <ul><li>Historia dirigida </li></ul><ul><li>Estudio de imágenes </li></ul><ul><li>Estudio metabólico </li></ul><ul><li>Terapia </li></ul><ul><ul><li>Dieta </li></ul></ul><ul><ul><li>Fármacos </li></ul></ul>
  30. 33. Estudio metabólico de la litiasis cálcica <ul><li>1.- Calcemia </li></ul><ul><li>2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones) </li></ul><ul><ul><li>- volumen </li></ul></ul><ul><ul><li>- calcio </li></ul></ul><ul><ul><li>- ácido úrico </li></ul></ul><ul><ul><li>- creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>- sodio </li></ul></ul><ul><ul><li>- citrato </li></ul></ul><ul><ul><li>- oxalato </li></ul></ul><ul><ul><li>- pH orina fresca </li></ul></ul><ul><li>3.- PTH intacta </li></ul><ul><li>4.- Urocultivo </li></ul>
  31. 34. Litiasis Urinaria Cálcica Alteraciones metabólicas <ul><li>Hipercalciuria 60% </li></ul><ul><li>Hiperuricosuria 36% </li></ul><ul><li>Hipocitraturia 30% </li></ul><ul><li>Hiperoxaluria 8% </li></ul><ul><li>Hiperparatiroidismo 2% </li></ul><ul><li>ATR tipo 1 1% </li></ul>
  32. 35. Litiasis Urinaria Estudio metabólico <ul><li>Hombre Mujer </li></ul><ul><li>Calcio 300 250 </li></ul><ul><li>Ácido úrico < 800 750 </li></ul><ul><li>Citrato 450 – 600 650 – 800 </li></ul><ul><li>Oxalato < 45 < 45 </li></ul>Valores normales en mg/24 H.
  33. 36. West et al. Am J Kidney Dis 2008
  34. 37. Tratamiento dietético de la litiasis cálcica <ul><li>1. Aumento de la ingesta de agua </li></ul><ul><ul><ul><li>- Disminución de la saturación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Aumento del flujo tubular </li></ul></ul></ul><ul><li>2. Restricción de la ingesta de sodio </li></ul><ul><ul><ul><li>- Disminuye la calciuria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Aumenta la citraturia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Reduce la saturación de urato de sodio </li></ul></ul></ul><ul><li>3. Restricción de proteínas de origen animal </li></ul><ul><ul><ul><li>- Disminuye las purinas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Disminuye la carga ácida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Disminuye la salida de calcio desde el hueso </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Aumenta la citraturia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Disminuye el calcitriol </li></ul></ul></ul><ul><li>4. Ingesta de calcio normal </li></ul><ul><ul><ul><li>- Disminución de la absorción de oxalatos </li></ul></ul></ul><ul><li>Cítricos y vegetales </li></ul>
  35. 38. Borghi et al. NEJM 2002 Dieta baja en calcio (400 mg/día) Dieta normal en calcio (1200 mg/día), baja en sodio (50 mmol/día) y baja en proteínas (50 grs proteína animal)
  36. 39. Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica <ul><li>1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día </li></ul><ul><ul><ul><li>- Kanacitrin® 2 sobres de 5 gr. c/u al día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Acalka® 3 a 6 comp. al día (no disponible en Chile) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Recetario magistral (cápsulas 5 mEq = 540 mg) </li></ul></ul></ul><ul><li>2.- Diuréticos tiazídicos </li></ul><ul><ul><ul><li>- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Indapamida 1,25-2,5 mg/día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Clortalidona 2,5 mg/día </li></ul></ul></ul><ul><li>3.- Allopurinol </li></ul><ul><ul><ul><li>- 300 mg/día </li></ul></ul></ul>
  37. 40. Pak et al. J Urol 2003 Litiasis disminuyó de 2,94 a 0,05 episodios por año (p < 0,001)
  38. 42. Tasa de formación de cálculo disminuyó de 1 a 0,13 cálculos/paciente/año (p < 0,05) Ninguno de los paciente con limonada tuvo progresión o alguna intervención Limonada: 120 ml de jugo mezclado en 2 litros de agua Kang et al. J urol 2007
  39. 43. Tratamiento de la litiasis úrica <ul><li>Medidas generales </li></ul><ul><li>Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6) </li></ul><ul><ul><li>Citrato de potasio </li></ul></ul><ul><ul><li>Mezclas de citrato de sodio y de potasio (Uroalquine®) </li></ul></ul><ul><li>Alopurinol </li></ul>
  40. 44. Cálculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita ) <ul><li>Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea  aumento del amonio urinario </li></ul><ul><li>Se producen en orina alcalina (pH > 7) </li></ul><ul><li>Frecuentemente coraliformes </li></ul><ul><li>Riesgo de insuficiencia renal crónica </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><ul><li>Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía percutanea, cirugía) </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluar anatomía de vía urinaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Profilaxis antibiótica  mantener orina estéril </li></ul></ul>
  41. 45. <ul><li>Gracias por su atención </li></ul>

×