Declaração da Companhia Energética de Pernambuco (Celpe) para uso de equipamentos elétricos essenciais à sobrevivência humana

1. DECLARAÇÃO DE USO DE EQUIPAMENTOS
ELÉTRICOS ESSENCIAIS À SOBREVIVÊNCIA HUMANA
Titular da Conta Contrato CPF Data de nascimento
Representante Legal CPF Data de nascimento
Paciente CPF Data de nascimento
Endereço da Unidade
Telefone
Continuidade
Estou ciente que devo apresentar à
Coelba novo relatório e atestado médico
para continuidade dos benefícios. Descontinuidade
Estou ciente de que os benefícios serão
suspensos a partir do próximo faturamento.
Alta médica Óbito Outro:
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Data Assinatura
CONTA CONTRATO
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