Exposicion sobre Meningitis Tuberculosa en niños con actualización en Terapeutica, Diagnostico Temprano y manejo de Complicaciones. Asimismo Articulos con referencia actualizada en terapeutica y validez de la vacunación BGC. Instituto Especializado del Salud del Niño (Hospital del Niño) - Lima Peru

1. M.R. Raúl Bernal Mancilla
Instituto Nacional de Salud del Niño
Lima – Julio 2015
Infectología Pediátrica

2. • 1/3 DE LA POBLACIÓN INFECTADA.
• LA TBC ES LA SEGUNDA CAUSA DE
MORTALIDAD INFECIOSA POST VIH/SIDA.
• 9 MILLONES ENFERMERON Y 1,5 MILLONES
MURIERON.
• 550 000 NIÑOS ENFERMARON Y 80 000
MURIERON.
• TBC CAUSA PRINCIPAL DE MUERTE EN VIH
(1/4). RIESGO 26 Y 31 VECES + DE
PROBABILIDADES TBC
• TASA DE MORTALIDAD DISMINUYO 45 % DE
1990 AL 2013.
IMPACTO MUNDIAL
Nota descriptiva N°104 Marzo de 2015 (página oficial de la WHO).
Acceso 07/07/2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/

3. • DE CADA 19 CASOS NUEVOS
HAY UNA RECAIDA.
• DE CADA 52 CASOS NUEVOS
HAY UN ABANDONO.
• DE CADA 108 CASOS NUEVOS
HAY UN FRACASO.
• DE CADA 16 CASOS NUEVOS
ADULTOS HAY 1 NIÑO.
• 3,5% (NUEVOS) Y EL 20,5%
(TRATADOS) TENÍAN TB-MR:
480 000 CASOS.
IMPACTO MUNDIAL
Nota descriptiva N°104 Marzo de 2015 (página oficial de la WHO).
Acceso 07/07/2015, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/

4. ESTADISTICAS NACIONALES - 2014
MDR
1173
(5.77 %)
Indicadores trazadores de incidencia de TBC en 2015 (página oficial del MINSA).
Acceso 07/07/2015,.http://www.app.minsa.gob.pe/bsc/detalle_indbsc.asp?lcind=19&lcobj=4&lcper=1&lcfreg=7/1/2015

5. Evolución Natural de la TBC: Patogenia
RESOLUCIÓN
LATENCIA
ENFERMEDAD
ACTIVA

6. TBC: Patogenia y Respuesta Inmune
Complejo de Ghon: Neumonitis +
Linfangitis + Adenitis.
ISABEl, B. E., & ROGELIO, H. P. (2014). Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous Meningitis. The Malaysian Journal of Medical Sciences : MJMS, 21(1), 4–10.
El Gen NRAMP-2
evita la replicación
intracelular del MB
(Resistencia Natural)
Susceptibilidad a la
Infección Temprana
LOCUS BCG en el
Cromosoma 2
(NO suprime replicación)
Lipoarabinomanano
Por diseminación hematógena
llega la TB al Cerebro

7. EXPOSICIÓN INVASIÓN REPLICACIÓN
COMPLEJO
CLÍNICO
ENFERMEDAD
ACTIVA
(DISEMINACION
POR
CONTIGUIDAD)
DISEMINACIÓN
HEMATOGENA
Patogenia en el Niño
Hernández-Pando R, et al. Aspectos inmunopatológicos de la tuberculosis meníngea. Rev Cl Rev Invest Clin 2013; 65 (4): 349-356

8. TBC: Patogenia y Respuesta Inmune
ISABEl, B. E., & ROGELIO, H. P. (2014). Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous Meningitis. The Malaysian Journal of Medical Sciences : MJMS, 21(1), 4–10.
Rich y Mc Cordock sugirieron que TB cerebral se
desarrolla en dos etapas post diseminación
hematógena:
Inicialmente pequeñas lesiones tuberculosas
(Nódulos de Rich¨s) que se desarrollan en el
cerebro.
Estas lesiones tuberculosas primeros se pueden
localizar en las meninges, la superficie subapical o
subependimaria del cerebro, y pueden permanecer
en estado latente durante mucho tiempo.
Más tarde, la rotura o el crecimiento de una o más
de las pequeñas lesiones produce el desarrollo de
diversos tipos de tuberculosis.
RUPTURA EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO O
EN LOS VENTRÍCULOS PRODUCE LA TB
MENÍNGEA

9. Meningitis Tuberculosa
• Guía de Practica Clínica Tuberculosis del Sistema Nervioso (página oficial del MINSA). Acceso
07/07/2015,ftp://ftp2.minsa.gob.pe/docconsulta/documentos/dgsp/.../guia.TBC
** Hernández-Pando R, et al. Aspectos Inmunopatológicos de la tuberculosis meníngea. Rev Invest Clin 2013; 65 (4): 349-356.
Meningitis Tuberculosa: Es una infección de las meninges, las
membranas que recubren el cerebro y la médula espinal,
causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis la forma más
grave de tuberculosis (TB) extrapulmonar. (*)
Formas de
TB Cerebral:
 Meningitis Tuberculosa
 Tuberculoma
 Absceso Tuberculoso
 TB Miliar Cerebral
 Encefalopatía, Encefalitis y Arteritis
tuberculosa. (**)

10. Meningitis Tuberculosa
** Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3):
238-247.
• La meningitis tuberculosa
(MTBC) representa el 1% anual
de todos los casos de TBC y su
mortalidad es elevada, llegando a
ser de 30% en aquellos pacientes
que reciben tratamiento óptimo.
(**)
En realidad, la tuberculosis puede ser la primera
manifestación clínica de la infección por HIV (Barnes
y col.).

11. Base del Cerebro y
Cisternas llenas de
exudado gelatinoso
que oblitera cisternas
Dentro de las
arteriolas hay signos
prominentes de
endoarteritis y puede
haber infartos
cerebrales en
territorios variados.
INFLAMACION EN LOS
PLEXOS COROIDES
DILATACION
VENTRICULAR
TUBERCULOS CON NECROSIS
CASEOSA O FIBRINOIDE,
ACOMPAÑADA DE INFARTO
Lesión de
Nervios
Craneales y
Espinales
Hidrocefalia
Tuberculosis del Sistema Nervioso.Central: Conceptos actuales.Dr. Héctor R. Martínez., Monterrey, N.L. México. Neurociencias 2000

12. Tuberculosis del Sistema Nervioso.Central: Conceptos actuales.Dr. Héctor R. Martínez., Monterrey, N.L. México. Neurociencias 2000

13.  N.C 15 – 30% (VI - PAR
CRANEAL ES EL MÁS
AFECTADO (VI,III,IV,VII,II))
 PAPILEDEMA 10%
 INFARTO 30%
 NODULOS COROIDEOS
Tuberculosis del Sistema Nervioso.Central: Conceptos actuales.Dr. Héctor R. Martínez., Monterrey, N.L. México. Neurociencias 2000
Tubérculos coroideos miliares que aparecen
como nódulos mal definidos en el fondo de ojo,
y que se distribuyen de manera amplia.

14. CLINICA
Comienzo insidioso e inespecífico, con un síndrome de malestar general,
hiporexia, pérdida de peso y febrículas. Al cabo de 1-4 semanas aparecen los
síntomas neurológicos:
• Cefalea. Raquialgia. Confusión mental. Náuseas y vómitos.
• Las crisis epilépticas pueden ser la primera manifestación neurológica
(50%).
• Los pares craneales están afectados en 25% de los enfermos
(Oculomotores y Nervio óptico)
• En el fondo de ojo se puede ver los tubérculos coroideos, pero es un
hallazgo poco frecuente, salvo en las formas miliares.
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

15. Clínica sub-aguda y habitualmente toma más de 7 días, siendo en las
zonas de alta incidencia propia de individuos jóvenes.
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

16. Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

17. Estadio I
Fiebre moderada
continua
Irritabilidad
Anorexia
Estreñimiento
vómito
Estadio II o
intermedio
Signos de irritación
meníngea
Hipertensión
intracraneana
Crisis convulsiva
Cefalea, lesiones
cerebrovasculares
Vómitos en
proyectil,
aracnoiditis
Estadio III
Lo anterior +
Perdida de
conciencia
Debil respuesta a
estimulos
Mov. Involuntarios
Acentuacion de los
sg neurologicos de
localización
No siempre
Se observa
Esta secuencia.
Se puede encontrar que del
primer estadio se pase al
tercero o que este aparezca
súbitamente
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa:
claves para su diagnóstico y propuestas
terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3):
238-247.

18. DIAGNOSTICO
• El 50% de los pacientes ha tenido contacto con personas infectadas.
• PPD es positivo en el 90% de los niños.
• Rx de tórax detecta signos de TBC residual en el 40-75% de los casos.
El diagnóstico descansa en el análisis de LCR:
• LCR por Punción Lumbar es patológico en el 100% de los pacientes:
- A nivel celular: Contiene entre 50 a 500 linfocitos/ul
- En estadios iniciales puede haber una fórmula mixta con mononucleares
y polimorfonucleares. Después cambia a predominio linfocitario (1 mes).
• A nivel bioquímico:
- Hay proteinorraquia (puede superar 500 mg /100ml). 100-800 mg/100ml.
- La glucorraquia esta disminuida de 20-40 mg/100ml.
La pleocitosis y la hipoglucorraquia esta presente en el 85% de los pacientes.
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas.Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

19. Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

20. • Los niveles de ADA (adesnosina desaniminasa) están incrementados en el
LCR.
- Nivel de ADA menor a 4 ayuda a descartar MTBC
- Entre 4 y 8 es inespecífico.
- Por encima de 8 apoya el diagnóstico. (S: 60%, E: 96%)
• La tinción Ziehl-Nielsen permite un diagnostico de certeza precoz, pero solo
resulta resulta positiva en un 30% de las meningitis tuberculosas. ° Repetir.
• El cultivo de LCR es dx en 80% de los casos, y es aún el método ideal para dx.
- El método clásico de cultivo en medio sólido de Lowestein-Jensen (LJ) o Middellbrook
requiere entre tres y ocho semanas para el crecimiento de M. tuberculosis.
• La PCR es ideal por su por su rapidez y especificidad (80-100 %).
• La normalización del LCR pueder tardar meses, sobre todo la
proteinorraquia; la glucorraquia se suele normalizar en los primeros 2 ms.
• Es necesario practicar una TC craneal (presencia de tuberculomas o una
posible hidrocefalia).
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

21. Los estudios de imagen (TAC y RM
cerebral) demuestran alteraciones propias
de la MEC que en orden de frecuencia
son: engrosamiento leptomeningeo o
aracnoiditis, especialmente en relación al
polígono de Willis y al área
optoquiasmática; colecciones (abscesos o
tuberculomas), infarto cerebral e
hidrocefalia. Pero este orden es variable y
en una serie clínica se demostró como más
habituales la hidrocefalia (51%) y el
engrosamiento meníngeo (45%)

23. Dx Diferencial
o Meningitis por hongos (Aspergiloma)
o Neuro-sífilis
o Abceso bacteriano
o Neurobrucelosis
o Astrocitoma
o Neurocisticercosis
o Metastasis / Linfoma
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

24. DEFICIT INTELECTUAL
TRANSTORNOS DE
CONDUCTA
DIABETES INSIPIDA
OBESIDAD
ATAXIA
FRECUENCIA
Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3): 238-247.

25. TRATAMIENTO
Sumamente importante que sea precoz. Está justificado proceder de una
manera empírica a tratar como tuberculosa toda meningitis subaguda con la
glucosa baja en LCR o con paresia de nervios craneales hasta que se disponga
resultados de laboratorio.
MINSA.NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS. 2013.

26. Martín Lasso B. Meningitis tuberculosa: claves para su diagnóstico y propuestas terapéuticas. Rev Chil Infect 2011; 28 (3):
238-247.
ISABEl, B. E., & ROGELIO, H. P. (2014). Pathogenesis and Immune Response in Tuberculous Meningitis. The Malaysian Journal
of Medical Sciences : MJMS, 21(1), 4–10.

27. •DESCOMPRESION DEL
QUIASMA OPTICO
•DESEQUILIBRIO
ELECTROLITICO
•CONTROL DE EDEMA
CON DIURETICOS
•TX DE CRISIS
COMVULSIVAS
•PREDNISONA 1 A 1.5
MG X KG X DIA
•INICIO URGENTE
TB EN
GENERAL
PARA EVITAR
EL BLOQUEO
BASAL
EN CASO DE
AMAUROSIS
TRATAMIENTO
SINTOMATICO

28. Complicaciones de la TBM:
1. Hidrocefalia (80% de pacientes) por Obstrucción de C.B.
2. Elevación de la Presión Intracraneal.
3. Enfermedad Cerebrovascular Tuberculosa (asociado a Vasculitis)
4. Tuberculoma basales
Manejo Clínico:
1- Hiponatremia NaCl 5% y con adecuada volumen ya que con la restricción
se incrementa riesgo de perfusión cerebral.
2- Tratamiento para hidrocefalia: Acetozolamida 50 mg/kg/d + Furosemida
1mg/kg/d dividida en 3 dosis por 4ss.
3- Corticoides: Prednisona 2mg/kg/d por 4ss y luego retirar en 2ss. (Max 60 mg)
4- Aspirina no hay evidencia significativa que en niños disminuya la mortilidad
y morbilidad.
5- Talidomida (3-5 mg/kg/d) usar en compromiso del quiasma optico y
aracnoiditis sospechando en licuefacción de tuberculoma. FNT alfa.

29. EDAD DEL
PACIENTE
•A MENOR EDAD
•MAYORES SECUELAS
PSICOMOTORAS
TB MDR tiene mal
pronostico y alta
mortalidad
Tasa de Mortalidad
en pacientes
hospitalizados VIH
y No-VIH no hay
diferencias
ESTADIO
EVOLUTIVO DE LA
ENFERMEDAD
•EN ESTADIOS
INICIALES SECUELAS
MINIMAS
•EN ETAPAS
AVANZADAS
SECUELAS GRAVES
LA SEVERIDAD DE
LA HIPERTENSION
INTRACRANEANA
•OCURRE EN MAYOR
O MENOR GRADO EN
TODOS LOS CASOS,
LLEGA A SER GRAVE
30%
•LA MAYORIA DE
ELLOS REQUIERE
DERIVACION DEL
LCR

30. Proporciona evidencia clínica de que el tratamiento temprano con
medicamentos antituberculosos y dexametasona mejora la supervivencia
en los pacientes mayores de 14 años de edad con meningitis tuberculosa,
independientemente de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, la
dexametasona no impide que la discapacidad sea grave en los
supervivientes.