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Feocromocitoma valen
- 1. FEOCROMOCITOMA Valentina Cifuentes Hoyos Residente de Anestesia Universidad CES 2014
- 2. GENERALIDADES Tumor de las células cromafines Secretor de catecolaminas. Incidencia de 2,1 por 1 millon de personas por año. Causa de HTA < 0.2% Incidentalomas GLANDULA ADRENAL CORTEZA MEDULA Glucocorticoide: Cortisol Mineracorticoides: Aldosterona •Catecolaminas: Dopa, NA, Adrenalina
- 3. GENERALIDADES Localización: 85-90% son unilaterales > derecha. 90% medula adrenal Células paraganglionares del SNA Mujer : Hombre 1:1 Familiar
- 4. PRESENTACIÓN Frecuentemente mayor secreción NE Regla 10% (?) 10% familiares (MEN 2, NF1, VHL) 10% bilaterales 10% malignos 10% extra-adrenales 10% ptes sin HTA
- 5. CLÍNICA CEFALEA FLUSHING PALPITACIONES PÉRDIDA DE PESO SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS (EPI-DOPA) HTA SOSTENIDA (NE)
- 6. DIAGNÓSTICO
- 7. CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS Diagnóstico preoperatorio Mortalidad hasta del 50% en pte no preparado. Reto para el equipo quirúrgico Objetivos: Evaluación física Evaluar presencia de disfunción cardiaca Control de la PA Expansión de volumen
- 8. PREANESTESIA Hª clínica completa: Gravedad y tipo de sintomatología, así como complicaciones de la misma ( miocardiopatía, insuficiencia renal, déficit neurológico). Valoración de otras alteraciones endocrinas asociadas. Exploración física completa.
- 9. PREANESTESIA Valorar la TA y la FC Valorar la necesidad de bloqueo alfa. Valorar la efectividad del bloqueo alfa: Criterios de Roizen. Valorar la necesidad de bloqueo beta. Bioquímica: valores de glucemia, iones, calcio y parámetros de función renal. Hemograma: hematocrito basal Volumen plasmático Estudio de la existencia o no de la miocardiopatía asociada
- 10. EVALUACIÓN CARDÍACA Ecocardiografía: Detecta disfunción Efecto bloqueo α-adrenérgico Electrocardiograma: HVI Q-T prolongado. Rx Torax (cardiomegalia)
- 11. Tamaño del tumor Duración de la cirugia- anestesia Niveles urinarios elevados de catecolaminas y metabolitos PAS preoperatoria Reintervención FACTORES DE RIESGO
- 12. MEDICAMENTOS CONTROLADORES Clonidina ANTAGONISTA ALFA 2 Fenoxibenzamina ANATAGONISTA ALFA 1 Y 2 Prazosin ANTAGONISTA ALFA 1 Propanolol B BLOQ NO SELECTIVO Labetalol ALFA Y BETA BLOQ Metoprolol BETA-1 BLOQ Alfa- metiltirosina INHIBIDOR DE THidoxilasa ELECCIóN El bloqueo B se realiza previniendo arritmias, en pts sintomaticos y SIEMPRE luego de ya tener un bloqueo Alfa completo Solo en ptes con Cx contraindicada, q requieren tto prolongado.
- 13. BLOQUEO ALFA PREOPERATORIO 4-14 días preQx (mínimo 48 horas) hasta la mañana de la Cx. Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, en la PA Reduce la mortalidad perioperatoria a un 0-3%. Hipotensión ortostática -> comienzo gradual del tto. Indicaciones: - PA > 200/130 - HTA paroxistica frecuente no controlada. - Hto > 50%
- 14. BLOQUEO ALFA PREOPERATORIO FENOXIBENZAMINA Bloqueo no competitivo Irreversible Vida media > 24-36 horas Dosis: 10-20 mg/8 h Efectos secundarios: Taquicardia refleja Hipotensión postoperatoria Somnolencia
- 15. BLOQUEO ALFA PREOPERATORIO ANTAGONISTAS α1 SELECTIVOS < efectos secundarios Vida media más corta ( 3-4 hrs) Dosis: Prazocin: 1-2mg /6-8h (máx 12mg/día)
- 16. CRITERIOS DE ROIZEN 1983: PA <160/90 mmHg por 24 horas antes de cirugía Hipotensión ortostática con PA > 80/45 mmHg EKG sin cambios del ST-T por al menos de 1 semana < 1 latido ventricular prematuro cada 5 minutos
- 17. β-BLOQUEADORES No es de uso rutinario Taquicardia y/o arritmias SIEMPRE con bloqueo α-adrenérgico previo. OJO!! Ptes con cardiomiopatia inducida por catecolaminas: edema pulmonar. INDICACIONES Taquicardia persistente >130 lpm ò > 110 tras iniciar el alfabloq. HC de arritmias o bigeminismo ventricular. Existencia de angina de pecho. Feocromocitoma secretores de A.
- 18. CALCIO ANTAGONISTAS Crisis paroxísticas Previenen vasoespasmo coronario y miocarditis
- 19. El bloqueo alfa deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para evitar la taquicardia refleja al bloquear Alfa2 (Fenoxibenzamina). El BetaBloqueo: Prevencion de arritmias no significativa pero puede mejorar taquicardia + palpitaciones en los pacientes (Propanolo, Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VI. Calcioantagonistas: relajacion M. liso coronario y RVP, se ha relacionado con aumento en la liberacion de catecolaminas invitro. Manejo LEV: La hidratacion perioperatoria paralela a uso de vasodilatadores disminuye uso de vasopresor.
- 20. Estudio retrospectivo realizado en la clinica MAYO ( 50 ptes, desde 2003- 2006) y CLEVELAND clinic ( 37 ptes desde 2005 - 2009). - Ptes que fueron sometidos a resección de feocromocitoma vía laparoscópica. Los ptes de la clinica MAYO fueron tratados con fenoxibenzamina y los de la CLEVELAND clinic con doxazosin o prasozin. CONCLUCIÓN: Los diferentes abordajes peri e intra operatorios de esta patología comparados entre estos 2 centros especializados encontraron diferencias en la estabilidad hemodinámica intraoperatoria pero no diferencias significativas en el descenlace clínico, el uso de fenoxibenzamina parece tener mejor control de la HTA en el intra op, a costa de hipotensión de larga duración en el intra y pop requiriendo vasopresores.
- 21. SULFATO DE MAGNESIO Inhibe liberacion de catecolaminas de las celulas cromafines y altera la respuesta a estas en el receptor adrenergico Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h en ptes con QT prolongado o hipomagnesemia dosis adicionales pueden requerirse con la manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia puntas torcidas
- 22. Dexmetomedina: Atenúa R/ simpática a la IOT Buena sedación preop. Mejor control hemodinámico. Mejor control del dolor POP. 1mcg/kg 10min seguido de inf continua 0.5mcg/kg/min Sulfato de magnesio Inhibe liberación de catecolaminas Bloqueo de los receptores. Vasodilatador directo.
- 23. CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS Vigilancia de la movilizacion en camilla Monitoreo invasivo despierto. Monitoreo ASA basico + TOF y gasto urinari. Cateter epidural analgesico T10-L1 Premedicacion: ansiolitico Induccion: evitar Pentotal y ketamina Relajacion: No liberadores de histamina, usar Vecuronium, rucuronium y cisatracurium Manejo HTA: nitroprusiato, fentolamina, nitroglicerina Control taquicardia: betabloqueador, calcioantagnista Arritmia: sulfato de magnesio Glucometer
- 24. CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS Eventos críticos quirúrgicos: Inducción Intubación Incisión Neumoperitoneo Manipulación Ligadura drenaje venoso OJO!! MUY BUENA COMUNICACIÓN CIRUJANO - ANESTESIÓLOGO
- 26. ANESTESIA REGIONAL Tecnica combinada: epidural + anestesia general. Uso controvertido No protege durante la manipulación del tumor Hipotensión Taquicardia refleja
- 27. CONSIDERACIONES INTRAOPERATORIAS NO: meds liberadores de histamina (empeoran efecto CV) No Halotano (estimulacion ventricular) Paciente No alfabloqueado >24H: considerar uso de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la induccion para evitar rta hipertensiva de laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de la manipulacion del tumor. Anestesia BALANCEADA con opioide y halogenado a dosis altas NTP NTG Fentolamina Esmolol Expansión de volumen Dopamina NE Epinefrina Fenilefrina Glucosa REMOCIÓN DEL TUMOR
- 31. POSTOPERATORIO Extubación en plano profundo para evitar estimulo SNS Adecuada analgesia Adecuado volemia Vasopresores Hipertensión transitoria (50%): Niveles de catecolaminas se normalizan de 7 a 10 días- almacenadas en nervios periféricos.
- 32. POSTOPERATORIO Hipertensión persistente: Reflejo autonómico Ligación inadvertida arteria renal Tumor residual Hipotensión: Pérdida sanguínea Alteración compliance vascular Efecto residual bloqueo adrenérgico preoperatorio Hipoglicemia (cuando las catecolaminas disminuyen, la insulina se libera y se da hipoglicemia)
Editor's Notes
- Los tumores mas comunes funcionales de la corteza adrenal son adenomas y generalmente son beignos, estos producen cortisol y menos fte aldosterona. El carcinoma adrenal es menos común. Si el exceso de cortisol es por un microadenoma pituitario se llama ENFERMEDAD de cushing pero si es por ACTH externa o por una adenoma en la corteza se llama SINDROME de cushig, la excesiva produccion de aldosterona se llama Sd de Conn. Receptores : 1: corazón (inotropismo y cronotropismo +). Relajación del músculo liso gastrointestinal y lipólisis. 2: músculo liso en muchos órganos (relajación) Broncodilatación, vasodilatación, relajación músculo liso visceral, glucogenolísis hepática y temblor muscular. 3: Metabolismo, termogénesis. Receptores : 1 postsinápticos : vasoconstricción, relajación del músculo liso gastrointestinal, secreción salival y glucogenolísis hepática 2 presinápticos: Inhibición de la liberación de neurotransmisores (Na y ACh) agregación plaquetaria. Liberacion incontrolada de catecol puede llevar a iam, ecv, hta maligna
- MENII tipo a (Ca medular tiroides+ hiperplasia paratiroides + feocromocitoma )
- El estudio bioquimico de elección es la medicion de normetanefrinas y metanefrinas libres en plasma RNM, TAC: localizacion CCA libres y metabolitos en orina OJO!!1 LA PRUEBA DE SUPRESION DE CLONIDONA NO ES TAN SENSIBLE POR ESTO NO SE UTILIZA.
- Los pacientes q se les hace remplazo de volumen tienen menos incidencia de hipot postop.
- La alfa metiltirosina actua como un falso neurotransmisor y bloqueo la sintesis de catecolaminas por inhibicion de la enzima tirosina hidroxilasa.
- Para la eficacia del bloqueo alfa adrenergico
- Ojo la administracion de estos esta altamente contraindicada en ausencia de un bloqueo alfa 1 efectivo, ya que el efecto vasoconstrictor que se presenta por la perdida de la vasodilatación b adrenergica mediada puede producir una hipertension peligrosa. Ojo11 en los ptes
- reducen el vasoespasmo coronario producido por las catecolaminas. Ojo en ptes con falla ventricular izquerda
- Representa la serie mas larga de feocromocitoma por laparoscopia hasta la fecha. Mayo Clinic. Most patients first received the nonselective 1,2-blocker, phenoxybenzamine, 1-4 weeks before surgery, in a dose sufficient to achieve orthostatic hypotension. Typically, 2-3 days before surgery, a -adrenergic antagonist (typically propranolol) was added if the heart rate was 80 beats/min. If these regimens did not result in normotension, a CCB was added (typically nicardipine). If the tumor was large, a cate- cholamine synthesis inhibitor, metyrosine, was added 2-3 days before surgery. Patients who continued to have orthostatic hypotension (orthostatic decrease in systolic BP 20 mm Hg) were hospitalized for hydration. Cleveland Clinic. Patients who were normotensive or who were only intermittently hypertensive usually received a CCB (pref- erably a nondihydropyridine) titrated to the desired response. A specific postsynaptic 1-receptor antagonist (ie, doxazosin) was then added in increments of 2 mg every third day to a maximum of 10 mg. If tachycardia developed and/or the patient had coronary artery disease, a -adrenergic antagonist was added.
- Magnesium decreases catecholamine release (17), and there was some evidence of this effect in the first of our three cases. It is also a highly effective -adrenergic antagonist and antiarrhythmic when large-dose epinephrine infusions are being given (18). Furthermore, magnesium appears to be predominantly an arteriolar dilator, reducing peripheral resistance but with minimal effects on venous return or pulmonary capillary wedge pressure (19), and this may have been especially beneficial in the first patient. Magnesium has also been shown to be effective in controlling a postdelivery hypertensive crisis with pulmonary edema and encephalopathic signs, originally thought to be due to preeclampsia but subsequently found to be due to a pheochromocytoma presenting for the first time after delivery
- DEX one μg /kg was given over 10 minutes, followed by a continuous intravenous infusion at 0.5 μg/kg/hr Las infusiones fueron suspendidas despues de ligar la vena adrenal. Los aumentos de la presion durante el neumo y la manipulacion fueron controlados con bolos de fentanyl y sulfato de mg. Esmolol y nicardipina.
- Se a reportado resistencia al manejo con nitroprusiato de na.
- Desde 1992 el abordaje de primera linea era el via laparoscopia
- Nitroprusioato: Relajante del músculo liso y vasodilatador arteriovenoso rápido y potente. Donador de óxido nítrico Dosis: infusion iniciando 0.5mcg/k/min y titular segun necesidad . CRISIS DE HTA en el intraoperatorio : Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion) Taquicardia: Bbloq de acción corta: Propanolol/ Esmolol/metoprolol Arritmias: La mas frecuente: puntas torcidas: Sulfato Mg. Hipotensión arterial post extirpación: admon 1000 ml de cristaloides en 10 min. Continuar con coloides 500-1500 ml y si persiste infusion de NA, A, fenilefrina.