1. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: DE LA A LA Z
Carlos Eduardo Restrepo Garces
Departamento de Anestesiologia,
Clinica Las Americas & Instituto de Cancerologia
Unidad de Alivio del Dolor
Departamento de Cirugia & Clinica de Alivio del Dolor,
Hospital Pablo Tobon Uribe
2. VISION DEL PROBLEMA
Principal preocupacion de los pacientes.
Igual que antes?
41% dolor severo el dia quirurgico.
15% dolor moderado-severo 4to dia.
Unidades de dolor
*5% 24 hrs.
*86% Lunes a Viernes.
*68% Anestesiologo de Turno.
Quinto signo vital.
Impacto en Morbilidad y otras consecuencias.
Wu C. The Lancet. 377: 2215-2225, 2011.
Acute Pain Management. Australian and New Zealand College of Anaesthetists
and Faculty of Pain Medicine. Third Edition. 2010.
Sommer M. Eur J Anaesthesiol. 25:267-284, 2008.
3. VISION DEL PROBLEMA
746 Hospitales / 70%
Camas
59% Anestesia
41% Cirugia
34% Dolor no evaluado
25% Protocolos escritos
Analgesia Balanceada
71% Cirugia Mayor
33% Cirugia Menor
PCA IV Opioides
35% ~ 55%
(ENT/Abdomen)
Benahamou D. Pain. 136: 134-141, 2008.
4. DOLOR CRONICO POST-QUIRURGICO
Wu C. The Lancet. 377: 2215-2225, 2011.
Visser E. Acute Pain. 8:73-81,2006.
Kehlet H. Lancet. 367:1618-1625,2006.
Burton AW. Pain Medicine. 8:2:189-198,2007
15. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: PRINCIPIOS
2. Eleccion del opioide /
Eleccion del paciente.
3. Dosis de carga.
4. Dosis de demanda.
5. Intervalo (lockout).
6. Infusión Basal.
7. Limite (1 hr vs 4 hr).
Grass JA. Anesth Analg. 101,S44-S61, 2005.
Nikolajsen L. Eur J Pain (S). 5:453-456, 2011.
15
16. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: RECOMENDACION EBM
Cirugia dolor moderado a
severo. (G1+).
Eleccion de opioide: El mismo
medicamento.
Morfina eficaz (G1+).
No ventaja para reemplazar
Morfina por Tramadol (G1-).
La IC no mejora analgesia e
incrementa depresion
respiratoria (G2-).
No claridad en ketamina (G2-).
Dexametasona / Droperidol
(G1- / G1+)
Adam F. Ann Fr Anesth Reanim. 28:e49-e59. 2009.
16
17. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: RECOMENDACION EBM
Viscusi ER. Reg Anesth Pain Med. 33:146-158, 2008 17
18. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: ELECCION DEL OPIOIDE /
PACIENTE
Nikolajsen L. Eur J Pain (S). 5:453-456, 2011.
Palmer P. Anesthesiol ogy Cli. 28: 587-599, 2010
Acute Pain Management. Australian and New
Zealand College of Anaesthetists
18
and Faculty of Pain Medicine. Third Edition. 2010.
19. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: ELECCION DEL OPIOIDE /
PACIENTE
Factores que afectan la
farmacocinetica:
3. Renal: Eliminacion vs
Acumulacion de M3G /
M6G. Dialisis.
4. Hepatico: Disminucion en
Glucunoridacion.
5. Edad.
De Gregori S. Eur J Pain (S). 5: 477-483, 2011.
19
22. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: DOSIS DE CARGA
Opioides Hidrofilicos vs
Lipofilicos en PACU.
Tiempo inicio relativo: Tiempo
inicial para alcanzar 80% Ce
(concentracion maxima en el
Ce, Inyeccion unica): 5~6’.
Dosis carga ? 0,15 mg/kg
Prediccion dolor POP: VAS
altas, urgentes, Qx Mayor >
100’, Caucasicos.
Ramsay >2, FR < 12,
SPO2 < 95%
Éxito: 98%. 15’ (5~60’)
Aubrun F. Br J Anaesth. 108: 193-201, 2012.
22
23. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: LOCKOUT
PCA vs PCAI vs PCA variable
vs PCAI variable.
Lockout fijo.
Prevenir sobre-dosis.
Corto vs Largo: Lipofilico vs
Hidrofilico.
No diferencia al encontrar
MEAC.
Relacion Dosis demand vs
Lockout.
Tiempo de inicio relativo:
5~12’.
Acute Pain Management. ANZCA & FPM.
Third Edition. 2010.
23
Grass JA. Anesth Analg. 101,S44-S61, 2005.
24. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: INFUSION CONTINUA
Pacientes con empleo de
opioides previos.
50% dosis vs 25% dosis basal.
Quemados.
NPO anticipida prolongada
Dolor nocturno intratable:
Multimodal primera opcion.
4 Veces riesgo depresion
respiratoria.
Nikolajsen L. Eur J Pain (S). 5:453-456, 2011.
Acute Pain Management. ANZCA & FPM. 3d. 2010. 24
25. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: INFUSION CONTINUA
RCT
Histerectomia Abdominal /
GA / Balanceada
Carga 4 mgs
1 mg PCA, 5’ Limite, 20
mgs 4 hrs vs PCA + 0.5
mgs hr.
Menor satisfaccion, mas
consumo opioides, mas
PONV.
Mayor VAS:
Tolerancia vs OIH
25
Chen WH. J of Clin Anesth. 23: 124-129: 2011.
30. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: DESTETE
Potencial “Gap”
Muy poca literatura.
Equivalencia en puntajes en
3 dia POP.
Ruta oral preferida
Opioides Potentes
Liberacion Controlada:
No inferioridad a PCA IV
Pacientes alto riesgo?
Rothwell MP. Br J Anaesth. 106: 865-872, 2011
30
34. ANALGESIA CONTROLADA POR EL
PACIENTE: CONCLUSION ACADEMICA
Dolor POP aun es un problema.
Puente claro a dolor cronico post-quirurgico.
PCA : PCA IV: Dosis a demanada.
No Infusion continua por definicion.
Mas util en el contexto de Analgesia Multimodal / Tecnicas
Perifericas.
Titulacion en PAC
Poblaciones de alto riesgo.
Efectos secundarios manejables.
Nuevos horizontes
34
Introduccion La principal preocupacion por parte de los pacientes en el perioperatorio aparte de las relacionadas con la proteccion de la especie y el resultado de el acto quirurgico, la mas importante sigue siendo el control del dolor post-quirurgico. ( Apfelbaum JL. Anesth Analg. 97:534-540,2003.) De hecho el 41 % de los pacientes refieren experimentar dolor severo y un 24% refieren que su alivio del dolor ha sido inadecuado ( Dolin SJ. Anesthesiology. Br J Anaesth. 89:409-423,2002.) Sumado a este panorama no es un secerto las dificultades logisticsa existentes paar su manejo, en paises como el UK en donde exisyten politicas claras para la implementacion y ejecucion de unidades de alivio del dolor, se destaca que solo el 5% de las unidades tienen capacidad de funcionar 24 hrs, estando la mayor parte del tiempo (86%) en horario de lunes a viernes. Por tanto la responsabilidad muchas veces queda a cargo del anestesiologo de turno (68% de los casos) el cual en multiples oportunidades no puede generar una respuesta oportuna especialemente en horas nocturnas y en los fines de semana. ( Powell I, Br J Anesteh, 92 (5) 689-93, 2004). Aun mas el dolor como tal ha sido elevdo a la categoria de quinto signo vital ( Acute Pain Management. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. 2 nd Edition. 2005. ) y ademas son evidentes las consecuencias en la economia sistemica derivadas de su manejo inadecuado.
Introduccion La principal preocupacion por parte de los pacientes en el perioperatorio aparte de las relacionadas con la proteccion de la especie y el resultado de el acto quirurgico, la mas importante sigue siendo el control del dolor post-quirurgico. ( Apfelbaum JL. Anesth Analg. 97:534-540,2003.) De hecho el 41 % de los pacientes refieren experimentar dolor severo y un 24% refieren que su alivio del dolor ha sido inadecuado ( Dolin SJ. Anesthesiology. Br J Anaesth. 89:409-423,2002.) Sumado a este panorama no es un secerto las dificultades logisticsa existentes paar su manejo, en paises como el UK en donde exisyten politicas claras para la implementacion y ejecucion de unidades de alivio del dolor, se destaca que solo el 5% de las unidades tienen capacidad de funcionar 24 hrs, estando la mayor parte del tiempo (86%) en horario de lunes a viernes. Por tanto la responsabilidad muchas veces queda a cargo del anestesiologo de turno (68% de los casos) el cual en multiples oportunidades no puede generar una respuesta oportuna especialemente en horas nocturnas y en los fines de semana. ( Powell I, Br J Anesteh, 92 (5) 689-93, 2004). Aun mas el dolor como tal ha sido elevdo a la categoria de quinto signo vital ( Acute Pain Management. Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine. 2 nd Edition. 2005. ) y ademas son evidentes las consecuencias en la economia sistemica derivadas de su manejo inadecuado.
Factores comunes al desarrollo de la condicion han sido identificados en momentos de tiempo especificos, incluyendo el preoperatorio, el intraoperatorio y el post operatorio (poner tabla de visser de diapositiva 6). ( Visser E. Acute Pain. 8:73-81,2006.) (Kehlet H. Lancet. 367:1618-1625,2006.) Probablemente de esos factores son modificables de manera teorica los Intra operatorios y los post operatorios. Los intraoperatorios al disminuir la lesion nerviosa quirurgica con tecnica quirurgica “fina” y el empleo de tecnicas minimante invasivas. Pero es claro que esto no es posible en mutliples casos como lo son los pacientes de cirugia repetida o en aquellos que por caracteristicas propias anatomicas esto no es posible como en pacientes sometidos a amputacion de miembros. Por tanto el segundo escenario impactable se constituye en el blanco mas adecuado, puesto que la disminuion de los puntajes de dolor post operatorio es suceptible con las herramientas actuales.
s interesante que al pensar en dolor cronico post-quirurgico se piensa de manera inmediato en ciertos procedimientos especificos, lo cual en parte es cierto, pero en terminos generales multiples especialidades son vulnerables de desarrollar esta condicion. (adaptar grafica de Eric Visser / Diapositiva numero 5 de la charla) incluyendo procedimientos de ortopedia, cirugia general, ginecologia, cirugia plastica, cirugia de torax y cardiovascular entre otros.
Que el paciente titule su propia concentracion plasmatica de opioides , para estar siempre en la ventana terapeutica que esta entre la minima concentracion analgesica efectiva y la minima concentracion toxica
