2. Retardo de consolidación/No Unión
Objetivos
La patología
- Definición de retardo de consolidación y de la no unión
- Evolución natural de la curación de una fractura
- Causas de una consolidación problemática
El tratamiento
- Clasificación de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y técnicas quirúrgicas
- Especial consideración a la seudoartrosis infectada
Prevención de la seudoartrosis
3. Retardo de consolidación/No Unión
Definición de una consolidación problemática
Retardo de consolidación
Fracaso de la consolidación en el tiempo normal esperado
para el tipo y localización de la fractura
No unión
Consolidación retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidación
Seudoartrosis
Formación de una falsa articulación donde existe una
cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial
6–8 meses
4. Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de la fractura
¿qué es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
¡Consolidación con formación de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!
Consolidación indirecta
5. Retardo de consolidación/No Unión
Consolidación de una fractura
1. Inflamación
2. Callo blando
3. Callo duro
4. Remodelación
ponteo óseo
Fallo del ponteo óseo
Movimiento excesivo
Hematoma
Células mesenquimales
Tejido de granulación
Formación ósea
intramembranosa
Osificación encondral
*
* Nonunion
6. Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otras
7. Retardo de consolidación/No Unión
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Traumática o
yatrogénica
Causas de una consolidación problemática
8. Retardo de consolidación/No Unión
muy flexible hendidura
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
Traumática o
yatrogénica
9. Retardo de consolidación/No Unión
Causas de una consolidación problemática
Traumática o
yatrogénica
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
- Vascularización pobre
(biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
10. Retardo de consolidación/No Unión
Traumática o
yatrogénica
- Estabilización
inadecuada
- Resorción ósea
del foco en
fracturas simples
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropatía
- Diabetes, paraplejía, alcoholismo
crónico etc.
Causas de una consolidación problemática
- Vascularización pobre (biología)
- Instabilidad
- Infección
- Otros
11. Retardo de consolidación/No Unión
Clasificación de las seudoartrosis
Foco
- Diafisario
- Metafisariol:
- Extraarticular
- Intraarticular
Callo
- Hypertrófico
- Atrófico
Infección
- Aséptica
- Infectada
12. Retardo de consolidación/No Unión
Diagnóstico de la seudoartrosis
Historia
Signos clínicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas
No progresión de la consolidación
Diagnóstico precoz del retardo:
- Hinchazón, rubor, dolor
- Movilización del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc
13. Retardo de consolidación/No Unión
Características de diversos tipos de seudoartrosis
Vascularizada
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
Atrófica Necrótica Defecto
Avascular
Hipertrófica / viable ¿No viablel? No viable
14. Retardo de consolidación/No Unión
-Biología: buena
-Falta de estabilidad
Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto óseo
Características de la seudoartrosis hipertrófica
Vascularizada
Hipertrófica / viable
Pata de
elefante
Pezuña de
caballo
15. Retardo de consolidación/No Unión
- Biología: mala
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Aporte de injerto óseo autólogo
Atrófica
Avascular
¿No viable?
Características de la seudoartrosis atrófica
16. Retardo de consolidación/No Unión
- Biología: ausente
- Inestabilidad?
Por lo tanto el tratamiento consiste en:
- Estabilizar
- Injerto óseo u otro tipo de reconstrucción
necrótica defecto
Avascular
No viable
Características de las seudoartrosis no viables
17. Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
18. Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
La estabilización mecánica es esencial para permitir la
calcificación del fibrocartílago en el foco
- Osteosíntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
19. Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Placas
- Osteosíntesis con placa
- Probablemente la mejor técnica
- Compresión interfragmentaria y corrección de una
deformidad en una única intervención
- ¿Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa
20. Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijación externa
- Compresión con tornillo de tracción o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensión
- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocación del injerto
21. Retardo de consolidación/No Unión
LHSP (locking humerus spoon plate)
11-B2 (seudoartrosis)
7 meses postoperatorio (placa+injerto)
1 año tras la lesión
70 años
mujer
23. Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización – Enclavado IM
- Biomecánicamente mejor
- Bloqueo dinámico para:
- estabilidad rotacional
- compresión axial (dinamización)
- difícil introducir el clavo
- limitación de su uso en la región metafisaria
25. Retardo de consolidación/No Unión
4 meses tras un
Enclavado fresado
Causas frecuentes
de unión retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado
42-B3 (Gustilo Grado III B)
36 años, hombre
26. Retardo de consolidación/No Unión
Estabilización - Fijación Externa
- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado
- No se lesiona el foco de fractura
- Corrección de deformidades multiplanares complejas
- Distracción del callo
- Pocas ventajas en seudoartrosis asépticas
- Infección del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente
27. Retardo de consolidación/No Unión
Principios del tratamiento
- Estabilización
- Mejora de la biología
- Curación de la infección
28. Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
29. Retardo de consolidación/No Unión
Chips
corticoesponjosos
Bloque de hueso
bicortical
Hueso esponjoso
puro
Cresta iliaca
anterior
Cresta iliaca
posterior
Injerto óseo - autoinjerto esponjoso
“Estándar de oro” tanto mecánica como biológicamente
- Osteogénico fuente de células óseas vivas
- Osteoinductor reclutamiento de células mesenquimales locales
- Osteoconductor andamio para su reemplazo por hueso nuevo
32. Retardo de consolidación/No Unión
Decorticación (Judet, 1972)
Decorticación Injerto óseo esponjoso
Injertos óseos pediculados que mantienen su inserción muscular
Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado
33. Retardo de consolidación/No Unión
Injerto óseo - sustitutos óseos y otras sustancias
- Hidroxiapatita
- Fosfato tricálcico
- Factores de crecimiento
- Proteínas morfogenéticas (BMP)
- y otros
- Contribuyen al relleno de las cavidades óseas y a su reconstrucción
debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora
- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y
vascularización)
34. Retardo de consolidación/No Unión
Distracción del callo
Osteogénesis por distracción del callo (Ilizarov)
22 años, hombre, Gustilo Grado III A
- Grandes defectos segmentarios
- Histogénesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operación adicional
en el punto de encuentro distal
35. Retardo de consolidación/No Unión
Injertos óseos libres vascularizados
63 años, hombre - Seudoartrosis infectada
- Gran defecto óseo segmentario
- Peroné o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual
- Largo tiempo hasta la marcha
con carga completa
- No indicado en huesos grandes
tras autoinjerto esponjosoPeroné
36. Retardo de consolidación/No Unión
Tratamientos coadyuvantes
Estimulación electromagnética
Ultrasonidos
(ultrasonido pulsátil de baja intensidad)
ESW (Ondas de Shock Extracorpóreas)
Parecen producir cierto efecto físico
37. Retardo de consolidación/No Unión
Tratamiento
- Desbridamiento
- Estabilización
- Reconstrucción de los tejidos blandos
- Reconstrucción ósea
- Antibióticos
38. Retardo de consolidación/No Unión
- Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remoción de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad
- Estabilización normalmente con un fijador externo
- Reconstrucción tej. blandos injerto cutáneo, colgajo muscular, colgajo
vascularizado
- Reconstrucción ósea decorticación, autoinjerto esponjoso,
distracción del callo, injerto óseo libre
vascularizado
- Antibióticos sistémicos, tópicos (bolas con antibióticos)
Tratamiento
39. Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
Fijación biológica como operación primaria
Preservación de la vascularización ósea y de los tejidos blandos
40. Retardo de consolidación/No Unión
Prevención de la seudoartrosis
- La causa mas común de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y
tratar un retardo de consolidación
-Una cuidadosa evaluación de los signos clínicos y radiológicos
anormales
- Un adecuado tratamiento postoperatorio
41. Retardo de consolidación/No Unión
Resumen
- Definición de retardo de consolidación y no unión, y la evolución natural
de la curación de la fractura.
- Causas de una curación ósea problemática como la vascularidad, la
inestabilidad y la infección.
- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unión:
- estabilización
- mejora de la biología
- erradicación de la infección
- Como prevenir el retardo de consolidación y la no unión:
- realizar una fijación biológica como operación primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidación
