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Dor torácica na emergência

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Dor torácica na emergência

  1. 1. SERVIÇO DE CARDIOLOGIA E CIRURGIA CARDÍACA DO HOSPITAL JOSINA MACHEL DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA Dra Sandra Castelo
  2. 2. DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA <ul><li>Representa uma das causas mais frequentes de procura a bancos de urgência </li></ul><ul><li>Cerca de 15% a 20% das dores torácicas têm diagnóstico de síndrome coronariana aguda - SCA </li></ul><ul><li>2% das SCA recebem alta inadequadamente, mesmo após avaliação criteriosa </li></ul>
  3. 3. DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA <ul><li>Parâmetros fundamentais para o manejo de pacientes sob o risco de SCA: </li></ul><ul><li>Anamnese/exame físico </li></ul><ul><li>Eletrocardiograma </li></ul><ul><li>Marcadores de necrose miocárdica </li></ul>
  4. 4. DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA <ul><li>Objetivos na avaliação : </li></ul><ul><li>Estimar a probabilidade do paciente ter SCA </li></ul><ul><li>Avaliar o seu risco de apresentar complicações (morte e infarto) </li></ul>
  5. 5. DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA <ul><li>Características típicas da dor : opressão, queimação ou sensação de dispnéia </li></ul><ul><li>Localização: precordial ou torácica </li></ul><ul><li>Irradiação: pescoço, ombro e braço esquerdo </li></ul><ul><li>Fatores de piora : esforço físico, estresse emocional, frio, alimentação copiosa </li></ul>
  6. 6. DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA <ul><li>Fatores de melhora: repouso, uso de nitrato </li></ul><ul><li>Sintomas associados: náuseas, vômitos e sudorese </li></ul><ul><li>Intensidade: crescente em poucos minutos </li></ul>
  7. 8. DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA <ul><li>Características que tornam o diagnóstico de SCA pouco provável : </li></ul><ul><li>Dor pleurítica (aguda e reproduzida com movimentos respiratórios), </li></ul><ul><li>Localizada com a ponta do dedo, </li></ul><ul><li>Duração por muitas horas ou poucos segundos; dor em meso ou hipogástrioque piora com a palpação ou movimentos. </li></ul>
  8. 10. FATORES DE RISCO CLÁSSICOS PARA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) <ul><li>Idade > 60 anos </li></ul><ul><li>HAS </li></ul><ul><li>Dislipidemia </li></ul><ul><li>Tabagismo </li></ul><ul><li>Antecedente pessoal de IAM prévio </li></ul><ul><li>Antecedentes familiares de doença arterial coronariana precoce: IAM em parentes de 1º grau; homen < 55 anos e mulheres > 65 anos </li></ul><ul><li>Obesidade abdominal </li></ul><ul><li>IRC </li></ul>
  9. 13. EXAME FÍSICO <ul><li>Hipotensão, terceira bulha, taquiarritmia, bradicardia, edema pulmonar e sopro de regurgitação mitral secundária à isquemia – achados consequentes da SCA </li></ul><ul><li>Quando presentes – conferem pior prognóstico </li></ul>
  10. 14. ELETROCARDIOGRAMA <ul><li>Importante na abordagem diagnóstica, prognóstica e terapêutica </li></ul><ul><li>Deve ser feito brevemente possível - menos de 10 minutos da entrada </li></ul><ul><li>Alterações – são fundamentais para não retardar a terapia nas SCA sem supradesnível, assim como reperfusão em IAM com supradesnível </li></ul>
  11. 15. ELETROCARDIOGRAMA <ul><li>Supra de ST > 1 mm tem VPP de 80%. </li></ul><ul><li>Outras causas: repolarização precoce, hipercalemia, bloqueio de ramo esquerdo, pericardite, hipertrofia ventricular esquerda. </li></ul><ul><li>Infradesnível ou inversão da onda T tem VPP de 20% </li></ul><ul><li>ECG sem sinais de isquemia – 4% de risco de IAM em pacientes com antecedentes e 2% nos que não tem. </li></ul>
  12. 16. ELETROCARDIOGRAMA <ul><li>Baixa acurácia </li></ul><ul><li>Avaliação inicial insuficiente – repete-se ECG de 3/3h ou se houver recorrência dos sintomas </li></ul><ul><li>Dessa forma aumenta-se sua sensibilidade e diferenciam-se alterações agudas e crônicas </li></ul><ul><li>Alteração dinâmica é altamente específica para SCA </li></ul>
  13. 17. MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA <ul><li>Mioglobina – alta sensibilidade e elevação precoce </li></ul><ul><li>CK-MB massa – pode estar aumentado em lesões de outros órgãos (língua, útero, próstata) </li></ul><ul><li>Troponina (T e I) – altamente sensíveis e específicos; meia vida prolongada </li></ul>
  14. 18. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
  15. 19. DECISÃO CLÍNICA
  16. 20. EXAMES COMPLEMENTARES ADICIONAIS <ul><li>Ecocardiograma – avaliação de diagnóstico diferencial (SCA, dissecção de aorta, estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica, Prolapso de valva mitral, pericardite e TEP) </li></ul><ul><li>Cintilografia – avaliar defeitos de perfusão </li></ul><ul><li>Angiotomografia de coronárias – paciente com risco intermediário de SCA e com protocolo de DT negativo </li></ul>
  17. 21. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA <ul><li>Compreende diversas apresentações clínicas: </li></ul><ul><li>Angina Instável </li></ul><ul><li>Infarto agudo do miocárdio sem supradesnível de ST (IAMSSST) </li></ul><ul><li>Infarto agudo do miocárdio com supradesnível (IAMCSST) </li></ul>
  18. 22. ANGINA INSTÁVEL (AI) <ul><li>Apresentação clínica - série de sintomas que precedem um infarto </li></ul>
  19. 23. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>2,5 milhões de admissões hospitalares anuais no mundo </li></ul><ul><li>30% apresentam elevação isolada de troponina com CK-MB normal – podendo ser erroneamente diagnosticados como AI </li></ul><ul><li>Uma das principais causas de morbimortalidade </li></ul>
  20. 25. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>Critérios diagnósticos : </li></ul><ul><li>Curva típica de marcadores de necrose miocárdica (aumento rápido e queda gradual – troponina; aumento e queda rápidos - CKMB) associado a no mínimo um dos seguintes critérios seguintes: </li></ul>
  21. 26. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>Sintomas isquêmicos </li></ul><ul><li>Desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG </li></ul><ul><li>Alterações no ECG indicativos de isquemia (elevação ou depressão do ST) </li></ul>
  22. 27. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>Estratificação de risco – avalia estimativa do risco de eventos (morte, infarto, reinfarto e AVC, re-hospitalização por SCA e revascularização urgente urgente) </li></ul><ul><li>Escore TIMI – melhor visão da extensão da doença arterial coronariana – risco de eventos adversos além de mortalidade </li></ul>
  23. 28. INFARTO SEM SUPRA DE ST
  24. 29. INFARTO SEM SUPRA DE ST Alto risco (pelo menos um presente) Risco intermediário ( pelo menos um presente) Baixo risco Achados clínicos Idade >75 anos Edema pulmonar Sopro mitral novo ou aumentado; B3; hipotensão arterial; bradiarritmia ou taquiarritmia Idade > 70 anos ECG Angina de repouso com alterações transitórias de ST Inversão de T 0,2 mV Ondas Q patológicas Normal ou inalterado durante um episódio de desconforto torácico Marcador Elevado : troponina T ou I> 0,1 Pouco elevado Normal
  25. 30. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>Após diagnóstico, além do tratamento medicamentoso – definir estratégia de estratificação com exames subsidiários para avaliação coronariana funcional com testes de isquemia não invasivos ou anatômica com cineangiocoronáriografia </li></ul>
  26. 31. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>Baixo risco – teste de isquemia não invasivo 12 a 24h livres de sintomas isquêmicos </li></ul><ul><li>Risco intermediário - 48 a 72 horas sob tratamento medicamentoso, se evolução estável, sem indícios de alto risco </li></ul><ul><li>Alto risco – estratégia invasiva precoce (cateterismo) é a melhor escolha </li></ul>
  27. 32. INFARTO SEM SUPRA DE ST <ul><li>Exames disponíveis: </li></ul><ul><li>Teste ergométrico </li></ul><ul><li>Cintilografia de perfusão miocárdica com fármaco ou exercício </li></ul><ul><li>Ecocardiograma com dobutamina </li></ul>
  28. 33. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Medidas iniciais: </li></ul><ul><li>Repouso no leito </li></ul><ul><li>Monitorização eletrocardiográfica </li></ul><ul><li>AAS 200 mg macerados – dose inicial </li></ul>
  29. 34. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Medidas subsequentes: </li></ul><ul><li>O2 nasal 2 a 4l/min por até 3 horas ou maior se a saturação de O2 for < 90% </li></ul><ul><li>Bom acesso periférico </li></ul><ul><li>Analgesia com morfina 2 a 4 mg diluídos a cada 5 minutos até, no máximo 25 mg </li></ul><ul><li>Sedação leve com diazepam 5 a 10 mg 8/8h caso a morfina não seja eficaz </li></ul>
  30. 35. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Pacientes de baixo risco – alta após estabilização clínica e tratamento ambulatorial. </li></ul><ul><li>Pacientes de risco intermediário e alto – internados preferencialmente em unidade coronariana </li></ul>
  31. 36. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Tratamento anti-isquêmico </li></ul><ul><li>Nitrato sublingual – caso não haja alívio rápido da dor, considerar nitrato endovenoso por 24 a 48h na dose de 5 a 10 mcg/min, titulados para 10 mcg/min a cada 5 a 10 minutos. </li></ul><ul><li>Contraindicação: pacientes hipotensos (PAS <90); uso recente de inibidores da fosfodiesterase (sildenafil) e disfunção do ventrículo direito </li></ul>
  32. 37. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Tratamento anti-isquêmico: </li></ul><ul><li>Betabloqueadores – doses baixas VO, manter a FC em torno de 60 bpm. </li></ul><ul><li>Dor isquêmica persistente e/ou taquiarritmias – metropolol 5 mg IV lentamente (até 15 mg) </li></ul>
  33. 40. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Bloqueadores de canais de cálcio - contraindicação aos betabloq, angina vasoespástica ou angina refratária </li></ul><ul><li>Diltiazem 60 mg 8/8h; verapamil 80 a 120 mg 3xd; nifedipina de ação prolongada 10 a 20 mg 3xd; amlodipina 5 a 10 mg/dia </li></ul>
  34. 41. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Antiagregantes plaquetários: </li></ul><ul><li>AAS – todos os pacientes excepto em casos de alergia. Inicia-se 200 mg macerados na chegada, seguido de 200 mg/dia e 100 mg/dia na alta hopitalar </li></ul><ul><li>Ticlopidina – 250 mg 2xd </li></ul><ul><li>Clopidogrel – 300 mg dose de ataque seguida de 75 mg/dia </li></ul>
  35. 42. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Antiagregantes plaquetários: </li></ul><ul><li>Inibidor da gligoproteina IIb/IIIa – pacientes de alto risco (quando se opta por não fazer tienopiridínico), juntamente com heparinização; mantida por 24h após estudo hemodinâmico . </li></ul><ul><li>Dose inicial de 0,4mcg/kg/min seguida de 0,1 mcg/kg/min </li></ul>
  36. 43. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Anticoagulação </li></ul>
  37. 44. INFARTO SEM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Outros agentes: </li></ul><ul><li>Estatinas – se LDL >100, ajustar a dose até um LDL < 70 mg/dl. Avaliação do perfil lipídico na chegada do paciente </li></ul><ul><li>IECA – HAS, disfunção ventricular esquerda e diabetes melitus. </li></ul>
  38. 46. INFARTO COM SUPRA DE ST <ul><li>Elevação do ST a partir do ponto J em maior ou igual 2 derivações contíguas sendo: </li></ul><ul><li>> igual a 2 mm em V1-V6 em homens ou > ou igual 1,5 em mulheres em V2-V3 </li></ul><ul><li>> ou igual a 1 mm nas demais derivações </li></ul>
  39. 47. INFARTO COM SUPRA DE ST <ul><li>Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo </li></ul><ul><li>Devem ser feitas 12 derivações convencionais além de de V3R, V4R, V7, V8 se IAM de parede inferior ou suspeita de acometimento do ventrículo direito. </li></ul>
  40. 48. INFARTO COM SUPRA DE ST
  41. 50. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  42. 51. INFARTO COM SUPRA DE ST – Classificação clínica e hemodinamica <ul><li>Killip I – sem choque,sem congestão </li></ul><ul><li>Killip II – B3, estertores crepitantes </li></ul><ul><li>Killip III – Edema agudo de pulmão </li></ul><ul><li>Killip IV – Choque cardiogênico </li></ul><ul><li>3 a 5% mortalidade </li></ul><ul><li>6 a 10% </li></ul><ul><li>20 a 30% </li></ul><ul><li>> 80% </li></ul>
  43. 52. INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Passo 1 </li></ul><ul><li>Reconhecimento rápido dos sinais e sintomas </li></ul><ul><li>Objetivar terapia de reperfusão precoce seja com trombólise ou intervenção percutânea </li></ul><ul><li>Terapias adjuvantes: antitrombóticos, betabloqueadores, IECAs já mencionados </li></ul>
  44. 53. INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Terapia de reperfusão – Critérios </li></ul><ul><li>Clínicos: dor sugestiva de isquemia aguda com até 12 horas de evolução não responsiva ao uso de nitrato </li></ul><ul><li>Eletrocardiográfico: supra em pelo menos 2 derivações contíguas ou BRE novo ou presumivelmente novo </li></ul>
  45. 54. INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Fibrinolíticos: </li></ul><ul><li>Estreptoquinase – 1,5 milhões ui diluida em 100 ml de SF 0,9% IV em 30 a 60 minutos </li></ul><ul><li>Reteplase - rt-PA (forma acelerada) – 15 mg em bolus seguido de 0,75 mg/kg (máximo 50 mg) em 30 minutos e então 0,50 mg/kg em 60 minutos. Não deve exceder 100 mg </li></ul>
  46. 55. FIBRINÓLISE VERSUS INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA
  47. 57. INFARTO COM SUPRA DE ST - TRATAMENTO <ul><li>Dor recorrente: </li></ul><ul><li>Otimizar betabloqueadores e nitratos. </li></ul><ul><li>Anticoagulação deve ser reiniciada </li></ul><ul><li>Instabilidade hemodinâmica, disfunção do ventrículo esquerdo ou grande área do miocárdio em risco, o balão intra-aórtico deve ser indicado. </li></ul>
  48. 58. INFARTO COM SUPRA DE ST - COMPLICAÇÕES <ul><li>Ruptura do músculo papilar </li></ul><ul><li>Ruptura do septo ventricular </li></ul><ul><li>Ruptura da parede livre do ventrículo </li></ul>
  49. 59. <ul><li>OBRIGADA </li></ul>

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